曾 艷 陳友明

福建省立醫(yī)院血液凈化科，福建福州 350001

隨著人民生存環(huán)境和生活習(xí)慣的不斷改變，慢性腎臟病患病率日益增高。根據(jù)中國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)的不完全統(tǒng)計(jì)，2016年有血液透析患者447 435例，而2017年有血液透析患者510 101例，較2016年新增72 405例[1]。不斷增加的患者數(shù)量促進(jìn)著血液凈化領(lǐng)域的快速成熟，而作為血液透析患者的“生命線”——血管通路，也有了多樣化的發(fā)展。近十幾年帶隧道和滌綸套的長(zhǎng)期血透導(dǎo)管已成為除動(dòng)靜脈內(nèi)瘺之外血液透析患者最常選用的長(zhǎng)期血管通路[2]。福建省立醫(yī)院血液透析中心使用帶隧道帶滌綸套的透析導(dǎo)管已有十余年歷史，隨著時(shí)間的推移，近幾年來本院拔除長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的患者日益增多。本研究對(duì)近5年于本院拔除長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的拔管原因進(jìn)行回顧性分析，為今后的工作提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年8月～2018年8月在福建省立醫(yī)院血液透析中心留置帶滌綸套的長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的患者共498例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①遵醫(yī)囑規(guī)范透析；②可隨訪，且有可靠的數(shù)據(jù)來源；③定期復(fù)查，并可查到完整的檢查資料，包括血液學(xué)檢查及日常透析記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊部位置管，包括股靜脈、左頸內(nèi)靜脈等；②導(dǎo)管留置血管有二次及二次以上置管史，包括留置其他類型輸液導(dǎo)管或血管相關(guān)手術(shù)史；③復(fù)查指標(biāo)前2 周內(nèi)出現(xiàn)可能對(duì)觀察指標(biāo)有嚴(yán)重影響的重大疾病史，如心肌梗死、消化道出血、重癥感染；④患有血友病等特殊血液疾病。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者功共419例，其中拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管者94例，因?qū)Ч軉适Чδ埽ㄒ韵潞?jiǎn)稱“失功”）拔除者66例（失功拔管組）。其余導(dǎo)管功能正?；颊撸ò▽?dǎo)管功能正常使用直至死亡或拔管的患者）共353例，采用系統(tǒng)抽樣法，按置管時(shí)間順序進(jìn)行1～353 編號(hào)，設(shè)定抽樣距離k=5，在1～5 中隨機(jī)抽取一個(gè)號(hào)碼作為第一個(gè)序號(hào)（本研究隨機(jī)抽取編號(hào)1），此后取第6、11、16……，直至獲取樣本量66例，設(shè)為對(duì)照組。所有患者均采用Seldinger 技術(shù)置管，由有5年以上置管經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。置管前均采用床邊B超定位。所有導(dǎo)管均為Bard Hemosplit 系列產(chǎn)品，置管后均由X 光確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（第3 前肋骨或第3、4 前肋骨間隙）。所有患者均規(guī)律每周2～3次透析，每次4 h，透析結(jié)束以（5～10）萬尿激酶加50～100 mg肝素封管。

1.2 方法

①采集一般資料：包括性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、導(dǎo)管使用時(shí)間、透析血流量、超濾量、每周透析次數(shù)、上機(jī)血壓、下機(jī)血壓、既往血栓史，其中透析血流量、超濾量、上下機(jī)血壓均采用正常透析期間隨機(jī)3次數(shù)據(jù)的平均值；②實(shí)驗(yàn)室資料：包括血白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白a、載脂蛋白b、脂蛋白a[LP（a）]、尿素氮、血肌酐、尿酸、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷、血紅蛋白、血小板、活化部分凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、血漿纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。所有患者均于透析當(dāng)日清晨8 點(diǎn)采血（空腹12 h 以上）。血白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白a、載脂蛋白b、LP（a）、尿素氮、血肌酐、尿酸、二氧化碳結(jié)合力、血鈣、血磷采用瑞士羅氏生化分析儀Cobas-8000 檢測(cè)，血紅蛋白、血小板采用日本希森美康血液分析儀XN-9000 檢測(cè)，活化部分凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、血漿纖維蛋白原采用日本希森美康凝血分析儀CS-5100 檢測(cè)，CRP 采用德國(guó)西門子特定蛋白儀BNII 檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換變量后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；導(dǎo)致導(dǎo)管失功可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素采用二元Logistic回歸方程分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 概況回顧

