王 克 魏 亮 王 婷 莊仲偉

1.上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院神經(jīng)外科，江西吉安 343000；2.上海市東方醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200120；3.江西省吉安市吉州區(qū)白塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科，江西吉安 343008

顱腦損傷是由于直接暴力或間接暴力所導(dǎo)致的 顱腦組織損傷，患者會出現(xiàn)惡心嘔吐、意識障礙、頭痛、感覺障礙等臨床表現(xiàn)，重型顱腦損傷患者可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙、腦疝等并發(fā)癥，進(jìn)而對患者的生命安全造成較大威脅。多器官功能衰竭是指機(jī)體在受到嚴(yán)重?fù)p害后出現(xiàn)的兩個或以上的器官功能障礙甚至衰竭的綜合征[1-3]，是ICU 患者死亡的獨(dú)立危險因素[4]。多器官功能衰竭為重型顱腦損傷患者并發(fā)癥中比較嚴(yán)重的一種，具有較高的死亡率且預(yù)后較差。本研究對重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發(fā)生的相關(guān)危險因素進(jìn)行總結(jié)分析，旨在制訂針對性的預(yù)防措施以降低多器官功能衰竭發(fā)生率、改善預(yù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月～2020年6月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的80例重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中男52例，女28例；年齡為21～69歲，平均（44.56±5.39）歲；入院時格拉斯哥（GCS）評分為3～8分，平均（5.45±0.66）分；致傷原因：交通事故致傷46例，高空墜落傷17例，跌倒傷8例，暴力傷3例，其他6例；頭顱CT 檢查顯示：廣泛腦實(shí)質(zhì)損傷56例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫12例；合并疾病：糖尿病5例，冠心病2例，高血壓8例，病毒性肝炎6例，慢性支氣管炎3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在明確的顱腦外傷史；②入院時昏迷時間超過6 h 或受傷后24 h因病情惡化再次昏迷時間超過6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天畸形、惡性腫瘤的患者；②入院時GCS評分為9～15 分者；③存在嚴(yán)重代謝性疾病、結(jié)締組織疾病的患者；④入院前存在器官功能衰竭者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》 中的倫理學(xué)原則，且經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

調(diào)閱80例患者的病歷進(jìn)行回顧性分析，整理重型顱腦損傷患者的年齡、性別、發(fā)病時間等一般資料，統(tǒng)計(jì)多器官功能衰竭發(fā)生情況，根據(jù)患者的各項(xiàng)資料分析導(dǎo)致多器官功能衰竭發(fā)生的相關(guān)危險因素，觀察并計(jì)算患者入ICU 24 h 內(nèi)的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，檢測血清降鈣素原（PCT）水平。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①觀察80例重型顱腦損傷患者中的多器官功能衰竭發(fā)生情況和預(yù)后情況，并對相關(guān)危險因素（年齡、院時GCS評分、受傷類型、合并大器官損傷、并發(fā)感染、合并慢性基礎(chǔ)疾病、發(fā)生腦疝、大量輸血）進(jìn)行分析；②分析器官功能障礙數(shù)同病死率之間的關(guān)系；③觀察重型顱腦損傷患者的APACHE Ⅱ評分和PCT水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多器官功能衰竭發(fā)生情況和預(yù)后情況分析

80例重型顱腦損傷患者中共死亡26例，死亡率為32.50%；80例患者中共出現(xiàn)多器官功能衰竭24例，發(fā)生率為30.00%，其中死亡率為54.17%（13/24）；未合并多器官功能衰竭的患者共56例，死亡率為23.21%（13/56）。

2.2 多器官功能衰竭發(fā)生的危險因素

重型顱腦損傷后并發(fā)多器官功能衰竭的危險因素主要為年齡≥50歲、入院時GCS評分為3～5 分、廣泛腦實(shí)質(zhì)損傷、合并大器官損傷、并發(fā)感染、合并慢性基礎(chǔ)疾病、發(fā)生腦疝、大量輸血（P＜0.05）（表1）。

表1 多器官功能衰竭發(fā)生的危險因素

2.3 危險因素?cái)?shù)目同多器官功能衰竭發(fā)生率的相關(guān)性

80例重型顱腦損傷患者中，危險因素?cái)?shù)目越多，多器官功能障礙發(fā)生率則越高，兩者之間成正相關(guān)（r=0.617，P=0.012）（表2）。

表2 不同危險因素?cái)?shù)目多器官功能衰竭的發(fā)生情況

2.4 器官功能障礙數(shù)與病死率的關(guān)系

24例合并多器官功能障礙患者中，發(fā)生功能障礙的器官數(shù)目越多，病死率則越高，兩者之間成正相關(guān)（r=0.711，P=0.008）（表3）。

表3 不同器官功能障礙數(shù)病死率情況

2.5 APACHE Ⅱ評分和PCT 水平

24例合并多器官功能衰竭患者中，APACHE Ⅱ評分為0～10 分4例，PCT 水平為（4.30±1.16）μg/L；＞10～20 分15例，PCT 水平為（7.81±2.35）μg/L；＞20 分5例，PCT 水平為（10.91±3.82）μg/L。＞20分組的PCT 水平高于＞10～20 分組和0～10 分組，＞10～20分組的PCT水平高于0～10 分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.186、3.300、2.851，P=0.042、0.013、0.011）。預(yù)后情況：存活11例，PCT 水平為（4.88±1.17）μg/L；死亡13例，PCT水平為（11.92±3.80）μg/L。存活患者的PCT 水平高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.356，P=0.001）。

