陳中美

江西省上饒市第五人民醫(yī)院血透室，江西上饒 334000

維持性血液透析是通過不同透析方式挽救尿毒癥或腎病晚期患者的重要途徑[1]。血液透析技術(shù)專業(yè)性強、要求高，血透設(shè)備操作過程復(fù)雜，如使用中出現(xiàn)操作不規(guī)范情況極易引發(fā)突發(fā)事件，不僅影響治療效果，還存在較高的風(fēng)險[2-3]。血液透析操作基本上由護士完成，由于面對的患者數(shù)量多、工作量大，如不加強管理很容易出現(xiàn)護理缺陷，增加透析風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和人們健康意識的提升，對維持性血液透析的效果和安全性均提出了更高的要求[4]。風(fēng)險管理是醫(yī)院控制風(fēng)險事件發(fā)生率的常用措施，通過有組織地系統(tǒng)性減少治療和護理過程中可能發(fā)生的不安全事件，提升患者的風(fēng)險預(yù)防意識，提高預(yù)后效果[5]。本研究選取在我院進行維持性血液透析的60例患者作為研究對象，探討風(fēng)險管理對維持性血液透析患者自我管理行為及不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月~2019年12月在我院進行維持性血液透析的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組中，男21例，女9例；年齡26~46歲，平均（35.01±3.42）歲；高血壓腎病6例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎11例，慢性腎盂性腎炎5例；透析時間2~6年，平均（4.16±0.88）年。觀察組中，男23例，女7例；年齡24~47歲，平均（35.67±4.11）歲；高血壓腎病5例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎12例，慢性腎盂性腎炎4例；透析時間2~7年，平均（4.28±1.04）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)腎功能檢查和CT 檢查確診為腎衰竭，于我院行維持性血液透析；②患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)出現(xiàn)過急性心力衰竭或呼吸衰竭者；②伴有急（慢）性感染者；③肝功能嚴重損傷者；④精神障礙或無法正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用血液透析常規(guī)護理，包括24 h 監(jiān)測患者生命體征及液體出入量，營造舒適的病房環(huán)境，指導(dǎo)家屬進行心理及營養(yǎng)支持，常規(guī)的巡視及臨床護理。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上加強護理風(fēng)險管理，方式如下：（1）風(fēng)險評估及分組：①選擇4名資深的護理人員組成風(fēng)險管理小組，由護士長帶隊管理，根據(jù)患者的相關(guān)資料及臨床癥狀表現(xiàn)進行風(fēng)險評估預(yù)案，并作出相應(yīng)應(yīng)對措施；②風(fēng)險控制培訓(xùn)。由1名資深護理人員與1名泌尿外科主治醫(yī)生對資歷不足的護士進行護理安全以及風(fēng)險管理知識培訓(xùn)，通過臨床案例的分析加強護理人員在血液透析過程中的風(fēng)險管理意識，提升安全事故應(yīng)對能力；③人員配置。風(fēng)險管理小組成員要合理配置護理人員，對于難度較大的護理任務(wù)選擇資深護士完成，避免新進護士由于能力不足造成安全事故，保證護理人員的工作積極性。（2）健康知識宣教：由1名資深護師每周集中對患者進行健康知識講座，以授課形式講解維持性血液透析的目的和重要性，重點介紹維持性血液透析日常護理方式及透析過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險事件，增強患者的風(fēng)險防控意識，提升護理依從性和自我管理意識。（3）自我管理教育：①飲食干預(yù)。根據(jù)患者病情制定針對性飲食計劃，控制鈉和水分攝入量，根據(jù)患者每日尿量、血壓、水腫情況確定進水量，保證患者透析期間體重增加≤干體重的5%；鼓勵患者多攝入富含氨基酸的優(yōu)質(zhì)高蛋白食物，每周透析2次者蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白質(zhì)攝入量為1.3~1.5 g/（kg·d）；控制磷、鉀攝入，減少動物內(nèi)臟、牛奶、雞蛋等高磷食物攝入。透析期間增加維生素B、葉酸攝入量；②運動干預(yù)。維持性血液透析患者不宜劇烈運動，可根據(jù)自身條件進行簡單的熱身運動，如原地踏步、左右轉(zhuǎn)身等，1 周后可適當(dāng)增加運動量，進行慢跑、健走、騎腳踏車等有氧運動，以患者微出汗、心情愉悅為宜。（4）心理干預(yù)：護理人員通過交流的方式評估患者心理狀態(tài)，對存在排斥、焦慮等負性情緒的患者進行心理干預(yù)，消除其不良情緒，通過正面案例鼓勵患者樹立康復(fù)信心，提高血透依從性。（5）考核制度：對所有護理人員施行考核獎懲制度，考核內(nèi)容包括護理文書的書寫、患者并發(fā)癥發(fā)生率、患者投訴、風(fēng)險事故應(yīng)對方式是否合格等，由一名責(zé)任護士協(xié)助護士長監(jiān)督考核內(nèi)容的完成情況。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較護理1個月后兩組患者的自我管理行為評分、不良事件總發(fā)生率及護理總滿意度。

①自我管理行為評分：采用調(diào)查問卷的方式從心理行為、飲食行為、運動行為、治療行為4個方面評價兩組患者的自我管理行為，共20個條目，每條5分，總分100分，分數(shù)越高表示患者的自我管理行為越好，該問卷的克朗巴哈系數(shù)為0.828，重測效度為0.864。②不良事件：包括磷代謝異常、營養(yǎng)不良、腫脹手、血栓生成。③護理總滿意度：采用調(diào)查問卷的方式評價護理滿意度，滿分10分，8~10分為滿意，6~7分為基本滿意，0~5分為不滿意，總滿意度（%）=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；該問卷的克朗巴哈系數(shù)為0.828，重測效度為0.864。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后自我管理行為評分的比較

