趙鐵葆，文銀萍，宗靜巖，王旭湞，程紅杰，蒲琳倩，戶玉軒

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院，北京 102400)

胃脘痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病癥?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》最早對胃脘痛的部位進行了準確的描述: “胃病者，腹脹，胃脘當心而痛?！苯陙?，隨著社會發(fā)展，生活節(jié)奏逐漸加快，經(jīng)濟和工作壓力增大，胃脘痛在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，以發(fā)病年輕化、反復(fù)發(fā)作、難以根治為特點，成為嚴重影響人們健康的重要疾病之一。其中脾胃虛寒型是臨床最常見的證型，正確診斷脾胃虛寒型胃脘痛對治療及預(yù)后有重要意義。目前中醫(yī)臨床以四診為主要診法，但易受到醫(yī)師經(jīng)驗、疾病表象誤差等影響，從而影響治療效果。因此開發(fā)客觀、有效、方便的輔助檢查方法成為臨床的迫切要求。

紅外熱成像檢測技術(shù)是一種新興的診斷方法，具有非侵襲、安全、可反復(fù)檢測的優(yōu)點，但是目前關(guān)于胃脘痛紅外熱成像圖的研究少之又少，且尚無胃脘痛脾胃虛寒證的紅外熱成像診斷標準。故本研究擬檢測胃脘痛脾胃虛寒證患者的紅外熱成像特征，以期為此類疾病的辨證論治提供影像學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)中醫(yī)臨床辨證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例胃脘痛脾胃虛寒證及50例胃脘痛脾胃濕熱證入組者均來自我院門診患者,50例正常受試人群為體檢無異常者。符合入組標準者即由科研人員分為虛寒組(男性73例，女性77例)、濕熱組(男性16例，女性34例)、正常組(男性23例，女性27例)。3組人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國慢性胃炎共識意見》[1]，內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性胃炎及萎縮性胃炎兩大基本類型。一是淺表性胃炎，內(nèi)鏡下可見紅斑(點狀、條狀、片狀)，黏膜粗糙不平，出血點或出血斑、黏膜水腫或滲出；二是萎縮性胃炎，內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間且以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失、黏膜血管顯露、黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考2010 年國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[2]中關(guān)于“胃脘痛”的診斷標準判定。辨病標準：主癥：不同程度和性質(zhì)的胃脘部疼痛。次癥：可兼有胃脘部脹滿、脹悶、噯氣、吐酸、納呆、脅脹腹脹等。辨證標準：脾胃虛寒證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。脾胃濕熱證：脘腹痞滿，食少納呆，口干口苦，身重困倦，小便短黃，惡心欲嘔，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或數(shù)。

1.3 納入標準

符合2010 年國家中醫(yī)藥管理局《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[2]中關(guān)于“胃脘痛”的診斷標準，且1年內(nèi)曾經(jīng)胃鏡診斷為非萎縮性(淺表性)胃炎及萎縮性胃炎；年齡在18～80歲之間；能夠配合項目相關(guān)調(diào)查、檢查；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

不符合中醫(yī)診斷標準，或?qū)傥鸽渫吹粚儆谄⑽柑摵C、脾胃濕熱證者；合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、皮膚病者；未簽署知情同意書者。

1.5 觀察指標

除患者一般情況(年齡、民族、身高、體質(zhì)量、腰臀比、職業(yè)、工作環(huán)境等)、主訴及病史(主訴、現(xiàn)病史及病程、既往史、家族史、過敏史、生活習(xí)慣、發(fā)病季節(jié)等)，還需要觀察3組受試者不同區(qū)域T、ΔT，所有研究對象的體質(zhì)，虛寒組及濕熱組受試者需填寫《胃腸疾病中醫(yī)證候評分表》(2010)[3]，具體檢測方法如下。

1.5.1 紅外熱成像檢測及溫度測量方法 3組受試者均進行紅外熱成像檢測，室溫控制在22～26 ℃，濕度控制在60﹪，拍攝距離3 m。被檢測人裸露身體5～10 min后，在安靜狀態(tài)下采集軀干正、反面熱成像圖片。采圖后分別提取人體紅外熱圖上受試者胃脘區(qū)域、中脘穴、大腹區(qū)域、左右足三里穴的相對溫度與絕對溫度。

