楊永春 廖紅英 唐 芳

1.江西省贛州市人民醫(yī)院體檢科心電圖室，江西贛州 341000；2.江西省贛州市人民醫(yī)院心血管內科，江西贛州 341000；3.江西省贛州市人民醫(yī)院體檢科彩超室，江西贛州 341000

冠心病為多發(fā)性心血管疾病，主要發(fā)病原因為患者冠狀動脈血管粥樣硬化，進而引發(fā)冠狀動脈器官功能損壞。多數患者會出現心肌缺血、血管阻塞等問題，臨床多表現為血壓降低、出汗、嘔吐。由于冠狀動脈代謝能力強，使得患者在靜息情況下血流基本可滿足氧需求，心電圖并無顯著異常；當冠狀動脈血液供應量降低30%之上則會出現心電圖改變?，F階段對此種疾病主要為冠脈造影診斷，但由于設備昂貴、專業(yè)限制，使其使用范圍受限，多數冠心病患者無法得到及時確診。有學者提出動態(tài)心電圖結合運動平板試驗可有效提升疾病診斷的敏感度[1]，基于此，本研究擬探討動態(tài)心電圖結合運動平板試驗對冠心病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院2018年3月～2019年7月收治的疑似冠心病患者50例為研究對象，男30例，女20例，年齡36～78歲，平均（56.28±2.49）歲。所有受試者均需進行血糖、血脂、肝腎功能和心肌酶譜、心臟彩超檢查。納入標準：①有不同程度的胸部疼痛、氣短、心悸癥狀；②有冠心病相似癥狀；③簽署知情同意書。排除標準：①合并高血壓和心臟病者；②合并認知障礙者；③病例數據不全。

1.2 方法

動態(tài)心動圖檢測采用山東優(yōu)加利信息科技有限公司生產的XAB_M3AG 全息動態(tài)心電圖監(jiān)護儀；運動平板試驗采用美國DMS 公司生產的DMS-TM03型號的運動平板設備。同時所有患者需進行冠狀動脈造影，分析各個位置血脈狀況。

動態(tài)心動圖陽性標準： 相鄰或兩個之上導聯ST段呈現為水平或下斜狀壓低0.1 mV，J 點后80 ms，至少持續(xù)1 min，兩次發(fā)作時ST 段恢復至基線1 min 之上。其中ST 段提高0.2 mV 之上則為不穩(wěn)定心絞痛。

運動平板試驗：使用Bruce 方案進行，運動前需為患者講解檢查方式和步驟，同時所有患者進行檢查之前3 d 停止服用心肌耗氧藥物，同時檢查前2 h 禁止攝入食物。對于65歲以上患者則可保持半空腹狀態(tài)。試驗前禁止吸煙至少1 h，對于有禁忌證患者和感冒患者也不需進行此種試驗。患者運動時不同時間段測量患者血壓和心電圖：運動之前患者處于站立位測量，運動過程中每級均需測量，運動后需立即測量同時記錄1～3 min 數據。計算患者運動之后3 min 收縮壓與運動后1 min 收縮壓比值，當比值＞1 則表示收縮壓異常提升，運動之后收縮壓出現恢復延遲。同時分析運動后1 min 患者心率和靜息心率。

運動平板試驗陽性診斷標準：①運動過程中和運動后患者ST 段、下斜型壓低＞0.1 mV，或者為低壓基礎上＞0.1 mV；運動時有典型心絞痛；嚴重心律失常。②運動結束后，患者體力不支不耐運動；收縮壓提升至230 mmHg、舒張壓提升至110 mmHg，或者和運動前相比下降約10 mmHg；患者有嚴重心律失常；典型心絞痛；心電圖有嚴重缺血型ST 段降低。

首先為患者進行動態(tài)心電圖檢測之后再行運動平板試驗。分析單獨進行動態(tài)心電圖檢測和聯合檢測效果。所有患者在進行動態(tài)心電圖結合運動平板試驗動態(tài)心電圖診斷后需進行冠脈造影進行確診。主要采用C型臂機，同時于經右側橈動脈Seldingers 法進行多方位和多角度造影，主要為左右冠脈造影。此種疾病診斷標準為：冠狀動脈前降支、左主干、右冠狀動脈內主動脈和分動脈任何管腔狹窄至少50%則可判定為陽性，并未滿足可判定為陰性。其中包括單支病變：前降支和回旋支以及右冠狀動脈任何一支出現病變；雙支病變：任何兩支血管出現病變；三支病變：左主干狹窄超過50%之上的病變。

1.3 觀察指標

對比兩種不同診斷方法的結果，靈敏度=真陽性例數/（假陰性+真陽性）例數；符合率=（真陽性+真陰性）例數/總例數；特異度=真陰性例數/（假陽性+真陰性）例數；漏診率=漏診例數/總例數。其中以冠脈造影為冠心病的診斷金標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

聯合檢測的診斷結果為真陽性45例，動態(tài)心電圖檢查的診斷真陽性40例（表1）。聯合檢查時診斷符合率和靈敏度高于動態(tài)心電圖檢查，漏診率低于動態(tài)心電圖檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 動態(tài)心電圖、運動平板試驗診斷結果（n）

表2 兩種診斷方式靈敏度、特異度、符合率、漏診率的比較[n=50，%（n/N）]

3 討論

冠心病為臨床常見、多發(fā)性疾病?；颊咝募⊙芄芮蛔冋?、心肌缺氧為重要的發(fā)病原因[2]。隨著病情持續(xù)發(fā)展，多數患者無法正常工作、生活，為有效進行治療，本次對不同疾病診斷方式進行分析。

