龍 琳 陳 珺 賴琳芬 林 華 歐陽燕 曾新華 羅開源 任素琴

1.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學中心，江西贛州 341000；2.上海兒童醫(yī)學中心PICU，上海 200127

肺炎是臨床常見兒童呼吸道疾病，是兒童死亡的重要因素[1]。嬰幼兒由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，易被黏液阻塞，肺炎發(fā)生率明顯增高。肺炎進展至一定程度成為重癥肺炎[2]。重癥肺炎是兒童常見危急重癥，臨床主要通過機械通氣改善患兒呼吸功能[3]。但機械通氣時間越長，并發(fā)癥隨之增加，而合適有效的氣道管理有助于降低機械通氣時間，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。胸部物理治療是氣道管理的重要組成部分[6-7]，貫穿于機械通氣患兒治療始終，能縮短住院日，促使患兒早日康復。本研究對氣管插管呼吸機輔助治療的重癥肺炎患兒采用胸部物理治療，取得良好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2017年12月贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的56例氣管插管呼吸機輔助治療重癥肺炎患兒。納入標準：①年齡2個月～14歲；②均為PICU 機械通氣的患兒。排除標準： ①重度營養(yǎng)不良者；②肺水腫者；③皮膚有出血、感染者；④近期接受外科手術者；⑤有胸部物理治療禁忌證者。隨機分為觀察組與對照組，每組各28例。對照組中，男12例，女16例；年齡2個月～4歲，平均（2.13±1.03）歲。觀察組中，男13例，女15例；年齡3個月～3.5歲，平均（1.98±0.90）歲。兩組的一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。告之所有患兒治療方式并由家屬簽署知情同意，本研究經(jīng)贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)抗感染、化痰等治療，包括靜脈使用抗生素抗感染、止咳化痰藥物，并酌情使用支氣管擴張劑如氨茶堿、硫酸鎂等。

觀察組在常規(guī)治療的基礎上采用胸部物理治療，嚴格按照胸部物理治療方法進行呼吸道管理，具體如下。①叩背：在鼻飼后2 h 或鼻飼前30 min 進行，由統(tǒng)一培訓的護士執(zhí)行，叩擊時操作者手指并攏，掌心微屈成杯狀，腕部放松，以手腕力量有規(guī)律地移動叩擊胸部病變部位。叩擊頻率40～60次/min，2～3次/d，每側(cè)肺叩擊3～5 min。②震顫：護士雙手掌重疊，置于胸廓病變部位，在患兒呼氣時手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，并輕柔地上下抖動。震顫頻率為3～5次/s，每一部位重復6～7個呼吸周期，每次時間3～5 min。③吸痰：吸痰前給予純氧吸入。胸部物理治療護士在患兒兩側(cè)肺野推擠，使用密閉式吸痰管吸痰，采用合適的吸痰管（外徑不超過氣管插管內(nèi)徑50%）吸痰，吸痰管插至氣管隆突處，向上提2 cm 開始加壓輕柔吸引，吸引壓力為0.02 MPa，1歲以內(nèi)低體重患兒可將壓力適當調(diào)低；患兒每次吸痰不超過10～l5 s，防止缺氧。④體位調(diào)整： 所有治療結束后，將患兒體位擺放為30°或45°仰臥位，持續(xù)30 min，患兒通氣逐漸改善后每隔2 h翻身，將患兒仰臥位變?yōu)閭?cè)臥位[2-4]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：①兩組排痰前后的血氣分析血酸堿度（pH）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）；患者拔管后進行呼吸道管理指標，如胸部X線好轉(zhuǎn)所需時間、肺部聽診改善時間、末端血氧飽和度改善時間、呼吸頻率改善時間以及住院時間。

療效標準： 監(jiān)測兩組治療后第3、6、10 天進行胸部X 攝片，由我院經(jīng)統(tǒng)一培訓的資深護士每天進行胸部聽診，兩人聽診正確評估肺部情況。有效：雙肺呼吸音正常，無明顯痰鳴音為聽診改善；無效：雙肺呼吸音減弱，有啰音或痰鳴音為聽診未改善。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 進行檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組排痰前后血氣分析的比較

兩組排痰前的血氣分析比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組排痰后的血氣分析pH、PaO2均分別高于排痰前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），PaCO2分別低于排痰前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組排痰后的血氣分析pH、PaO2均有改善，觀察組的血氣分析pH、PaO2均高于對照組，觀察組的血氣分析Pa-CO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組排痰前后血氣分析指標的比較（±s）