該期間總置管人數(shù)498例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者419例。共拔除長(zhǎng)期導(dǎo)管者94例，其中因失功拔除者66例，內(nèi)瘺成熟拔管者25例，腎移植成功后拔管者3例。失功拔管率15.75%（66/419）。失功原因包括：導(dǎo)管功能不良32例（48.48%），導(dǎo)管感染16例（24.24%），導(dǎo)管脫出14例（21.21%），置管口滲血1例（1.52%），導(dǎo)管末端反折1例（1.52%），自行剪斷1例（1.52%），導(dǎo)管破損1例（1.52%）。

2.2 導(dǎo)管失功的危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，失功拔管組和對(duì)照組的年齡、血流量、血栓史陽性、血白蛋白、總膽固醇、LP（a）、二氧化碳結(jié)合力、CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 導(dǎo)管失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

將表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、血流量、血栓史、血白蛋白、總膽固醇、LP（a）、二氧化碳結(jié)合力、CRP 納入二元Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示年齡、血流量、CRP、LP（a）為相關(guān)因素（P＜0.05），其中年齡、CRP 的OR＞1，血流量OR＜1，則考慮高齡、高CRP、低血流量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LP（a）的OR＞1，但95%CI 包含1，則考慮高LP（a）可能為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 導(dǎo)管失功的危險(xiǎn)因素單因素分析（±s）

表1 導(dǎo)管失功的危險(xiǎn)因素單因素分析（±s）

因變量 失功拔管組（n=66） 對(duì)照組（n=66） χ2/t 值 P 值男[n（%）]年齡（歲）透析齡（個(gè)月）使用時(shí)間（d）透前收縮壓（mmHg）透前舒張壓（mmHg）透后收縮壓（mmHg）透后舒張壓（mmHg）血流量（ml/min）超濾量（L）透析頻率（次/周）血栓史陽性[n（%）]血白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）載脂蛋白a（g/L）載脂蛋白b（g/L）LP（a）（mg/L）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）二氧化碳結(jié)合力（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109個(gè)/L）活化部分凝血活酶時(shí)間（s）D-二聚體（mg/L）血漿纖維蛋白原（g/L）CRP（mg/L）34（51.51）61.35±12.76 28.76±22.02 631.23±528.78 150.26±20.98 83.00±13.05 138.06±22.08 77.68±14.28 222.58±25.56 2.18±0.70 2.83±0.38 27（40.91）32.85±5.19 1.69±1.07 4.03±1.25 1.00±0.35 2.52±0.95 1.19±0.34 0.85±0.29 315.85±368.97 23.66±7.82 778.85±247.29 377.20±99.67 21.47±2.86 2.15±0.19 1.99±0.56 92.42±19.45 206.26±80.02 36.162±8.62 1.95±1.20 4.08±1.66 21.40±37.98 38（57.58）56.73±13.61 29.29±22.59 559.64±388.75 152.58±19.60 80.59±12.76 145.20±22.02 79.08±12.65 241.36±23.46 2.05±0.81 2.77±0.46 15（22.73）34.70±5.43 1.74±1.28 4.52±0.10 1.07±0.39 2.69±0.93 1.13±0.37 0.84±0.22 144.27±208.28 24.14±11.06 891.09±396.18 400.18±120.86 20.14±3.43 2.14±0.29 2.12±0.76 95.38±20.96 199.44±72.32 34.72±5.83 1.76±1.68 3.81±1.20 8.77±11.45 0.489 2.012 0.137 0.886 0.656 1.072 1.859 0.594 4.399 0.978 0.832 5.029 1.999 0.232 2.484 1.172 1.070 0.987 0.373 3.290 0.289 1.953 1.192 2.424 0.225 1.131 0.839 0.514 1.123 0.751 1.074 2.586 0.484 0.046 0.892 0.377 0.513 0.285 0.065 0.554 0.000 0.330 0.407 0.025 0.048 0.817 0.014 0.243 0.287 0.325 0.710 0.001 0.773 0.053 0.236 0.017 0.822 0.260 0.403 0.608 0.264 0.454 0.285 0.012

