伊正元

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院急診內(nèi)科，遼寧大連 116021

當(dāng)今臨床普遍認(rèn)為胰島素抵抗和胰島β 細(xì)胞功能的缺陷是新診斷2型糖尿病的主要發(fā)病原因[1]。在2型糖尿病診斷初期，主要是胰島β 細(xì)胞功能發(fā)生可逆性的衰退，而早期未進(jìn)行治療的患者胰島β 細(xì)胞大多已喪失多半功能[2]。目前針對(duì)2型糖尿病，傳統(tǒng)的療法多以降血糖為主，胰島素注射則是該類疾病的最終治療手段[3]，但這種治療方法會(huì)使患者長(zhǎng)期處于血糖控制不佳的狀態(tài)，誘發(fā)胰島素負(fù)反饋，最終引起胰島β 細(xì)胞功能的完全喪失，增加了糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。吳學(xué)虎等[5-6]指出，對(duì)新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行早期胰島素強(qiáng)化治療，可在胰島β 細(xì)胞功能改變初期對(duì)其進(jìn)行改善，逆轉(zhuǎn)損傷，將血糖水平控制在正常范圍內(nèi)，為患者提供一個(gè)疾病緩解期。本研究旨在探討早期胰島素強(qiáng)化治療后轉(zhuǎn)換不同降糖方案治療2型糖尿病患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的84例新診斷2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）≥11.1 mmol/L；②患者知情同意；③配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡病變者；②認(rèn)知、精神障礙者；③使用過調(diào)脂類藥物。胰島素強(qiáng)化治療后，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為基礎(chǔ)胰島素組和口服降糖藥組，每組各42例?；A(chǔ)胰島素組中，女20例，男22例；平均年齡（56.89±6.41）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（25.45±3.33）kg/m2?？诜堤撬幗M中，女19例，男23例；平均年齡（56.10±6.69）歲；平均BMI（25.10±3.49）kg/m2。兩組的上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后均接受門冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150073，產(chǎn)品編號(hào)8078133）持續(xù)皮下輸注，全天初始劑量為0.4～0.6 U/（kg·d），餐前劑量以早∶中∶晚（1∶1∶1）進(jìn)行分配，根據(jù)血糖情況對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整，待血糖水平達(dá)標(biāo)后（FBG＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L）維持治療2周。2 周的強(qiáng)化治療結(jié)束后，基礎(chǔ)胰島素組給予皮下胰島素注射，每天1次，胰島素起始量為強(qiáng)化治療期間全天胰島素劑量的80%；口服降糖藥組給予二甲雙胍緩釋片（江蘇祥瑞藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)6939403100304）1500 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①于胰島素強(qiáng)化治療前后分別測(cè)量患者的身高、體重、腰圍以及臀圍等數(shù)值，計(jì)算BMI 和腰臀比（WHR）。抽取患者晨起空腹靜脈血進(jìn)行糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、FBG、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）以及血脂指標(biāo)如三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）的檢測(cè)；口服75 g 無水葡萄糖后2 h 再次采集靜脈血測(cè)定糖負(fù)荷后2 h 血糖（two hours postprandial blood glucose，2 h PBG）和胰島素。②對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年的追蹤觀察，記錄血糖、血脂、HOMA-胰島素分泌指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin sensitivity，HOMA-IS）和胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMAIR）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 84例患者胰島素強(qiáng)化治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較

經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療2 周后，患者的FBG 為（9.90±1.04）mmol/L，2 h PBG 為（8.96±3.05）mmol/L，血糖情況均能達(dá)到控制目標(biāo)。治療前后的BMI、WHR、體脂率和HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的TG、TC、LDL-C 以及HbA1c、FBG、2 h PBG 均低于治療前，F(xiàn)INS、胰島素、HOMA-IS 以及HOMA-IR均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者隨訪1年后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)情況的比較

兩組隨訪1年后 的HbA1c、FBG、2 h PBG、HOMA-IS 和HOMA-IR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 84例患者胰島素強(qiáng)化治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較（±s）

表1 84例患者胰島素強(qiáng)化治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)的比較（±s）

與治療前比較，*P＜0.05

時(shí)間 BMI（kg/m2） WHR 體脂率（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治療前治療后25.48±3.54 25.11±3.69 0.94±0.04 0.91±0.02 26.47±4.14 26.21±4.58 2.76±1.30 1.59±1.05*5.59±1.42 4.14±1.78*3.22±1.26 2.30±1.25*1.25±0.22 1.20±0.13時(shí)間 HbAlc（%） FBG（mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） FINS（mU/L） 胰島素（mU/L） HOMA-IS HOMA-IR治療前治療后10.85±2.26 9.98±1.82*13.19±2.54 9.90±1.04*22.87±3.97 8.96±3.05*4.52±1.69 6.58±1.50*5.12±1.05 8.58±1.20*2.52±1.58 3.41±1.10*20.35±5.89 25.47±6.48*

