盧亞男，李 偉

1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德067000

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730

隨著老齡化進(jìn)程加快，糖尿病的發(fā)病率一直在穩(wěn)步上升。最新中國2型糖尿病流行病學(xué)顯示在中國成年人中，糖尿病的總體患病率估計(jì)為10.9%，糖尿病前期患病率為35.7%，新增的糖尿病患者中，約95%為2型糖尿病患者[1]。研究報(bào)道，胱抑素C（cystatin C，CysC）與糖尿病視網(wǎng)膜病變 （diabetic retinopathy，DR）獨(dú)立相關(guān)[2]。CysC是一種有效的溶酶體和細(xì)胞外半胱氨酸蛋白酶抑制劑，幾乎全部由腎小球?yàn)V過，可被腎小管重吸收和降解，但不反流入血，在人體內(nèi)穩(wěn)定表達(dá)，不受年齡、性別和腫瘤病變等因素影響，在糖尿病患者腎功能早期下降時(shí)被認(rèn)為比血清肌酐檢測更可靠的替代標(biāo)志物[3]。CysC濃度增加可能加重半胱氨酸蛋白酶的抑制，從而加速糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)展[4]。因此，CysC與血管并發(fā)癥之間聯(lián)系可能不除外與存在腎病的混雜因素影響。因此，本研究旨在評估不同血清CysC水平是否會(huì)增加腎功能正常或輕度腎功能不全2型糖尿病患者血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而為2型糖尿病血管并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)提供證據(jù)，提高患者的生活質(zhì)量。

對象和方法

對象選取2017年1月至2018年5月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院2型糖尿病患者218例，男100例、女118例，年齡28～78歲，平均年齡 （57.08±10.50）歲；病程1～30年，平均病程 （10.62±3.42）年。所有受試者依據(jù)血清CysC水平的四分位數(shù)分為4組，分別為G1：≤0.56 mg/L，共58例；G2：0.57～0.73 mg/L，共52例；G3：0.74～1.11 mg/L，共56例；G4：≥1.12 mg/L，共52例。

入選及排除標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病入選者均符合世界衛(wèi)生組織1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)預(yù)估腎小球?yàn)V過率 （estimated glomerular filtration rate，eGFR） 判斷嚴(yán)重程度， 選取eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2） 患者[5]；排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、合并糖尿病酮癥酸中毒者、患者eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）、24 h尿白蛋白排泄≥30 mg/d。同時(shí)，其他因素引起尿蛋白應(yīng)用除外：包括自身免疫性疾病、腎病綜合征、泌尿系統(tǒng)占位、畸形、感染、急性腎衰竭、急性腎小球腎炎、惡性高血壓、嚴(yán)重肝臟疾病、甲狀腺疾病、嚴(yán)重血液病、腫瘤性疾病或懷孕等引起尿蛋白。本研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

方法記錄每例患者的性別、年齡，受試者穿著輕便衣服、脫鞋測量身高和體質(zhì)量。體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算為體質(zhì)量 （kg） 與身高的平方米比值 （kg/m2）。血壓測量使用自動(dòng)血壓計(jì)，取坐位，安靜休息5 min?？崭钩檠? ml，CysC水平采用日立全自動(dòng)生化儀酶法檢測，糖化白蛋白 （glycated albumin，GA）、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、 糖化血紅蛋白 （hemoglobin A1c，HbA1c）測定采用離子交換高能液體色譜法 （日立TOSOH公司的HLC-723G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白儀）。DR檢測方法：所有受試者均由承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院專業(yè)眼科醫(yī)生散瞳后行熒光素鈉眼底血管造影，根據(jù)2001年美國眼科協(xié)會(huì)年會(huì)、2002年悉尼召開的國際眼科學(xué)會(huì)議關(guān)于臨床DR程度分級指南規(guī)定[6]，如果檢測到以下任何特征性病變定義為糖尿病視網(wǎng)膜病變，即：微動(dòng)脈瘤、棉花毛斑、血管內(nèi)微血管異常、出血、硬滲出物或新視網(wǎng)膜血管。頸動(dòng)脈彩超由承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院專業(yè)超聲科醫(yī)師檢查，根據(jù)2007年歐洲高血壓治療指南[7]，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜厚度＞0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚，動(dòng)脈斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)：血管縱行掃描及橫斷面掃描時(shí)，均可見突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)或突入管腔的血流異常缺損，或局部頸總動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥1.3 mm。頸動(dòng)脈粥樣硬化包括：頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和/或斑塊形成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距[M（P25，P75）] 表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素回歸分析采用非條件Logistic回歸分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料4組eGFR比較顯示：G3組和G4組與G1組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=-26.027，P=0.001； χ2=-36.568， P=0.000）， G4 組與 G2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=-26.788，P=0.000），其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組頸動(dòng)脈粥樣硬化比較顯示：G4組與G1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=-20.022，P=0.001），其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組DR比較顯示：G3組和G4組與G1組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=-23.827，P=0.000；χ2=-24.576，P=0.000），其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組年齡、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＞0.05）（表1）。