結(jié)合《難經(jīng)》[4]《針灸學(xué)》[5]《紅外成像檢測與中醫(yī)》[6]對于胃脘區(qū)域、大腹區(qū)域、中脘穴的定位劃定本次觀察定位如下。胃脘區(qū)域：劍突下緣為上端，平劍突下緣的胸部橫徑1/3長度為邊，在中間畫正方形區(qū)域測量溫度。大腹區(qū)域的定位：以臍為中心，臍平面的腹部橫徑1/2長度為邊畫正方形區(qū)域(老年、腹胖等肚臍靠下者，正方形區(qū)域可適當上移)并測量溫度。軀干區(qū)域的定位：上側(cè)以雙鎖骨中點連線為界，下側(cè)以雙腹股溝中點連線為界，左右側(cè)以雙腰部最狹窄處為界畫一長方形區(qū)域并測量溫度。足三里的定位：雙足尖正對前方站立時，取髕骨外側(cè)緣下3寸(約4指)的位置為中心，畫直徑1寸的圓形區(qū)域并測量溫度。

由于人體皮膚表面溫度容易受外界環(huán)境等各方面影響，故本研究采用絕對溫度和相對溫度同時進行比較。相對溫度計算方法：某區(qū)域/穴位平均溫度與軀干平均溫度之間的差別，單位為℃，正數(shù)表示高于軀干平均溫度(熱偏離)，負數(shù)表示低于軀干平均溫度(涼偏離)，即胃脘ΔT1為胃脘區(qū)域與軀干區(qū)域溫度差值，中脘穴ΔT2為中脘穴位與軀干區(qū)域溫度差值，大腹ΔT3為大腹區(qū)域與軀干區(qū)域溫度差值，足三里穴ΔT左、右為左右足三里區(qū)域溫度差值。

1.5.2 體質(zhì)檢測方法 采用道生舌面脈四診儀，嚴格根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會正式發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標準對患者進行自我測試，自動出具體質(zhì)得分。

1.5.3 量表評分及方法 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系疾病專業(yè)委員會2010制定的“胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表”[8]，對32個臨床最常見的中醫(yī)癥狀按照無、輕、中、重4個等級分別賦予積分0分、3分、5分、7分，并對32個癥狀計算總分。

1.5.4 腰臀比檢測方法 腰臀比=腰圍/臀圍。腰圍：經(jīng)臍部中心的水平圍長，或肋最低點與髂嵴上緣兩水平線間中點線的圍長，用軟尺測量，在呼氣之末、吸氣未開始時測量。臀圍：臀部向后最突出部位的水平圍長，用軟尺測量[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究最終納入符合胃脘痛脾胃虛寒證診斷標準患者150例，胃脘痛脾胃濕熱證患者50例，正常體檢者50例，分為虛寒組、濕熱組、正常組。

2.1 3組受試者T1、T2、T3、T左、T右結(jié)果比較

對3組受試者T進行正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，虛寒組T2基本符合正態(tài)分布，T1、T3、T左、T右偏離正態(tài)分布；濕熱組T1、T2、T3、T左、T右基本符合正態(tài)分布；正常組T1、T2、T左、T右偏離正態(tài)分布，T3基本符合正態(tài)分布。

表1示，3組受試者絕對溫度比較，即虛寒組T1、T2與濕熱組、正常組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T3僅與濕熱組差異明顯(P<0.05)，T左、T右與濕熱組、正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組受試者T1、T2、T3、T左、T右結(jié)果比較

2.2 3組受試者ΔT1、ΔT2、ΔT3、ΔT4結(jié)果比較

對3組受試者ΔT進行正態(tài)性檢驗發(fā)現(xiàn)，虛寒組及正常組ΔT1、ΔT2、ΔT3、ΔT4基本符合正態(tài)分布，濕熱組ΔT1基本符合正態(tài)分布，濕熱組ΔT2、ΔT3、ΔT4偏離正態(tài)分布。

表2示，3組受試者相對溫度比較，即虛寒組在ΔT1、ΔT2與濕熱組、正常組均有顯著差異(P<0.05)，但ΔT3、ΔT4僅與濕熱組有明顯差異(P<0.05)。

表2 3組受試者ΔT1、ΔT2、ΔT3、ΔT4結(jié)果比較

結(jié)合表1、2，虛寒組在T1、T2、ΔT1、ΔT2與濕熱組和正常組均有明顯差異(P<0.05)，且顯著低于濕熱組、正常組(P<0.05)，可認為胃脘區(qū)域、中脘穴的絕對溫度及相對溫度都能夠反映胃脘痛脾胃虛寒證的疾病及證型特征，從而能夠在進行胃脘痛疾病診斷及虛寒/濕熱證的判斷時發(fā)揮重要作用。虛寒組T3、ΔT與濕熱組比較差異明顯(P<0.05)，可在臨床輔助辨證。

