李小莉

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院麻醉科，江西南昌 330003

術(shù)后譫妄屬于一種急性精神錯亂狀態(tài)，在外科手術(shù)中占37%～46%，發(fā)生于麻醉手術(shù)之后，多在術(shù)后1～3 d 達(dá)到高峰，可延長機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）滯留時間，若持續(xù)48 h 譫妄可使病死率增加10%～20%；此外，老年患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險可增加10倍，也可引發(fā)患者墜床、房顫、心肌梗死等危險事件，因而采取有效的方式降低術(shù)后譫妄發(fā)生具有重要意義[1-2]。導(dǎo)致術(shù)后譫妄的因素較多，如患者的年齡、教育水平、精神狀態(tài)、藥物、手術(shù)、麻醉等，其中手術(shù)因素與麻醉因素是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的最為重要原因，而腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測可客觀地判斷鎮(zhèn)靜水平及麻醉深度，可有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]?；诖?，本研究旨在探討B(tài)IS 監(jiān)測對全身麻醉下老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院2018年3月～2019年10月收治的80例行腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對象，按照術(shù)中監(jiān)測麻醉用藥方式不同分為對照組（n=40）和研究組（n=40）。對照組男28例，女12例；年齡65～80歲，平均（70.12±2.11）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。研究組男27例，女13例；年齡66～79歲，平均（70.15±2.13）歲；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②行腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用抗精神病藥物或抗抑郁藥物者；②術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；③器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡手術(shù)，無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測患者血壓、心率（HR）等指標(biāo)。采用丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20191002）、枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：91E05011B1）和苯磺酸阿曲庫胺（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：19102121）誘導(dǎo)和維持的全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：給予3～5 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液、1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚，醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者意識消失，給予0.5～0.6 mg/kg 苯磺酸阿曲庫胺靜脈注射，判斷肌肉松弛后行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，氧流量為2 L/min；麻醉維持使用丙泊酚4～12 mg/（kg·h）泵注、0.05～0.10 mg枸櫞酸芬太尼間斷推注維持麻醉，根據(jù)需求追加15.0 mg苯磺酸阿曲庫胺維持肌肉松弛，醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者肢體特征等調(diào)整用藥。手術(shù)結(jié)束麻醉停止待患者輕喚睜眼后拔除氣管導(dǎo)管。

研究組術(shù)前準(zhǔn)備、靜脈誘導(dǎo)麻醉、維持麻醉藥物、用法與對照組一致，在麻醉中采用美國Covidien BIS儀[柯惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易(上海)有限公司]進(jìn)行監(jiān)測，麻醉前將檢測電極貼于患者前額正中，眉弓上方與太陽穴處，麻醉誘導(dǎo)后BIS 值維持在40～45后行氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣；維持階段調(diào)整丙泊酚用藥使BIS 值維持在40～60；術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)，BIS 值維持在75～80 時拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組術(shù)中情況（丙泊酚總量、丙泊酚誘導(dǎo)量、蘇醒時間、離室時間），其中蘇醒時間指停藥到患者能配合指令的時間；離室時間是指拔出氣管導(dǎo)管到離開手術(shù)室時間；對比插管后1 min（T1）、術(shù)畢（T2）、拔管后1 min（T3）血流動力學(xué)情況[平均脈動圧（MAP）、HR及術(shù)后1、2、3、4 d 譫妄的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較

研究組術(shù)中的丙泊酚總量、丙泊酚誘導(dǎo)量均少于對照組，蘇醒時間、離室時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中情況的比較（±s）

組別 丙泊酚總量[mg/（kg·h）]丙泊酚誘導(dǎo)量（mg/kg）蘇醒時間（min）離室時間（min）對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值5.28±0.17 4.31±0.09 31.893 0.000 2.19±0.75 1.62±0.65 3.632 0.001 7.98±2.20 5.56±2.14 4.987 0.000 8.18±1.36 5.71±0.98 9.319 0.000

2.2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)情況的比較

研究組不同時間點(diǎn)的MAP、HR 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較，對照組T2、T3時段MAP 水平均高于T1時，T3時HR 水平高于T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組T2、T3時段的MAP、HR 水平與T1時段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況的比較

術(shù)后1 d，研究組譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后2、3、4 d，兩組譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后2、3、4 d 的譫妄發(fā)生率低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后2、3、4 d 譫妄發(fā)生率與術(shù)后1 d 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