3 討論

目前，臨床上尚未完全明確重型顱腦損傷后出現(xiàn)多器官功能衰竭的發(fā)生機(jī)制，但認(rèn)為同多種炎癥介質(zhì)參與的、播散至遠(yuǎn)隔器官的全身炎癥反應(yīng)綜合征存在相關(guān)性[5-6]。同時重型顱腦損傷后多器官功能衰竭的發(fā)生不僅同炎癥失控并級聯(lián)放大反應(yīng)存在相關(guān)性，還與免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)和各個器官的病理生理改變密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然能夠?qū)δ硞€或多個環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)或阻斷，但整個反應(yīng)過程難以阻止。由于重型顱腦損傷后多器官功能衰竭的病情危重，目前臨床上均比較重視該病的危險因素，并進(jìn)行了一系列的研究。部分學(xué)者[7]認(rèn)為重型顱腦損傷后肺部感染是導(dǎo)致多器官功能衰竭的常見誘因，但隨著臨床對該病病因病機(jī)的進(jìn)一步研究，認(rèn)為還存在更多的危險因素。本研究通過重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發(fā)生的危險因素以及預(yù)后，旨在有效防治重型顱腦損傷患者多器官功能衰竭的發(fā)生，降低死亡率，改善預(yù)后效果。

本研究顯示，80例重型顱腦損傷患者中合并多器官功能衰竭24例，多器官功能衰竭患者的死亡率、總死亡率分別為54.17%、32.50%，提示重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發(fā)生率、死亡率均較高，故臨床應(yīng)對重型顱腦損傷患者的病情嚴(yán)重程度盡早進(jìn)行客觀評估，并采取有效措施預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，以促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后改善。通過分析發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷后并發(fā)多器官功能衰竭的危險因素主要有以下幾個方面。①年齡≥50歲、合并基礎(chǔ)疾?。豪夏耆后w、合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者由于器官存在退行性改變、機(jī)體抵抗能力降低等情況[8-9]，因此更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，加上重要臟器儲備不足且對炎癥反應(yīng)耐受性差[10]，多臟器功能衰竭發(fā)生風(fēng)險較高。②GCS評分、廣泛腦實(shí)質(zhì)損傷、合并大器官損傷、發(fā)生腦疝：上述因素提示重型顱腦損傷患者的病情十分危重，其中低GCS評分、廣泛腦實(shí)質(zhì)損傷提示患者存在嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，合并傷會導(dǎo)致機(jī)體負(fù)擔(dān)增加，引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征[11]，進(jìn)而損害多個器官；腦疝會對腦干功能造成損害，促使自主神經(jīng)功能紊亂及激素分泌[12]，損害靶器官功能，導(dǎo)致多器官功能衰竭發(fā)生風(fēng)險增加。③合并感染：部分重型顱腦損傷患者受到長期昏迷、呼吸機(jī)的使用、誤吸等因素的影響會導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，損害肺功能。④大量輸血：大量輸血會減少血小板，導(dǎo)致凝血因子缺乏、彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，進(jìn)而增加了多器官功能衰竭發(fā)生風(fēng)險。

本研究還顯示，多器官功能障礙發(fā)生率會隨著危險因素?cái)?shù)目的增加而升高，其死亡率會隨著器官功能障礙數(shù)目的增高而升高；同時隨著APACHE Ⅱ評分的增高，合并多器官功能衰竭患者的血清PCT 水平呈現(xiàn)升高趨勢，且存活患者的血清PCT 水平更低，提示血清PCT 水平能夠?qū)Χ嗥鞴俟δ芩ソ叩陌l(fā)生、病情進(jìn)展以及不良預(yù)后進(jìn)行預(yù)測[13]，從而為臨床防治多器官功能衰竭提供參考。為了預(yù)防多器官功能衰竭的發(fā)生，針對上述危險因素可采取以下措施。①及時進(jìn)行手術(shù)治療，在腦疝發(fā)生之前將血腫清除，注意控制手術(shù)時間以及手術(shù)范圍，同時積極治療患者的基礎(chǔ)疾??；②針對存在呼吸道梗阻、長期昏迷者，盡早進(jìn)行氣管切開術(shù)[14]，予以抗感染、清除分泌物、呼吸機(jī)，保證通氣良好和腦組織氧供充足；③術(shù)后應(yīng)監(jiān)測腎功能，避免藥物損傷腎臟功能[15]，防止因急性腎衰竭而導(dǎo)致其他器官進(jìn)一步衰竭；④注意在符合輸血指征的情況下合理控制輸血量，密切監(jiān)測PCT 水平的變化。

綜上所述，導(dǎo)致重型顱腦損傷患者出現(xiàn)多器官功能衰竭的危險因素較大，臨床應(yīng)對病情進(jìn)展進(jìn)行及時、客觀、準(zhǔn)確的評價并實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施，減少多器官功能衰竭的發(fā)生。本研究未探討治療方法對重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發(fā)生的影響，且樣本量較少，需要在今后針對此問題進(jìn)一步研究。