鄧淑雅， 顧雪芬， 馬凌云， 榮 翱

(1. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065； 2. 上海新視界眼科醫(yī)院，上海 200050)

伴隨手術技術和人工晶狀體的發(fā)展，白內障手術步入屈光手術時代。與正視眼相比，高度近視白內障術后前囊口更容易發(fā)生收縮，易引起IOL(intraocularlens, IOL)有效位置的改變[1]。另外，高度近視是晚期囊袋內IOL脫位的最常見的危險因素，發(fā)生率為7.7%～40%[2-4]，這大大降低了術后屈光度的預測準確性。近年來，飛秒激光作為輔助技術手段逐步應用于白內障手術中。飛秒激光對前囊口的精確把控，使其可在屈光性白內障手術中獲得潛在的臨床優(yōu)勢[5-6]。然而，目前尚無關于高度近視白內障患者在飛秒激光輔助白內障術后囊袋及IOL穩(wěn)定性的研究。本研究通過比較高度近視患者在飛秒激光輔助白內障和傳統超聲乳化白內障吸除術后不同時間段晶狀體前囊口直徑及IOL囊袋內穩(wěn)定性的差異，為飛秒激光輔助白內障手術在高度近視患者中應用提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月—10月上海新視界眼科醫(yī)院收治的高度近視合并白內障患者。納入標準： (1) 眼 軸長度≥26mm，屈光度≥-6.00D；(2) 無糖尿病、嚴重心、肺、腎、肝臟等基礎疾?。?3) 選擇同一IOL(Rayner920H)植入的患者。排除標準： (1) 隨訪期內行Nd： YAG激光囊膜切開術；(2) 術中或隨訪期發(fā)生并發(fā)癥者，如晶狀體脫位、后囊膜破裂、眼內炎、遲發(fā)性葡萄膜炎等；(3) 合并如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、假性囊膜剝脫綜合征、視網膜色素變性以及視神經疾病等；(4) 眼外傷及眼手術史；(5) 晶狀體脫位及懸韌帶異常(虹膜震顫、前房深)；(6) 嚴重眼底病患者，如視網膜出血、脫離及裂孔等；(7) 術后無法按期隨訪者。本研究共納入39例60眼。按患者手術意愿分組，行飛秒激光輔助白內障手術為飛秒組，男7例12眼，女9例14眼，年齡44～77歲，平均(61.69±9.62)歲，平均眼軸(28.31±1.43) mm；行傳統白內障超聲乳化吸除術為對照組，男9例15眼，女14例19眼，年齡40～72歲，平均(61.79±7.17)歲，平均眼軸(28.37±1.72) mm。兩組年齡、性別構成比、眼軸比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

所有手術均由同一位經驗豐富的眼科醫(yī)生進行。術前3d局部應用非甾體抗炎藥物。術前1h充分散瞳，飛秒組應用LenSX飛秒激光系統(Alcon公司，美國)完成截囊及預劈核操作。截囊直徑5.5mm，輸出能量5～6μJ，預劈核直徑范圍5mm，輸出能量10μJ。10：30點位做2.8mm透明角膜切口，3：00點位做角膜緣側切口(1mm)。撕囊鑷游離并取出前囊膜片，使用Infiniti超聲乳化儀(Alcon公司，美國)乳化晶體核并注吸皮質，I/A注吸手柄行后囊膜拋光。對照組做相同主側切口，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑約5.5mm，行超聲乳化白內障吸除。兩組均于囊袋內植入同型親水丙烯酸IOL(Rayner920H，英國)，水密切口。術后前2周局部應用左氧氟沙星滴眼液，3次/d，妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次。妥布霉素地塞米松滴眼液，術后第1周4次/d，術后第2周改為2次/d后停用。術后第3～4周普拉洛芬滴眼液滴術眼，4次/d。如有干眼癥狀，加用玻璃酸鈉滴眼液。

1.3 觀測指標

術后1周，1、3個月隨訪。充分散瞳后由同一位眼科醫(yī)師使用Pentacam三維眼前節(jié)成像系統進行檢查，按照文獻[7]描述的方法測量，見圖1。測量參數包括前囊口水平及垂直方向直徑、人工晶狀體傾斜角和偏心量、術后前房深度。取90°和180°方向的Scheimpflug圖像，應用Image Pro Plus軟件得到IOL前、后表面的最佳擬合曲線，以此確定IOL光學部中心軸。以散瞳后的瞳孔軸線為基線，IOL中心軸與基線相交的夾角即傾斜角，IOL光學區(qū)中心點距瞳孔軸垂直距離即偏心量。兩側前囊膜前緣連線即前囊口直徑。上述指標均測量3次，取平均值。術后前房深度指角膜后頂點到IOL前表面的距離，系統可以直接讀取。