表2 兩組患者隨訪1年后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)情況的比較（±s）

表2 兩組患者隨訪1年后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)情況的比較（±s）

組別 HbA1c（%） FBG（mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） HOMA-IS HOMA-IR胰島素組（n=42）口服藥物組（n=42）t 值P 值9.45±2.10 9.68±2.41 0.466 0.642 6.77±0.93 6.83±0.66 0.341 0.734 9.89±1.32 10.07±1.19 0.656 0.513 5.36±3.15 5.12±2.89 0.364 0.717 54.58±28.64 55.04±27.99 0.074 0.941

3 討論

隨著病程的不斷進(jìn)展和延長(zhǎng)，2型糖尿病患者胰島β 細(xì)胞的功能會(huì)出現(xiàn)逐漸下降甚至衰竭的一個(gè)趨勢(shì)，葡萄糖耐量減低，加之胰島素分泌的不足并伴有胰島素抵抗的現(xiàn)象，表現(xiàn)為早期胰島素和C 肽釋放曲線高峰出現(xiàn)延遲[8]。在疾病的早期，胰島β 細(xì)胞功能發(fā)生的損害是可逆的，因此在這個(gè)階段若能對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)格的把控，減輕高血糖對(duì)胰島β 細(xì)胞的毒性損害作用，將極大促進(jìn)β 細(xì)胞功能的恢復(fù)[9]。阻止β 細(xì)胞功能減退或數(shù)量的減少是防治2型糖尿病病程進(jìn)展的有效手段[10]。既往對(duì)于2型糖尿病強(qiáng)調(diào)飲食療法，然后加以口服降糖藥，血糖改善后行胰島素治療，存在治療周期較長(zhǎng)的問題，使得患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于一個(gè)高血糖的環(huán)境中，進(jìn)一步加速了對(duì)于β 細(xì)胞的損害[11]。傳統(tǒng)療法在治療中過分強(qiáng)調(diào)了控制血糖的重要性，卻忽略了胰島β 細(xì)胞在疾病病程進(jìn)展中的作用[12]。

在本研究中，將FBG≥11.1 mmol/L 的患者納為研究對(duì)象，原因在于該類患者的胰島功能受損更為明顯和直觀，強(qiáng)化治療持續(xù)進(jìn)行2周，使短時(shí)間內(nèi)能夠較好地控制患者的血糖，然后再應(yīng)用不同的降糖方法對(duì)其進(jìn)行后續(xù)的治療，結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療后，患者的TG、TC、LDL-C 以及HbA1c、FBG、2 h PBG 下降較為明顯，而FINS、胰島素有顯著的提高，提示經(jīng)過短期的胰島素強(qiáng)化治療，患者的血糖在一個(gè)可控范圍內(nèi)，高糖毒性得以解除，β 細(xì)胞的功能一定程度上得到了恢復(fù)和改善，但是距恢復(fù)至正常狀態(tài)還有一定的差距[13-14]。后續(xù)通過口服降糖藥物以及基礎(chǔ)胰島素兩種不同方案的持續(xù)治療，使胰島β 細(xì)胞在這個(gè)階段內(nèi)得到了充足的休息時(shí)間，從而使其分泌功能恢復(fù)[15]，疾病的進(jìn)程得到了控制。另外，在1年后的復(fù)查中，基礎(chǔ)胰島素組和口服降糖藥組患者的血糖、HbA1c 均得到了較好的控制，且組間比較無明顯的差異（P>0.05），提示患者的HbA1c、胰島素敏感性以及胰島β 細(xì)胞的功能得到了一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的緩解。同時(shí)，與強(qiáng)化治療前相比，強(qiáng)化治療后患者的HOMA-IS、HOMA-IR均有所提高，提示2型糖尿病患者胰島β 細(xì)胞功能的改善一定程度上與病情的長(zhǎng)期緩解具有一定的聯(lián)系。

綜上所述，胰島素強(qiáng)化治療能夠有效控制新診斷2型糖尿病患者的血糖，為胰島β 細(xì)胞提供一個(gè)功能恢復(fù)的時(shí)期。在強(qiáng)化治療后采用基礎(chǔ)胰島素和口服降糖藥不同的降糖方案，均能控制血糖達(dá)標(biāo)，改善患者血糖、血脂的水平，使病情得到長(zhǎng)期的緩解。