表1 4組不同血清CysC水平的2型糖尿病患者的一般資料比較Table1 Comparisons of general data among four type 2 diabetes mellitus groups with different serum CysClevels

2型糖尿病患者血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)DR Logistic回歸分析顯示，以2型糖尿病患者有無DR為應(yīng)變量，將性別、病程、腎小球?yàn)V過率、GA、HbA1c、FPG、CysC作為自變量，并將CysC按四分位數(shù)亞變量分組。經(jīng)過分析，以G1組作參照組，與G1組相比，隨著CysC四分位數(shù)的增加，DR風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 （G2：OR=3.619，95%CI=1.539 ～8.510， P=0.003； G3： OR=5.524，95%CI=2.214 ～13.718， P=0.000； G4： OR=5.661，95%CI=2.321～13.806， P=0.000） （表2）。 頸動(dòng)脈粥樣硬化Logistic回歸分析顯示，以2型糖尿病患者有無頸動(dòng)脈粥樣硬化為應(yīng)變量，將性別、病程、腎小球?yàn)V過率、GA、HbA1c、FPG、CysC作為自變量，并將CysC按四分位數(shù)亞變量分組。以G1組作參照組，顯示血清最高CysC水平G4組是頸動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（OR=9.842， 95%CI=3.324 ～29.145， P=0.000）（表3）。

討 論

糖尿病大小血管并發(fā)癥共同發(fā)病機(jī)制包括遺傳、高血糖、細(xì)胞生長因子、趨炎性因子產(chǎn)生等，嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量。有研究報(bào)道高血清CysC水平與2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥相關(guān)[8]。本研究納入腎功能正?；蜉p度腎功能不全的2型糖尿病患者，研究血清CysC水平與糖尿病血管并發(fā)癥之間的關(guān)系，結(jié)果顯示4組頸動(dòng)脈粥樣硬化比較：G4組與G1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組DR比較顯示，G3組和G4組與G1組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示：以2型糖尿病患者有無DR及頸動(dòng)脈粥樣硬化為應(yīng)變量，把組間有意義的性別、病程、eGFR、GA、HbA1c、FPG、CysC作為自變量，并將CysC按四分位數(shù)亞變量分組。經(jīng)過分析，以G1組作參照組，隨著CysC水平升高，DR風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血清最高CysC水平是頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

Qian等[9]探討CysC與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，納入180例2型糖尿病患者和100名健康人，結(jié)果顯示CysC水平與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變之間存在正相關(guān)，患者CysC水平越高、病程越長、年齡越大越容易發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變，CysC水平檢測在一定程度上有助于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期診斷和治療。Wong等[10]研究顯示2型糖尿病患者的血清CysC與DR有顯著的相關(guān)性，獨(dú)立于腎功能。本研究顯示當(dāng)血清CysC水平≥0.74 mg/L時(shí)，DR發(fā)生率逐漸增加。雖然CysC和DR之間關(guān)聯(lián)的確切機(jī)制尚不清楚，但推斷可能有幾種機(jī)制：視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞被認(rèn)為是CysC的主要分泌部位，CysC含量的增加會(huì)在玻璃體及各層均有CysC的存在，引起并加速黃斑變性的發(fā)展；CysC也可能通過促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子驅(qū)動(dòng)血管生成[11]。血清CysC和DR密切相關(guān)[12]。

