吳偉博 郭麗冰 杜韻華

廣東省佛山市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山 528041

自身免疫性腦炎（AE）是指由自身免疫系統(tǒng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的腦炎[1]。最早以“邊緣系統(tǒng)受累”的名稱出現(xiàn)于1960年Brierley 的報道中，2007年Dalmau 在合并卵巢畸胎瘤的女性患者研究中發(fā)現(xiàn)了N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）抗體，并首次提出了抗NMDAR 腦炎概念，引起了各國學(xué)者的廣泛關(guān)注[2]。此后該疾病在其他地區(qū)被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，但其具體發(fā)病率還難以確定，各國報道也不盡相同。英國一項多中心前瞻性研究顯示，該病在腦炎病例中占4%；美國加利福尼亞腦炎項目顯示其發(fā)病率達(dá)41%[3]。我國北京協(xié)和醫(yī)院2012～2013年的資料顯示，該病所占比例為16.2%，且年齡6～64歲不等，腦電圖大多顯示以額顳葉為主的廣泛慢波[4]。該疾病患者臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、記憶障礙、急性或亞急性癲癇發(fā)作及精神異常等。部分患者以單一的精神或精神癥狀起病，并在起病數(shù)周甚至數(shù)月之后才進(jìn)展出現(xiàn)其他癥狀，早期診斷對患者預(yù)后有積極影響[5]。因此，本研究通過收集AE 患者的臨床資料，總結(jié)患者的臨床癥狀及腦電圖特點，以提高對疾病的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。選取本院和三九腦科醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院2017年1月～2019年7月收治的31例AE 患者作為觀察組。另選取同時期的30例其他類型腦炎患者作為對照組。對照組中，男15例，女15例；年齡12～68歲，平均（36.27±3.41）歲。將觀察組按不同的抗神經(jīng)細(xì)胞表面抗原抗體分為N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）組（22例）和邊緣性腦炎（LE）組（9例）。NMDA 組中，男11例，女11例；年齡10～69歲，平均（36.69±3.45）歲。LE 組中，男5例，女4例；年齡11～68歲，平均（36.58±3.54）歲。觀察組與對照組及NMDA 組與LE 組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。LE 組包括LGI1、AMPA2、GABAB、CASPR2受體抗體腦炎。所有患者均符合2016年發(fā)表的AE診斷路徑指南及《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》[6]。NMDA 組的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為記憶障礙、癲癇發(fā)作、精神行為異常；起病急或亞急性起病；至少有1 組或以上癥狀；腦脊液抗NMDA 受體抗體呈陽性。LE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：記憶力受損、癲癇發(fā)作、邊緣系統(tǒng)受損的精神癥狀；抗體呈陽性。參與研究的所有入選者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心臟病者；②患有血液性疾病者；③依從性較差患者等。

1.2 方法

首先收集患者的年齡、性別、臨床癥狀、血清和腦脊液抗神經(jīng)細(xì)胞表面抗原抗體。采用間接免疫熒光法檢測腦脊液和血清標(biāo)本中抗神經(jīng)細(xì)胞表面抗原抗體，采用德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司提供的試劑盒檢測神經(jīng)系統(tǒng)抗原譜，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，可同時檢測抗體。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較觀察組患者的抗體陽性結(jié)果，包括腦脊液抗體及血清抗體，如抗NMDA、AMPA1、AMPA2、GABAB、LGI1、CASPR2 受體。腦脊液滴度1∶1 和血清滴度1∶10為陽性。②比較觀察組患者的臨床癥狀發(fā)生情況，包括癲癇發(fā)作、不自主運動、發(fā)熱、肌強直、中樞性低通氣、頭痛、頑固性嘔吐、肢體麻木、意識障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等。③比較觀察組與對照組的腦電圖表現(xiàn)相似性（腦電圖表現(xiàn)與臨床癥狀的一致或基本一致），檢測并比較觀察組與對照組的腦電圖表現(xiàn)，如輕中度異常、背景慢波等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組抗體陽性結(jié)果的比較

NMDA 組的腦脊液抗體陽性率為100.00%，血清抗體陽性率為72.73%；LE 組的腦脊液抗體陽性率為100.00%，血清抗體陽性率為66.67%。兩組的腦脊液抗體陽性及血清抗體陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 觀察組抗體陽性結(jié)果的比較[n（%）]

2.2 觀察組臨床癥狀變化的比較

精神行為異常、癲癇發(fā)作、不自主運動等為AE患者的主要臨床癥狀，其中NMDA 組患者還表現(xiàn)為發(fā)熱、肌強直、中樞性低通氣，偶發(fā)頭痛、頑固性嘔吐、肢體麻木、意識障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙；LE 組還偶發(fā)頭痛及自主神經(jīng)功能障礙。NMDA組患者的不自主運動和發(fā)熱癥狀發(fā)生率高于LE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的精神行為異常、癲癇發(fā)作、肌強直、中樞性低通氣、頭痛、頑固性嘔吐、肢體麻木、意識障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 腦電圖異常表現(xiàn)