圖1 充分散瞳后的Scheimpflug圖像Fig.1 The Scheimpflug image after mydriasis L1為IOL平面，即IOL前后表面擬合曲線交點連線，L2為L1中點垂直線，即IOL中心軸；L3為瞳孔平面，L4為L3中點垂直線，即瞳孔中心軸；L2與L4的角度即IOL傾斜角，L1中點到瞳孔中心軸垂直距離即IOL偏心量

1.4 統計學處理

2 結 果

本項前瞻性研究共納入39例60眼，無失訪及行Nd： YAG激光囊膜切開術病例。術中IOL放置位置分別為垂直位(飛秒組17眼，對照組23眼)、傾斜位(飛秒組9眼，對照組11眼)，經χ2檢驗兩組差異無統計學意義(P=0.854)。

2.1 兩組術后不同時間段各指標比較

對術后各指標進行重復測量方差分析，處理因素統計量差異見表1，若處理因素與時間因素有交互作用，對兩組同一時間數據作簡單效應檢驗。兩組術后前囊口垂直直徑差異有統計學意義，水平直徑處理因素與時間存在交互作用(P=0.01)。兩組前囊口垂直直徑、水平直徑隨時間縮短，術后1周和1個月飛秒組前囊口水平、垂直直徑顯著低于對照組(1周P=0.012，0.011，1個月P=0.030，0.032)。水平偏心量處理因素與時間有交互效應(P<0.001)。術后1周、1、3個月飛秒組水平偏心量明顯低于對照組(P=0.029，0.002，<0.001)。重復測量方差分析顯示兩組IOL垂直偏心量差異無統計學意義。IOL水平和垂直傾斜角，處理因素與時間具有交互效應(P均<0.001)。術后1、3個月飛秒組水平傾斜角明顯低于對照組(P=0.008，0.006)，垂直傾斜角差異均無統計學意義(P>0.05)。術后偏心量及傾斜角均隨時間增加(P<0.01)。兩組術后前房深度加深(P<0.01)，組間前房深度差異無統計學意義，見表1。

2.2 術后各指標變化程度比較

變化量為術后3個月隨訪指標與術后1周隨訪時的差值。飛秒組前囊口水平直徑變化量低于對照組(0.10±0.04，0.14±0.06，P=0.009)，垂直直徑變化量差異無統計學意義(0.11±0.05，0.14±0.06，P=0.058)。飛秒組水平偏心變化量低于對照組(0.11±0.02，0.16±0.03，P<0.01)，垂直偏心變化量差異無統計學意義(0.03±0.03，0.03±0.25，P=0.961)。飛秒組水平傾斜角變化量低于對照組(0.36±0.07，0.44±0.10，P<0.01)，垂直傾斜角變化量低于對照組(0.16±0.08，0.23±0.06，P=0.01)。飛秒組前房深度變化量顯著低于對照組(0.16±0.13，0.21±0.14，P=0.046)。

表1 兩組術后不同時間段各指標比較

3 討 論

IOL在囊袋內位置改變會影響患者術后屈光狀態(tài)或引入高階像差，從而影響患者術后視覺功能[8-9]。因此，維持IOL在囊袋內的穩(wěn)定性十分重要。白內障術后IOL穩(wěn)定性主要與IOL的材料及設計、懸韌帶張力、前囊口的大小與完整性、葡萄膜炎、視網膜色素變性及高度近視等因素相關[3，10]。高度近視，尤其是眼軸>26mm者晶狀體囊袋大、懸韌帶松弛，白內障術后前囊收縮、IOL傾斜和偏心的頻率明顯高于正常眼[1，11]。傳統白內障手術中連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis, CCC)若不規(guī)則、偏心，易引起前囊口不平衡收縮[12]。飛秒激光作為白內障手術中新的輔助技術，能在前節(jié)OCT引導下完成關鍵步驟，包括截囊、預劈核及制作透明角膜切口等。既往研究報道在正視眼患者中，飛秒激光通過精確控制前囊口的形狀、大小和中心，有效減少IOL偏心[5-6,13]。而在高度近視中，尚無飛秒激光白內障術后囊袋及IOL穩(wěn)定性的研究。本研究采用連續(xù)前瞻性隊列研究，與傳統白內障手術進行比較，旨在探究飛秒激光輔助白內障手術對前囊口收縮程度，以及IOL偏心、傾斜及有效位置的影響。