護理前，兩組患者的自我管理行為評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護理1個月后，兩組患者的自我管理行為評分高于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護理1個月后，觀察組患者的自我管理行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后自我管理行為評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者護理前后自我管理行為評分的比較（分，±s）

組別 護理前 護理1個月后 t 值 P 值對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值65.26±6.35 65.53±7.06 0.156 0.877 74.22±8.32 86.13±7.69 5.758 0.000 4.689 10.808 0.000 0.000

2.2 兩組患者不良事件總發(fā)生率的比較

護理1個月后，觀察組患者的不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良事件總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理總滿意度的比較

護理1個月后，觀察組患者的護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

腎衰竭患者體內(nèi)毒素及大量代謝廢物無法正常排出而潴留體內(nèi)，對腎臟及其他器官造成嚴重損傷，并出現(xiàn)全身酸痛、水腫以及高血壓等一系列并發(fā)癥，給患者造成極大痛苦[6-7]。維持性血液透析是通過不同透析方式挽救尿毒癥或腎病晚期患者的重要途徑，為提升血液透析患者的臨床護理質(zhì)量，降低突發(fā)事件的發(fā)生率，通過改善患者自我管理行為能降低風(fēng)險事件的發(fā)生率，需要對可能出現(xiàn)的風(fēng)險提前做好防范，并制定相關(guān)應(yīng)急預(yù)案[8]。為降低院內(nèi)不良事件發(fā)生率，本研究將風(fēng)險管理應(yīng)用于維持性血液透析患者中，取得了較好效果。

本研究結(jié)果顯示，護理1個月后，觀察組患者的自我管理行為評分高于對照組，不良事件總發(fā)生率低于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示風(fēng)險管理能改善維持性血液透析患者的自我管理行為，減少不良事件的發(fā)生。大部分血液透析患者病情較重且病情變化快，易發(fā)生意外風(fēng)險[9]?；颊咦晕夜芾硇袨椴涣?、護士操作不規(guī)范、透析濾過作用等因素均會增加透析風(fēng)險事件的發(fā)生[10-11]，加上透析設(shè)備和護士操作技能等因素影響，臨床血透意外事件時有發(fā)生，不僅影響患者的治療效果，還易導(dǎo)致護患關(guān)系緊張。風(fēng)險管理能夠針對透析過程中可能發(fā)生的風(fēng)險因素制定相應(yīng)控制措施，從而有效規(guī)避可能引發(fā)風(fēng)險事件的外在誘因，減少安全事故的發(fā)生[12-13]。腎衰竭患者由于體內(nèi)蓄積大量毒素，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲缺乏等胃腸道反應(yīng)，部分患者在透析前已存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象，而腎臟病變患者需要氨基酸、蛋白質(zhì)延緩腎臟疾病進展，長期蛋白質(zhì)攝入不足將導(dǎo)致患者病情惡化和營養(yǎng)不良，不利于疾病康復(fù)[14]。通過飲食干預(yù)增加患者氨基酸和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入能避免上述不良事件的發(fā)生。維持性血液透析患者代謝能力減弱，而高磷食物會增加高磷血癥的發(fā)生風(fēng)險，飲食中減少牛奶、雞蛋等富磷食物的攝入能維持患者血磷濃度在正常范圍內(nèi)。腎衰竭患者通常伴有水代謝異常，出現(xiàn)失水或水過多等現(xiàn)象，水代謝異?；颊呷绮荒車栏窨刂扑胶?，將危及生命。通過控制鈉和水分攝入量，能控制每日水出入量，維持水平衡。維持性血液透析患者動靜脈造瘺術(shù)后上肢血流量將迅速升高，導(dǎo)致上肢遠端靜脈壓力增高，發(fā)生腫脹手綜合征，嚴重影響透析質(zhì)量。指導(dǎo)患者根據(jù)身體情況進行適量運動能促進血液循環(huán)，降低血栓的生成率，預(yù)防或緩解腫脹手癥狀[15]。在護理干預(yù)前通過健康知識宣傳使患者了解到不良行為對透析效果的影響，增強風(fēng)險防控意識，通過心理干預(yù)幫助其樹立治療信心，使其主動加強自身行為管理，降低風(fēng)險事件發(fā)生率。風(fēng)險管理在整個護理過程中還起到組織調(diào)節(jié)的作用，外科護理工作內(nèi)容復(fù)雜，對于一些難度較大的護理任務(wù)如果交給資歷不足的護理人員勢必增加風(fēng)險事件的發(fā)生率，不僅影響護患關(guān)系，還會對護理人員的工作熱情造成傷害，風(fēng)險管理小組可根據(jù)護理對象的差異合理分派工作人員，在保證護理效果的基礎(chǔ)上盡可能保障患者的安全，并給予護理人員相應(yīng)的人文關(guān)懷，增加其工作熱情和積極性，利于提升護理質(zhì)量和患者滿意度。部分護理人員因為工作經(jīng)驗不足或責(zé)任心不強，在動靜脈內(nèi)瘺護理過程中常發(fā)生重復(fù)穿刺、穿刺部位血腫、內(nèi)瘺出血等并發(fā)癥，影響治療的順利進行。通過考核制度將患者的意見和不良事件發(fā)生率納入薪資考核指標(biāo)，使護理人員從思想上重視起來，不斷加強自身對專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)，以減少護理工作中的失誤。

綜上所述，風(fēng)險管理能改善維持性血液透析患者的自我管理行為，減少不良事件的發(fā)生，值得臨床推廣使用。