現階段在疾病診斷中主要為冠脈造影，此種診斷方式也為疾病診斷的金標準，但由于檢測時創(chuàng)傷較大，且有一定風險，因此無法作為疾病篩查方式，更無法將其作為冠心病常規(guī)體檢方式。本研究研究為提升研究科學性，所有患者均通過冠脈造影。但也有分析提出螺旋CT診斷，此種診斷方式有創(chuàng)傷小和檢測有效性高等特點，但由于技術問題使得檢測方式對患者進行心率和呼吸要求較高，尤其為合并心肺功能疾病患者，無法滿足疾病診斷要求[3-4]。通過對各種診斷方式分析后，本研究提出了采用動態(tài)心電圖結合運動平板試驗診斷冠心病的臨床價值。其中動態(tài)心電圖為無創(chuàng)心血管疾病檢查中心律診斷最為準確和常用方式，運動平板試驗則為診斷最有意義和應用最為廣泛的方式。運動平板試驗的原理是讓患者心臟持續(xù)做功，進而提升心肌耗氧量，加大對患者心肌最大血液供應，此時狹窄的冠狀動脈即會出現供血不足，甚至表現為心電圖ST 段壓低和T 波改變，因此可用于冠心病檢查。此種檢查方式在使用過程中會出現假陽問題，主要原因為微血管病變和患者神經功能失調，進而使得心肌對血流茶酚胺敏感度持續(xù)提升[5-6]。出現假陰的原因則和冠狀動脈狹窄側支循環(huán)建立、單支病變狹窄程度較輕有關。其中下壁導聯ST 段出現異常假陽率會顯著高于其他導聯方式，也會使得假陽診斷價值受到影響。

動態(tài)心電圖監(jiān)測時可24 h 或更長時間內持續(xù)監(jiān)測患者心臟電信號，同時也可定量分析患者ST 段壓低發(fā)作次數、幅度以及缺血程度和持續(xù)時間。當患者下降出現無癥狀心肌缺血時，患者可依據自身狀況進行適當負荷運動，通過此種方式誘發(fā)各種不適表現，當患者并無緊張則會降低由于焦慮所引發(fā)的假陽，當外界所受影響因素較多時，也存在假陽、假陰問題[7]。本研究發(fā)現，單獨采用動態(tài)心電圖進行冠心病診斷時患者整體診斷效果較好，符合率為84.0%、靈敏度為87.0%，且漏診率也較低，此種狀況主要與動態(tài)性和全方位監(jiān)測有關，因此認為動態(tài)心電圖診斷方式可作為冠心病的有效診斷方式。出現漏診的主要原因為無癥狀心肌缺血患者自身發(fā)病較為隱匿，常會被患者忽視，這也是臨床不良事件的主要預測因子。

在人體運動過程中，心率可在機體代謝中產生變化，也可稱之為心臟變時性功能不全。近年來得到臨床的廣泛關注。有學者認為當患者進行運動平板試驗之后1 min 心率變化可對心臟狀況進行獨立預測，并認為該指標可用來反映患者心肌潛在的缺血狀況[8]。當心率持續(xù)增快則反應迷走神經活性持續(xù)降低，進而也會減弱對抗交感神經活性的效果，使得交感神經活動中占優(yōu)勢，此種情況也會自主功能失調。研究發(fā)現，交感神經活性持續(xù)提升時迷走神經活性則會持續(xù)降低，心臟穩(wěn)定性也會降低，進而可引發(fā)心律失常，進而使心血管事件的危險度持續(xù)提升[9]。

在本研究研究中為有效降低由于單一指標診斷的局限性，結合各國學者血流動力指標研究結果，逐步加大對收縮壓恢復比研究。研究認為，運動后收縮壓恢復延遲和冠狀動脈病變呈正相關[10-11]。健康人群在運動停止后，相比于運動過程其心臟每搏量會快速減少，且血壓也會逐步恢復至正常水平。但冠心病患者在停止運動后恢復早期，收縮壓并未有效降低，甚至會出現輕度提升[12-14]。隨著運動誘發(fā)的心肌缺血逐步得到控制，心室功能也得到有效改善，心排出量也會持續(xù)提升。由于心絞痛心肌缺血代償性，也會使得交感神經張力持續(xù)提升，隨著外周血管阻力提升，患者運動后3 min 血壓則會出現異常提升[15-17]。分析本研究結果時發(fā)現，雖然動態(tài)心電圖和運動平板試驗可有效進行疾病診斷，但在單獨使用時有一定假陽性，使得疾病診斷存在局限性[18-20]。為有效提升疾病診斷有效性，本研究主要為兩種診斷方式聯合使用，通過此種方式不僅可彌補單獨檢查的局限性，同時也可有效提升診斷敏感度。研究發(fā)現，對于有胸痛的患者結合患者臨床癥狀和各種危險因素、動脈粥樣硬化進行診斷時可有效提升冠心病的診斷有效性，降低漏診率。但在檢查中發(fā)現，雖然動態(tài)心電圖結合運動平板試驗的符合率較高，但依然有漏診問題，因此可知冠脈造影依然為金標準，但采用動態(tài)心電圖結合運動平板試驗可有效控制誤診率，提升診斷效果。動態(tài)心電圖結合運動平板試驗診斷冠心病時出現假陽的主要原因為患者情緒、體位以及飲酒和自主神經功能紊亂綜合征，假陰患者多數為冠狀動脈單支病變和輕度狹窄。

綜上所述，為冠心病患者進行動態(tài)心電圖結合運動平板試驗聯合檢查可有效提升疾病診斷的準確度，檢出不同程度心肌缺血，降低漏診和誤診，為進一步介入治療提供合理依據，進而提升疾病診斷價值。