本研究通過測量Scheimpflug圖像的前囊口垂直、水平直徑及變化量來描述前囊口形態(tài)的改變。本研究數據表明，高度近視白內障術后前囊口收縮逐漸進展，對照組前囊口縮窄程度顯著高于飛秒組。據報道眼內炎性環(huán)境如葡萄膜炎、高度近視等前囊收縮更明顯[11，14]。飛秒激光預處理后前房炎癥因子水平增高，而由于術中超聲能量使用減少，術后前房炎癥反應與傳統白內障手術相似或減輕[15-16]。本研究尚未觀察到術后發(fā)生葡萄膜炎的病例。白內障術后前囊收縮與殘留的晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells, LECs)及其纖維化有關[11]。王志亮等[17]發(fā)現術中有效清除LECs后，前囊收縮明顯減少。目前有多項研究發(fā)現，飛秒激光能誘導LECs凋亡且抑制其纖維化[18-19]。猜測激光處理后，LECs殘留較少可能是飛秒組前囊口收縮程度小的原因之一。

考慮到高度近視人群囊袋較大，本研究采用總長12.5mm，光學區(qū)直徑為6.25mm的Rayner920H。它具有兩個較為寬大的C型襻，能提供較好的水平支撐；其次，IOL展開緩慢，可防止襻展開過快引起的囊袋損壞[20-21]。術中植入同一IOL，排除IOL材質及設計對結果的影響。本研究通過測量IOL的偏心量、傾斜角及術后前房深度來反映IOL-囊袋的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現高度近視白內障術后IOL偏心、傾斜均呈現增加趨勢。飛秒組各時間段IOL水平偏心量及變化量低于對照組，術后1個月開始水平傾斜角明顯低于對照組，傾斜角的變化較對照組穩(wěn)定。有研究[22]通過比較囊袋的最大拉伸力，發(fā)現飛秒激光制作的前囊口邊緣強度一致，其抵抗斷裂和過度變形的能力均優(yōu)于CCC。而CCC的囊口欠規(guī)則，由于前囊邊緣所受收縮力不均衡，IOL在囊袋內的位置可能受到影響[6]。以上結果表明飛秒激光制作的前囊口可能有益于維持IOL的穩(wěn)定性。除此之外IOL襻在囊袋內的方向可能也會影響其穩(wěn)定性[12]。Zhu等[23]發(fā)現雙襻IOL在大囊袋內受重力作用可能輕微下沉，而垂直放置的IOL由于襻的支撐，下沉變化較水平放置少。本研究中，IOL在垂直方向上的偏心、傾斜變化更穩(wěn)定，結合術中IOL襻多位于垂直位，推測這可能由于IOL襻在垂直方向提供了更多的支撐作用。術后前房深度的變化反映了IOL有效位置的改變，術后1周到3個月IOL輕度后移，這與高度近視白內障術后常出現遠視漂移相一致[24]。在懸韌帶功能薄弱的情況下，囊膜收縮對襻的擠壓易引起IOL的軸向運動[25]。與CCC相比，飛秒激光截囊不依賴于懸韌帶的支撐[26]。因此飛秒組前房深度變化程度低可能與術中懸韌帶損傷風險更小有關。至于飛秒激光對懸韌帶及屈光狀態(tài)的影響還需進一步的觀察。

結果表明，在高度近視人群中，飛秒激光白內障手術減少前囊膜收縮程度，增強IOL在囊袋內的穩(wěn)定性，這與既往正視眼中的研究結果一致。隨著多功能IOL的發(fā)展及應用，飛秒激光白內障手術聯合多功能IOL的植入可能會為患者帶來更滿意的視覺質量。本研究亦存在一定局限性。首先，Scheimpflug圖像需要使用圖像處理軟件，人為因素較多。然而，通過同一人操作并測量3次取平均值可在一定程度上彌補缺陷。其次，本研究為連續(xù)前瞻性、非隨機隊列研究，由于手術費用相差較大，隨機分組在臨床工作中難以展開，研究結果可能受患者經濟水平、心理因素等影響。研究中樣本數量較小，未來研究還需進一步擴大樣本量。