觀察組中有23例腦電圖表現(xiàn)特點不明顯，8例存在相同或相似的特點，具有相似性的腦電圖表現(xiàn)占25.81%；對照組中有6例腦電圖表現(xiàn)特點不明顯，24例存在相同或相似的特點，具有相似性的腦電圖表現(xiàn)占80.00%。觀察組的腦電圖表現(xiàn)相似性者比例低于對照組（χ2=17.95，P＜0.05）。腦電圖病理類型見圖1。

表2 觀察組臨床癥狀變化的比較[n（%）]

圖1 腦電圖病理類型

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的分抗神經(jīng)元表面抗體、抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體及突觸蛋白的自身抗體被發(fā)現(xiàn)[7]。目前，國際上尚無明確的的分類標(biāo)準(zhǔn)，我國將AE分為NMDA、LE 及其他AE 綜合征3種類型，其中NMDA 發(fā)病較多，占AE 人數(shù)的70%以上[8]。不同類型的受體抗體腦炎的臨床表現(xiàn)癥狀存在差異，由于本研究所納入的病例較少，因此將其分為NMDA組與LE 組進(jìn)行對比[9]。

有研究顯示，部分AE 患者存在前驅(qū)癥狀，如頭痛、腦熱等，不明原因急性或亞急性起病的認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作及精神行為異常的患者中，排除其他病因如脫髓鞘性疾病、甲狀腺疾病等，注意排查是否有AE 的可能，同時進(jìn)一步完善相關(guān)檢查予以確診，如自身抗體檢測、頭顱影像學(xué)、腦電圖等檢查[10-11]。本研究中，精神行為異常、癲癇發(fā)作、不自主運動均為AE 患者的主要臨床癥狀。本研究31例AE 患者中，有22例為NMDA，占70.97%。本研究結(jié)果與以往研究均提示NMDA 是AE 患者中較為常見的發(fā)病類型。NMDA 組患者的不自主運動和發(fā)熱癥狀發(fā)生率高于LE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的其余癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中一部分患者的發(fā)熱癥狀為后期患者臥床后感染的并發(fā)癥所引起，一部分為自主神經(jīng)功能紊亂所導(dǎo)致，并結(jié)合患者病程進(jìn)行區(qū)分。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要包括四肢及面部不自主運動、自主神經(jīng)紊亂、癲癇發(fā)作、肌強直、中樞性低通氣等，癲癇發(fā)作一般會反復(fù)發(fā)作，一部分可表現(xiàn)為持續(xù)癲癇及繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作狀態(tài)[12-13]。精神行為異常表現(xiàn)為言語失常、記憶損傷，病情發(fā)展到中期患者可出現(xiàn)幻覺、妄想以及精神行為的紊亂[14]。本研究結(jié)果中，精神行為異常、癲癇發(fā)作及不自主運動是AE 患者的前3 位主要臨床癥狀，其結(jié)果與國外相關(guān)研究[7]一致；NMDA 組患者不自主運動和發(fā)熱癥狀發(fā)生率高于LE 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他臨床癥狀之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[15]。本研究結(jié)果還顯示，NMDA 組的血清抗體陽性占72.73%，腦脊液抗體呈陽性占100.00%，提示NMDA 抗體是鞘內(nèi)合成。

腦電圖是根據(jù)α、β 形腦電圖及不規(guī)則形腦電圖、低壓形腦電圖等4種正常腦電圖形式對異常腦電圖進(jìn)行分析的神經(jīng)電生理檢測方法[16]。不同類型的神經(jīng)系統(tǒng)疾病都能夠通過腦電圖檢查確定病情，但本研究對AE 患者腦電圖誘發(fā)電位進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者不同肢體部位的誘發(fā)電位各有其特點，提示AE 患者的腦電圖缺乏特異性，可表現(xiàn)為局灶性或彌漫性慢波。雖然腦電圖在檢查AE 疾病時表現(xiàn)特點不顯著，但在診斷過程中具有一定的輔助作用。同時，腦電圖檢查價格低，能夠減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)，因此在臨床診斷AE 疾病時可作為重要的輔助檢查之一[17-18]。

綜上所述，AE 最常見的臨床癥狀為癲癇發(fā)作與精神行為異常，臨床多見于NMDA 抗體陽性，抗體不同其腦電圖特異性不顯著，但對其診斷具有一定的幫助。