葉麗群 羅 斌 李雪瑜

廣東省懷集縣人民醫(yī)院麻醉科，廣東懷集 546400

臨床肺部手術(shù)的實施，往往需要麻醉科醫(yī)師展開肺隔離技術(shù)，在減輕手術(shù)操作對肺部機(jī)械損傷的同時保護(hù)健肺，防止病肺分泌物或膿血污染健肺[1]。實施肺隔離技術(shù)時，通常需要用到雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）以進(jìn)行氣道管理[2]。傳統(tǒng)雙腔支氣管導(dǎo)管使用胸部聽診法判斷DLT 定位簡便易行，但存在一定的主觀性和盲目性，雙腔管錯位率較高[3]。纖維支氣管鏡（FOB）是確認(rèn)DLT 位置的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，但FOB 系統(tǒng)設(shè)備價格高昂，在基層醫(yī)院麻醉科尚未能普及推廣應(yīng)用，而且該定位方式的操作時間較長，易損傷患者氣道，增加感染概率[6-8]。明視插管軟鏡（VIS）作為臨床新型導(dǎo)管，可通過外接顯示器顯示插管及定位導(dǎo)管的過程，其定位更為準(zhǔn)確，在多項臨床應(yīng)用中均體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[9-11]。本研究選取我院收治的60例擇期胸科手術(shù)需要單肺通氣的患者，探討VIS 應(yīng)用于DLT 定位的臨床效果，為臨床肺部手術(shù)的操作提供科學(xué)參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2019年10月我院收治的60例擇期胸科手術(shù)需要單肺通氣的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組中，男15例，女15例；年齡18～75歲，平均（46.25±9.24）歲；體重47～68 kg，平均（57.26±3.46）kg；左側(cè)肺通氣22例，右側(cè)肺通氣8例；疾病類型：氣胸18例，肺癌6例，食管癌4例，縱膈腫瘤2例。觀察組中，男16例，女14例；年齡18～75歲，平均（46.38±9.16）歲；體重46～68 kg，平均（57.34±3.33）kg；左側(cè)肺通氣20例，右側(cè)肺通氣10例；疾病類型：氣胸16例，肺癌7例，食管癌5例，縱膈腫瘤2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者首次行胸科手術(shù)；②患者認(rèn)知功能正常，可配合研究且簽署知情同意書；③患者ASA分級[12]為Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期女性；②氣管發(fā)育異?；蛑鳉獾廓M窄，對支氣管導(dǎo)管隔離有禁忌證者；③預(yù)計為困難氣道患者；④呼吸道內(nèi)有大量分泌物或痰液黏稠者；⑤存在心、腦、肝腎等重要器質(zhì)性功能障礙者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁飲水4 h，禁食8 h，未予術(shù)前用藥。患者入手術(shù)室后予開放外周靜脈接乳酸林格液（南京信帆生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號：20180115）500 ml，面罩吸氧，監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。雙腔支氣管導(dǎo)管的大小、型號根據(jù)患者性別、身高及手術(shù)方式?jīng)Q定。兩組均給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180112）0.3 μg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20171205）0.4 μg/kg、依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171015）0.3 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20171105）0.2 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；3 min后下頜松弛，選擇合適的雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)口插入，暴露聲門后，將DLT 前端支氣管部分朝上方，DLT 支氣管導(dǎo)管套囊通過聲門后立即拔出塑形管芯，將DLT 向左（左側(cè)雙腔管）或右（右側(cè)雙腔管）旋轉(zhuǎn)90°，DLT 轉(zhuǎn)到水平位后繼續(xù)推送，稍遇阻力時停止推進(jìn)。置管成功后予妥善固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行雙肺通氣。術(shù)中胸膜腔打開時開放非通氣側(cè)肺，行單肺通氣。圍術(shù)期設(shè)置通氣參數(shù)，氣道壓力：12～16 mmHg；呼吸頻率：14～16次/min；吸/呼比1∶2；潮氣量：4～6 ml/kg；呼氣終末正壓（PEEP）：0～5 mmHg；PetCO2：35～45 mmHg。手術(shù)期間，給予患者1.5%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：08061831）吸入，靜脈泵注依托咪酯、舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨以維持麻醉。麻醉期間將腦電雙頻指數(shù)控制在40～60 之間，密切觀察患者生命體征指標(biāo)變化。手術(shù)結(jié)束后送麻醉恢復(fù)室。

對照組患者采用胸部聽診法定位：患者雙肺通氣時胸部聽診，聽診呼吸音與DLT 插管前相同；患者單肺通氣時胸部聽診，其通氣側(cè)上、下肺呼吸音與DLT插管前相同，伴隨呼吸音可見患者胸廓起伏，非通氣側(cè)胸部聽診呼吸音消失。

觀察組患者采用VIS（珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司，型號：A10）定位：VIS 進(jìn)入DLT 主導(dǎo)管，清晰可見氣管隆突和未插管的主支氣管開口，并且DLT 藍(lán)色小套囊（DLT 支氣管導(dǎo)管套囊）邊緣剛好與氣管隆突平齊或稍微向外突出，不阻礙觀察氣管隆突和主支氣管開口；進(jìn)入支氣管內(nèi)導(dǎo)管，清晰可見主支氣管壁和遠(yuǎn)端支氣管的開口。左側(cè)DLT 插管者可見左上、下葉支氣管開口；右側(cè)DLT 插管者可見右中、下葉支氣管開口，同時DLT 導(dǎo)管末端側(cè)孔與右上葉支氣管開口相對應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的總定位準(zhǔn)確率、并發(fā)癥總發(fā)生率、雙腔支氣管定位時間、生命體征指標(biāo)。