表2 導(dǎo)管失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

隨著我國(guó)慢性腎臟病患病率的升高，患者年齡跨度大，基礎(chǔ)病多樣，生存時(shí)間長(zhǎng)，有腎移植需求等，甚至有時(shí)在整個(gè)病程中需要用到不止一種血管通路，由于個(gè)體化要求越來越高，對(duì)血管通路也有了多樣化的需求。以往“內(nèi)瘺第一”一直是血管通路選擇的標(biāo)準(zhǔn)，然而，在2018年美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)年度報(bào)表中已對(duì)這一傳統(tǒng)理念提出挑戰(zhàn)，認(rèn)為是否應(yīng)該全面考量患者的醫(yī)療水平、患者的個(gè)性、生命預(yù)期、喜好以及其他更多方面[3]。當(dāng)然，這樣的設(shè)想需要進(jìn)一步的實(shí)踐研究去驗(yàn)證，而根據(jù)中國(guó)目前的患者現(xiàn)狀及患者的疾病認(rèn)知水平，要達(dá)到“內(nèi)瘺第一”的目標(biāo)還有很大一段距離。因此，帶滌綸套的長(zhǎng)期導(dǎo)管至少在將來很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)還是會(huì)占有重要的地位。

在本研究中，年齡越大導(dǎo)管失功的風(fēng)險(xiǎn)越大。由于老年群體有其明確的群體特征，多器官衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，可能還有教育程度及對(duì)疾病的認(rèn)知等方面的因素，因此高齡作為一個(gè)危險(xiǎn)因素是被認(rèn)可的[4]。但近年一些國(guó)外的研究有不同的看法，認(rèn)為老年患者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管比年輕人更為合適[5-7]?？赡艿臋C(jī)制： ①老年患者可能因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)大和/或血管結(jié)構(gòu)不良，更傾向選擇長(zhǎng)期導(dǎo)管[8]；②由于老年人汗腺結(jié)構(gòu)改變，對(duì)熱刺激反應(yīng)減弱，汗液減少，對(duì)保持導(dǎo)管出口干燥，減少感染有積極作用[9]；③導(dǎo)管血流感染與鼻咽部金黃色葡萄球菌攜帶有密切關(guān)系，而老年人的金黃色葡萄球菌攜帶要少于年輕人[10]；④老年人運(yùn)動(dòng)量少，對(duì)導(dǎo)管的外部機(jī)械壓力小，有利于保持皮下通道的完整性，減少皮膚細(xì)菌進(jìn)入和導(dǎo)管生物膜的形成[7]；⑤另外，有臨床研究發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生中心靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)低于年輕人，年齡每增加十年風(fēng)險(xiǎn)約下降1/3[5]。然而，筆者認(rèn)為這兩種結(jié)論并無矛盾，因?yàn)檠芯繉?duì)象的國(guó)家地區(qū)不同，老年群體會(huì)有不同的群體特征。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平提高以及人們疾病認(rèn)知的提高，某些群體特征發(fā)生變化，流行病學(xué)特征也會(huì)隨之變化。在同樣的群體進(jìn)行同樣的研究也會(huì)由于時(shí)代不同而得出不同結(jié)論。