2.3 3組受試者9種體質(zhì)分布及差異性

表3、4示，3組受試者體質(zhì)分布情況。分析虛寒組和濕熱組、虛寒組和正常組的中醫(yī)體質(zhì)是否存在顯著差異，虛寒組和濕熱組在中醫(yī)體質(zhì)上不存在顯著差異(P>0.05)；虛寒組和正常組在中醫(yī)體質(zhì)上存在顯著差異(P<0.05)，提示體質(zhì)的偏頗能夠?qū)е录膊〉陌l(fā)生，但疾病的證型與體質(zhì)偏頗的關(guān)系仍需進一步研究。

表3 3組受試者9種體質(zhì)分布比較

表4 虛寒組和濕熱組、正常組中醫(yī)體質(zhì)卡方比較

2.4 3組受試者T1、T2、T3、T4與9種體質(zhì)相關(guān)性分析

表5示，通過構(gòu)建多分類logistics回歸，分析目標區(qū)域值差異值與9種體質(zhì)不同類別之間的相關(guān)性及變量顯著性。以P<0.1判斷相關(guān)性為顯著，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分體質(zhì)與區(qū)域溫度間相關(guān)性不顯著，僅將有顯著相關(guān)性者列表如下。

表5 3組受試者T1、T2、T3、T左、T右與9種體質(zhì)相關(guān)性分析

2.5 3組受試者ΔT1、ΔT2、ΔT3、ΔT4與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性分析

表6示，通過構(gòu)建多分類logistics回歸分析3組受試者ΔT1、ΔT2、ΔT3、ΔT4與中醫(yī)體質(zhì)不同類別之間的相關(guān)性，以P<0.1判斷相關(guān)性為顯著，結(jié)果3組受試者ΔT2、ΔT3、ΔT4與體質(zhì)均無相關(guān)性。

表6 3組受試者ΔT1與體質(zhì)相關(guān)性分析

結(jié)合表5、6分析，3組受試者體質(zhì)與T、ΔT間相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)正常組平和質(zhì)、血瘀質(zhì)與T1、ΔT1均呈顯著正相關(guān)，可能提示胃脘部對于正常人保持平和體質(zhì)及血瘀質(zhì)的形成具有重要作用。其他體質(zhì)與T、ΔT未能總結(jié)出特殊規(guī)律，分析可能由于每組不同體質(zhì)者均較少所導(dǎo)致，有待進一步研究分析。

2.6 BMI、腰臀比差異

表7示，3組受試者的BMI數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布；濕熱組、正常組的腰臀比數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，虛寒組的腰臀比數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布。對比3組受試者的BMI與腰臀比，虛寒組與濕熱組BMI、腰臀比不存在顯著差異(P>0.05)，但虛寒組與正常組BMI、腰臀比數(shù)據(jù)存在顯著差異(P<0.05)。且虛寒組、濕熱組BMI、腰臀比顯著大于正常組，提示胃脘痛患者與正常人比較，存在超重、腰臀比過高等問題，這也可能是他們出現(xiàn)疾病的原因之一。

表7 3組受試者BMI與腰臀比差異分析

2.7 量表評分差異

表8示，脾胃虛寒組和脾胃濕熱組的量表評分數(shù)據(jù)均不服從正態(tài)分布。經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)(P=0.082<0.1)，2組量表評分存在顯著差異，虛寒組量表評分高于濕熱組，提示虛寒組癥狀較濕熱組更為顯著，給患者造成的不適感更為突出。

表8 虛寒組、濕熱組量表評分差異分析

3 討論

中醫(yī)認為，經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表及全身各個部位的重要通道，“內(nèi)藏于臟腑，外絡(luò)于支節(jié)”。腧穴是氣血在經(jīng)脈運行過程中發(fā)生深入、淺出、別出、合入等生理現(xiàn)象的特殊部位，與五臟六腑密切相關(guān)，是體內(nèi)病情的體外反應(yīng)點[10]。當相關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血運行功能狀態(tài)發(fā)生異常改變時，必然會在這些部位顯現(xiàn)出病理變化[11-12]。