與同組T1 時間段比較，aP＜0.05

組別 MAP（mmHg）T1 T2 T3 HR（次/min）T1 T2 T3對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值81.16±11.17 73.29±10.87 3.194 0.002 87.12±9.74a 72.36±11.34 2.014 0.048 103.56±12.47a 74.69±9.62 11.593 0.000 75.12±10.87 70.51±9.87 2.009 0.048 77.69±10.58 73.10±9.25 2.066 0.042 94.45±12.74a 72.51±9.70 8.666 0.000

表3 兩組術(shù)后譫妄發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

術(shù)后譫妄是麻醉后常見的并發(fā)癥，患者的意識、知覺、注意力、情感等均出現(xiàn)紊亂，可造成患者損傷、心率增快、增加創(chuàng)口出血、創(chuàng)口裂開、各種導(dǎo)管意外拔除等問題，可增加護(hù)理負(fù)擔(dān)，延長患者住院時間，目前導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因而是臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)[5-6]。由于老年患者本身存在基礎(chǔ)疾病，加上免疫能力相對較低，若發(fā)生術(shù)后譫妄，有可能延續(xù)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙，從而降低患者的生活質(zhì)量[7]。導(dǎo)致術(shù)后譫妄的因素較多，由于年齡、基礎(chǔ)疾病等因素不可控，因而在臨床手術(shù)時多通過對麻醉及非麻醉用藥、麻醉方法、肌松藥殘留的醫(yī)源性因素等進(jìn)行控制，以此降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，國內(nèi)大部分研究發(fā)現(xiàn)麻醉藥物的合理使用不僅可緩解患者的疼痛，且可減少炎癥反應(yīng)，因此術(shù)前需詢問患者服藥情況，需根據(jù)患者的實(shí)際情況制定麻醉方案，調(diào)節(jié)藥物劑量，減少麻醉藥劑量，避免用藥復(fù)雜化，提高患者蘇醒質(zhì)量，促進(jìn)患者盡早蘇醒[8-9]。

以往，在沒有BIS 監(jiān)測的情況下，麻醉醫(yī)師多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中患者的生命體征情況調(diào)整麻醉藥物劑量，藥量難以精確化。且為了防止術(shù)中知曉的發(fā)生，往往造成藥物過量使用，從而導(dǎo)致麻醉過深以及引起術(shù)后譫妄等一系列并發(fā)癥，因此目前臨床多采用BIS 監(jiān)測對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測，以量化合理的麻醉深度，降低麻醉、手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。本研究中，研究組術(shù)中使用丙泊酚總量、丙泊酚誘導(dǎo)量均少于對照組，且研究組的蘇醒時間、離室時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可見術(shù)中運(yùn)用BIS 監(jiān)測可降低麻醉藥物的使用量，進(jìn)而減少麻醉藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥，且縮短患者蘇醒和恢復(fù)時間。BIS 利用腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析將混合信息擬合成一個最佳數(shù)字，采用0～100 分度表示，可將代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號挑選出來，是判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法[12-13]。目前認(rèn)為：80＜BIS 值＜100 為清醒狀態(tài)，60＜BIS 值≤80 為鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，40＜BIS 值≤60 為麻醉狀態(tài)，20＜BIS 值≤40 為麻醉過深，BIS 值≤20 可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制，通過具體的數(shù)值提示患者的麻醉深度，能較為客觀地指導(dǎo)麻醉藥用劑量，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，在線檢測麻醉劑量，從而減少因經(jīng)驗(yàn)不同產(chǎn)生的用藥差異，有效縮短患者蘇醒與恢復(fù)時間，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生情況[14-15]。本研究結(jié)果顯示，研究組不同時間點(diǎn)MAP、HR 水平均低于對照組，且術(shù)后1 d，研究組術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示老年腹腔鏡手術(shù)的麻醉中應(yīng)用BIS 監(jiān)測可避免血流動力學(xué)劇烈波動，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。

綜上所述，老年腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用BIS 監(jiān)測下麻醉可減少丙泊酚使用劑量，縮短患者蘇醒和恢的復(fù)時間，避免血流動力學(xué)的劇烈波動，減低術(shù)后譫妄的發(fā)生，使麻醉應(yīng)用更加安全。