①總定位準(zhǔn)確率：包括左側(cè)雙腔支氣管定位及右側(cè)雙腔支氣管定位，總定位準(zhǔn)確率（%）=（左側(cè)+右側(cè)）準(zhǔn)確例數(shù)/總例數(shù)×100%[13]。②并發(fā)癥總發(fā)生率：并發(fā)癥包括氣道黏膜損傷、聲音嘶啞、術(shù)后咽痛，并發(fā)癥總發(fā)生率（%）=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③定位時間：包括左側(cè)雙腔支氣管定位及右側(cè)雙腔支氣管定位時間。④生命體征及血氣指標(biāo)：包括兩組定位期間的脈搏SpO2、PetCO2、平均動脈壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總定位準(zhǔn)確率的比較

觀察組患者的總定位準(zhǔn)確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者總定位準(zhǔn)確率的比較[%（n/N）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者定位時間的比較

觀察組患者的左、右側(cè)雙腔支氣管定位時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者定位時間的比較（s，±s）

表3 兩組患者定位時間的比較（s，±s）

組別例數(shù) 左側(cè)雙腔支氣管定位時間 右側(cè)雙腔支氣管定位時間對照組觀察組t 值P 值30 30 38.46±7.12 23.67±4.56 9.581 0.000 50.78±6.45 38.12±4.67 8.708 0.000

2.4 兩組患者生命體征指標(biāo)的比較

定位期間，兩組患者的脈搏SpO2、PetCO2、平均動脈壓等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者生命體征指標(biāo)的比較（±s）

表4 兩組患者生命體征指標(biāo)的比較（±s）

組別例數(shù) 脈搏SpO2（%） PetCO2（mmHg） 平均動脈壓（mmHg）對照組觀察組t 值P 值30 30 97.85±1.26 98.02±0.96 0.588 0.279 34.67±2.16 34.96±2.55 0.475 0.318 78.68±7.21 77.94±6.59 0.415 0.340

3 討論

胸內(nèi)手術(shù)麻醉管理中，肺隔離、單肺通氣技術(shù)是該類手術(shù)的核心，臨床應(yīng)用中，采用DLT 進(jìn)行單側(cè)肺通氣技術(shù)，對肺大泡、支氣管破裂等肺部通氣分布失常的患者應(yīng)用效果良好[14-16]。該技術(shù)應(yīng)用要求較高，臨床操作時間較長且難度較高，極易對患者的口腔咽喉部位造成損傷，并增加肺不張、低氧血癥、氣道壓升高、高二氧化碳等并發(fā)癥發(fā)生率，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者循環(huán)紊亂，造成死亡[17]。因此，胸科手術(shù)患者行DLT 定位時，其準(zhǔn)確定位尤為重要。

傳統(tǒng)定位方法中，以胸部聽診法定位為主，但因肺呼吸音與傳導(dǎo)音易出現(xiàn)混淆，加上氣囊充氣不足時，會導(dǎo)致雙肺隔離不好，影響部分呼吸系統(tǒng)，造成胸部聽診定位出現(xiàn)誤差[18-19]。隨著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展，VIS 與FOB 聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管定位方法在胸外科手術(shù)中逐漸得到普及。VIS 可適用于臨床多種氣管插管，如困難氣管插管、雙腔支氣管導(dǎo)管的定位檢查等，并且采用冷光源發(fā)光技術(shù)，避免傳統(tǒng)光源在軟管前段因照明溫度過高導(dǎo)致的組織灼傷情況；顯示器多視角旋轉(zhuǎn)觀察；其攝像功能可為臨床分析診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。VIS 具有操作簡單、定位準(zhǔn)確、裝置靈活、照明度好等優(yōu)勢，可正確引導(dǎo)DLT 定位，規(guī)避傳統(tǒng)方法的主觀性及盲目性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的總定位準(zhǔn)確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的左、右側(cè)雙腔支氣管定位時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示與胸部聽診法相比，VIS 定位時間明顯縮短，在左、右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位中的速度均有所提升，有效縮短麻醉期間無效通氣時間，合理保障了麻醉操作過程中患者的安全，具有一定的優(yōu)越性。

結(jié)合氣管插管過程中并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制分析，因雙腔管插管、插管后定位、術(shù)中調(diào)整、術(shù)后拔管等臨床操作，均會對氣道黏膜及咽喉部位的軟組織產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道黏膜損傷、聲音嘶啞、術(shù)后咽痛等癥狀。另外，行胸科手術(shù)的患者往往存在不同程度的肺功能不全，或存在基礎(chǔ)慢性疾病，如冠心病、高血壓、腦血管疾病等，此類患者在反復(fù)氣道刺激下，極易誘發(fā)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原因在于，采用VIS后，麻醉科醫(yī)師在插管過程中對管腔的調(diào)整次數(shù)減少，并且加強(qiáng)了麻醉科醫(yī)師操作的精準(zhǔn)性及對損傷的控制能力等。本研究結(jié)果還顯示，定位期間，兩組患者的脈搏SpO2、PetCO2、平均動脈壓等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示采用VIS 進(jìn)行DLT 定位，患者的生命體征指標(biāo)較穩(wěn)定，該方法對患者機(jī)體影響較小，臨床應(yīng)用具備安全性。

綜上所述，行胸科手術(shù)患者中，采用VIS 進(jìn)行DLT 定位，其總定位準(zhǔn)確率較高，定位時間短，且并發(fā)癥總發(fā)生率較低，插管期間脈搏SpO2、PetCO2、平均動脈壓等生命體征指標(biāo)較穩(wěn)定。本研究存在選取例數(shù)有限的不足，可在下一步研究中進(jìn)行改善，進(jìn)一步探討VIS 在DLT 定位中的應(yīng)用價值。