紅外熱成像技術(shù)是近年來得到迅速發(fā)展的功能影像技術(shù), 可通過計算機自動識別和圖像處理實現(xiàn)對全身臟腑、經(jīng)絡(luò)的快速定位和定量測量, 具有快速、準確、可重復(fù)的特點[13]。此技術(shù)不同于CT或者MRI等影像學(xué)裝備，檢查的原理并不是人體接受機器放射出的射線，而是由機器接收人體自然放出的波長8～12 μm的紅外線然后形成圖像，其安全無侵襲性，主要應(yīng)用于人體溫度檢測、疾病診斷、疾病治療與保健等領(lǐng)域，并在無創(chuàng)檢測、健康評估、中醫(yī)現(xiàn)代化等許多重大前沿領(lǐng)域得到越來越廣泛的應(yīng)用。

中醫(yī)認為，“有諸內(nèi)必形于外”。紅外熱成像圖顯示的臟腑熱能量高低，能夠直接反映相應(yīng)臟腑功能狀態(tài)[10]，即臟腑病變能反映體表溫度的變化，而體表溫度的變化也能表明臟腑機能的異常，二者具有一致性。王帥等[14]通過對86例腦卒中后伴肩痛患者紅外熱成像圖的研究發(fā)現(xiàn)，84.9%的患者存在異常不對稱的熱像圖，其中81.4%的患者患側(cè)肩部皮膚溫度較健側(cè)相應(yīng)部位溫度低，3.5%的患者患側(cè)肩部皮溫較健側(cè)相應(yīng)部位溫度高。李洪娟[15]、周鳳梅[16]、段麗娜[17]等均對紅外熱成像中醫(yī)診斷學(xué)技術(shù)進行了一定研究，且從不同角度論述紅外熱成像檢測技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用價值。眾多研究表明，紅外熱成像檢測技術(shù)在協(xié)助中醫(yī)辨證施治理論研究和提高療效、縮短療程方面具有重要意義[18]。

胃脘痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病癥，病變臟腑為胃。《靈樞·五味》有云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃?！逼⑴c胃通過經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，相互為用。胃主受納，脾主運化；胃氣主降，脾氣主升；胃喜濕惡燥，脾喜燥惡濕，兩者一陰一陽、一臟一腑、一升一降，相輔相成，互相配合，完成消化、吸收、運輸精微等任務(wù)。

本次研究的對象是胃脘痛脾胃虛寒證患者，胃脘部是發(fā)病時疼痛的主要部位，其溫度最能反映脾胃的功能情況。大腹部位于腹之中部，是以臍為中心、以臍平面的腹部橫徑1/2長度為邊畫出的正方形區(qū)域。該區(qū)域是下焦之樞紐，且鄰近胃與大小腸。中脘穴位于上腹部，是胃之募穴，八會穴之腑會，任脈與手太陽、少陽、足陽明經(jīng)之交會穴。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)穴，是足陽明胃經(jīng)的合穴和胃的下合穴。胃脘部、大腹部、中脘穴和足三里穴均與胃脘痛治療密切相關(guān)，因此作為本次研究的紅外熱圖溫度采集點。

本研究通過對比分析胃脘痛脾胃虛寒證患者、胃脘痛脾胃濕熱證患者及正常者的熱成像圖不同部位T、ΔT，總結(jié)胃脘痛脾胃虛寒證的基本成像特點，發(fā)現(xiàn)虛寒組在T1、T2、ΔT1、ΔT2顯著低于濕熱組和正常組，即胃脘痛脾胃虛寒證患者具有胃脘部、中脘穴區(qū)位相對溫度及絕對溫度都低下的特點，呈涼偏離，可認為胃脘部、中脘穴的絕對溫度及相對溫度都能夠反映胃脘痛脾胃虛寒證的疾病及證型特征，從而在進行胃脘痛疾病診斷及虛寒/濕熱證的判斷時發(fā)揮作用。虛寒組與濕熱組T3、ΔT3差異明顯，虛寒組溫度顯著低于濕熱組，與中醫(yī)四診診斷一致，對于脾胃虛寒證與脾胃濕熱證的鑒別診斷也具有一定意義。

綜上所述，胃脘痛患者胃脘部、中脘穴的紅外熱成像檢測相對溫度及絕對溫度可反映本病的特異性及協(xié)助進行辨證。紅外熱成像技術(shù)作為一種輔助檢查手段，可以為胃脘痛脾胃虛寒證臨床診斷提供客觀化的依據(jù)，為疾病的辨證論治提供可視化的影像學(xué)參考，指導(dǎo)臨床辨證思維。