表1 兩組排痰前后血氣分析指標的比較（±s）

組別 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）對照組（n=28）排痰前排痰后t 值P 值觀察組（n=28）排痰前排痰后t 值P 值7.21±0.06 7.26±0.05 1.22＜0.05 55.26±4.29 76.41±1.92 4.57＜0.05 47.92±4.29 44.92±3.26 2.20＜0.05 t 排痰前組間比較值P 排痰前組間比較值t 排痰后組間比較值P 排痰后組間比較值7.23±0.08 7.35±0.07 3.01＜0.05 0.47＞0.05 4.87＜0.05 54.83±3.42 82.39±3.41 8.84＜0.05 1.06＞0.05 9.62＜0.05 46.81±3.29 42.87±2.53 2.88＜0.05 0.54＞0.05 3.91＜0.05

2.2 兩組拔管后呼吸道管理護理的比較

兩組治療后，參考上述療效標準對患兒進行胸部X線攝片及胸部聽診，觀察組的胸部X線好轉(zhuǎn)時間、肺部聽診改善時間、末端血氧飽和度改善時間、呼吸頻率改善時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

肺炎是嬰幼兒及兒童時期最常見的呼吸系統(tǒng)疾，我國小兒年新發(fā)肺炎病例數(shù)高達2100 多萬，位列兒科門診就診疾病的首位[8]，呼吸衰竭是小兒肺炎常見的并發(fā)癥，其對兒童的生命安全造成嚴重威脅[9]，兒童重癥肺炎致死最高可達20%[10]。

表2 兩組拔管后進行呼吸道管理護理的比較（d，±s）

表2 兩組拔管后進行呼吸道管理護理的比較（d，±s）

組別例數(shù) 胸部X線好轉(zhuǎn)時間肺部聽診改善時間血氧飽和度改善時間呼吸頻率改善時間住院時間對照組觀察組t 值P 值28 28 8.13±2.17 5.11±1.54 2.92＜0.05 5.48±1.04 3.14±0.83 3.48＜0.05 4.92±0.14 3.06±0.29 3.09＜0.05 5.73±1.92 3.42±0.67 2.17＜0.05 12.35±3.59 7.28±2.31 3.52＜0.05

兒童重癥肺炎臨床主要通過機械通氣改善患兒呼吸功能[3]。機械通氣的母的是暫時性維持正常呼吸功能，緩解病情，爭取疾病的治療時間[11]。機械通氣為侵入性操作可能會損傷患兒呼吸道，導致呼吸道分泌物增加，若分泌物不能及時清除則會引起呼吸機相關性肺炎，加重患兒病情，不利于患兒的康復及預后[12]，而合適有效的氣道管理有助于降低機械通氣時間，能減少甚至避免并發(fā)癥[13]。胸部物理治療是氣道管理的重要組織部分，通過翻身、體位引流、振動叩擊、肺擴張技術等物理療法，有助于清除分泌物，改善氧合功能，增加肺順應性[14]。胸部物理治療有助于清除下呼吸道分泌物，增強肺順應性，促進肺擴張[15]。對使用機械通氣的患兒，本研究觀察組采用胸部物理治療，以手腕力量有規(guī)律地移動叩擊胸部病變部位，雙手掌置于病變的胸廓部位對患者兒進行胸壁震顫頻，在兩側(cè)肺野推動擠壓的同時進行密閉式吸痰管吸痰，給患兒翻身改變體位，兩組經(jīng)過不同的治療排痰后，觀察組的血氣分析pH、PaO2均高于對照組，觀察組的血氣分析PaCO2低于對照組。觀察組的胸部X線好轉(zhuǎn)時間、肺部聽診改善時間、末端血氧飽和度的改善時間、呼吸頻率改善時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），臨床治療效果顯著。提示對使用機械通氣的患兒采用胸部物理治療，可更好地改善患兒的胸部X線片及肺部聽診情況，加快患兒撤除呼吸機，縮短住院時間，減少重新插管率，降低住院治療費用，使患兒能早日康復[16]。曾慧等[17]研究報道，胸部物理治療可縮短重癥肺炎患者機械通氣時間和ICU 住院時間，預防呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結果顯示，在機械通氣治療患兒肺部感染疾病，胸部物理治療臨床效果顯著，由于小兒與成人在氣道黏膜特性、呼吸機制、身體容積大小、成熟度及疾病的易感方面有顯著差異[18-19]，胸部物理治療在小兒應用方面各有不同，對于不同年齡階段的患兒療效還有待進一步研究觀察。