表2 2型糖尿病視網(wǎng)膜病變影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients

表3 2型糖尿病頸動(dòng)脈粥樣硬化影響因素的Logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of influencing factors of carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients

大血管病變是2型糖尿病患者的主要死因。臨床研究證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度是動(dòng)脈粥樣硬化的早期形態(tài)學(xué)改變，是全身動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，間接反應(yīng)了全身大血管情況。Huh等[13]研究顯示CysC與下肢動(dòng)脈硬化疾病獨(dú)立相關(guān)。Kaneko等[14]一項(xiàng)橫斷面研究納入180例2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)CysC與動(dòng)脈壁彈性具有很強(qiáng)的獨(dú)立相關(guān)性，能反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度，CysC是一個(gè)潛在的有用的早期動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志物。Chung等[15]一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病患者血清CysC水平與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究，納入523例患者，研究顯示CysC水平的增加與動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，同時(shí)調(diào)整年齡、性別、糖尿病病程、高血壓等風(fēng)險(xiǎn)后，血清CysC水平與動(dòng)脈粥樣硬化仍顯著相關(guān)，CysC水平的升高可能是2型糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有價(jià)值的指標(biāo)。另外一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病合并冠心病與CysC的研究，結(jié)果顯示CysC被認(rèn)為是心血管事件全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，當(dāng)血清CysC水平高于1.10 mg/L時(shí)，糖尿病患者冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。關(guān)于腦血管并發(fā)癥方面，最近的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示CysC水平升高與缺血性卒中患者的腦動(dòng)脈狹窄有關(guān)[17]。潛在的機(jī)制可能因?yàn)樵趧?dòng)脈粥樣硬化形成過程中半胱氨酸蛋白酶和CysC之間的不平衡，使CysC濃度增加，參與動(dòng)脈壁重塑、血管完整性、新血管形成，通過調(diào)節(jié)炎癥促進(jìn)斑塊形成和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[18]。本研究顯示G4組與G1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即當(dāng)CysC≥1.12 mg/L時(shí)，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增加。

由于臨床上大部分關(guān)于CysC與糖尿病血管并發(fā)癥的研究對納入研究對象無腎功能水平要求，因此，CysC和2型糖尿病大血管及微血管病變之間的關(guān)聯(lián)可能受到腎功能損害混淆因素影響。Kim等[19]回顧性分析806例腎功能正?；蜉p度腎功能損害的2型糖尿病合并冠心病、腦梗死以及DR患者與血清CysC水平，研究顯示血清CysC水平與DR和冠心病獨(dú)立相關(guān)，提示CysC可用于預(yù)測無腎病的2型糖尿病患者血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究選取2型糖尿病腎功能正?；蛘咻p度損害的患者，Logistic回歸分析顯示血清CysC是2型糖尿病正常腎功能或者輕度腎功能損害患者DR、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上，本研究提示在2型糖尿病腎功能正?；蛘咻p度腎功能不全患者中檢測血清CysC可能早期預(yù)測糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生。CysC檢測更經(jīng)濟(jì)、更有效、更穩(wěn)定。然而這項(xiàng)研究有一定的局限性，首先，本研究使用橫斷面設(shè)計(jì)，因此不能確定CysC與糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系；第二，研究的樣本量較小，未能就相關(guān)并發(fā)癥不同病變程度進(jìn)行分層分析。因此，進(jìn)一步研究關(guān)于CysC和2型糖尿病血管并發(fā)癥之間關(guān)系的潛在機(jī)制可能有助于早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，為預(yù)防或減緩糖尿病并發(fā)癥探索新的治療策略。