CRP 在肝臟多種促炎細(xì)胞控制下產(chǎn)生，同時(shí)可以通過直接影響內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞介導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化，與血管血栓形成也有密切的關(guān)聯(lián)[11]。而使用長(zhǎng)期導(dǎo)管維持性血液透析患者由于透析用水內(nèi)毒素影響、置入導(dǎo)管的生物相容性刺激等因素，本身就是一個(gè)輕度、慢性全身性炎癥的臨床模型[12]。CRP在透析患者的復(fù)查監(jiān)測(cè)中必不可少，常常被作為微炎癥狀態(tài)評(píng)估及動(dòng)脈粥樣硬化、血管血栓形成的預(yù)測(cè)因子。尤其是在留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者中，CRP 可以通過促進(jìn)血栓形成、加速血管狹窄及纖維蛋白鞘形成進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良，而導(dǎo)管功能不良在本研究中是導(dǎo)致導(dǎo)管失功拔管的首位因素。因此在本研究結(jié)果中高CRP 成為獨(dú)立危險(xiǎn)因子并不意外，并且與其他研究結(jié)果相一致[13]。然而，有趣的是，在研究的過程中發(fā)現(xiàn)，血液透析，尤其是使用長(zhǎng)期導(dǎo)管透析的患者，多有不同程度的CRP 增高，但是長(zhǎng)期維持在輕度增高狀態(tài)的患者與CRP 反復(fù)波動(dòng)的患者對(duì)比，似乎CRP 的波動(dòng)對(duì)患者影響更為明顯。筆者推測(cè)，CRP 本身作為一種免疫反應(yīng)產(chǎn)物，長(zhǎng)期低濃度穩(wěn)態(tài)存在是否是一種機(jī)體的自身保護(hù)？ 而CRP 指標(biāo)敏感易波動(dòng)，容易受一些隱匿感染影響，因此要證實(shí)這一推測(cè)需要對(duì)CRP 水平進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)監(jiān)測(cè)。

在本研究中，血流量也是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目。然而，血流量較之其他實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目有太多不定因素。一次透析過程中可能有血流量的變化，某段時(shí)間可能有血流量變化，根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)或管路情況欠佳可能調(diào)整血流量，因此，何種狀態(tài)下的血流量是可靠的很難評(píng)估。筆者查閱了國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究資料，有涉及到血流量的數(shù)據(jù)，均含混籠統(tǒng)地進(jìn)行取值，并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)取值方法。而且，血流量低容易在透析過程形成透析濾器及管路凝血，凝血后又進(jìn)一步影響血流量，二者互為因果。因此，盡管血流量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），然而結(jié)合臨床，在沒有合理的取值標(biāo)準(zhǔn)之前，這一結(jié)果并不可靠，只能在臨床工作中作為參考。

而LP（a）這一指標(biāo)，本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示OR＞1，但95%可信區(qū)間包含1，理論上是有所矛盾。LP（a）中的載脂蛋白a 與纖溶酶原結(jié)構(gòu)相似，可以與其競(jìng)爭(zhēng)纖維蛋白親和位點(diǎn)，同時(shí)可以抑制絲氨酸蛋白酶活性引起血栓形成、纖溶紊亂，LP（a）水平升高還可以改變纖維蛋白凝塊結(jié)構(gòu)、降低纖維蛋白凝塊通透性和延長(zhǎng)溶解時(shí)間[14-16]，并且有研究認(rèn)為L(zhǎng)P（a）與CRP及微炎癥狀態(tài)也有密切關(guān)系[17]。從上述多種機(jī)制分析，LP（a）可能參與了血栓形成、纖維蛋白鞘形成的過程，對(duì)導(dǎo)管使用壽命有很大的影響。因此，盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果出現(xiàn)矛盾，還是不能將其一票否決，分析這一結(jié)果產(chǎn)生的原因，可能是因?yàn)長(zhǎng)P（a）這一指標(biāo)取值范圍大，在本研究中跨度為8.22～1704 mg/L，而本研究的研究對(duì)象數(shù)量較少，導(dǎo)致數(shù)據(jù)分布過于離散。目前尚未有血液透析導(dǎo)管相關(guān)的LP（a）研究，這方面研究有待進(jìn)一步完善。

通過本研究，可以得出結(jié)論，高齡、高CRP、低血流量為長(zhǎng)期導(dǎo)管失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LP（a）可以作為重要參考，但還需要結(jié)合其他臨床實(shí)際情況。LP（a）受到例數(shù)及取值范圍的影響，在本研究中統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不明確，有待進(jìn)一步探討。其中CRP 的意義最為明確，因此，有必要建議將CRP 納入慢性腎臟病患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中，進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)監(jiān)測(cè)。