李 譞， 李永斌， 李 婧， 李 明， 隆 玄， 李 君， 彭愛(ài)梅，， 王昌惠

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200072； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院崇明分院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 202100； 3. 上海曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200042)

傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)簡(jiǎn)單實(shí)用、并發(fā)癥少，是診斷肺周圍型病變(peripheral pulmonary lesions, PPLs)的重要手段，但對(duì)于直徑≤2cm的肺周圍性病變?cè)\斷率較低。支氣管超聲(endobronchial ultrasound, EBUS)技術(shù)可探查氣道外的病變，支氣管超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管鏡肺活檢可用于肺周圍性病變的診斷。應(yīng)用氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)可提高肺周圍性病變活檢陽(yáng)性率，診斷率超過(guò)70%，不良反應(yīng)少。然而，隨著支氣管鏡從中央氣道進(jìn)入外周小氣道，支氣管分支增多，不易直接選擇正確的路徑進(jìn)行掃描。這樣會(huì)增加檢查時(shí)間及患者的不適，縮短超聲探頭壽命，影響肺周圍性病變的發(fā)現(xiàn)及診斷。為此臨床上引入了導(dǎo)航支氣管鏡，包括電磁導(dǎo)航(electromagnetic navi-gation, EMN)和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(virtual broncho-scopic navigation, VBN)。虛擬導(dǎo)航利用計(jì)算機(jī)成像，生成和實(shí)際支氣管樹(shù)高度一致的虛擬圖像，準(zhǔn)確快速導(dǎo)引支氣管鏡順利到達(dá)目標(biāo)病灶，因此氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航解決了這一難題。本研究旨在對(duì)患者行氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航檢查探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月1日—2018年12月31日在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院支氣管鏡室連續(xù)就診的門診和住院患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡≥18歲，經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺周圍性病變患者，病變被肺實(shí)質(zhì)所包繞，能耐受纖支鏡檢查及氣道內(nèi)超聲檢查、氣鏡下未發(fā)現(xiàn)病變(包括氣道內(nèi)病變、結(jié)構(gòu)異常和黏膜病變等)。排除標(biāo)準(zhǔn)： 麻醉藥物過(guò)敏、知情不同意者、存在嚴(yán)重的心肺功能不全、活動(dòng)性出血和不能配合等手術(shù)禁忌證。本研究獲得同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

術(shù)前通過(guò)影像初步判斷病灶所在的解剖位置。入選對(duì)象回顧分組分為導(dǎo)航組： (氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航組)和非導(dǎo)航組(氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)組)，所有對(duì)象均行支氣管鏡檢查及徑向氣道內(nèi)超聲檢查，兩組患者術(shù)前禁食、禁飲水6h，2%利多卡因霧化吸入。檢查過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、末梢血氧飽和度和血壓。對(duì)于導(dǎo)航組，支氣管鏡檢查者按照虛擬支氣管導(dǎo)航路徑插入支氣管鏡，到達(dá)目標(biāo)支氣管后，通過(guò)支氣管鏡活檢通道送入支氣管超聲探頭并掃描，見(jiàn)圖1～2。術(shù)后患者如有不適，及時(shí)復(fù)查胸片。

圖1 典型病例Fig.1 Typical caseA： 胸部CT顯示左下葉病灶(胸窗左，縱隔窗右)；B： 虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)中設(shè)定，導(dǎo)航路徑；C： 氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)所探及的右B6病灶；D： 液基細(xì)胞學(xué)(TCT)檢測(cè)示鱗癌(H-E)

圖2 支氣管鏡操作步驟Fig.2 Bronchoscopy stepsA： 生成的虛擬導(dǎo)航路徑錄像，可顯示目前位置到病灶的管腔內(nèi)沿線距離(mm)，導(dǎo)航錄像顯示在每個(gè)支氣管分叉都有清晰的路徑，可暫停圖；B： 支氣管鏡操作路徑錄像，可顯示目前位置到病灶的管腔內(nèi)沿線距離(mm)，錄像顯示在每個(gè)支氣管分叉都有清晰的路徑，可暫停圖

1.3 病理結(jié)果的判定

如支氣管超聲下未能獲得病灶影像或活檢未能取得結(jié)果，則根據(jù)患者的選擇，采取透視下支氣管超聲、CT引導(dǎo)下肺穿刺、治療后隨訪或外科手術(shù)。如病灶活檢結(jié)果為良性病變，治療后隨訪。所有的病理結(jié)果均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師判定，如結(jié)果不一致則交由第3位病理科醫(yī)師共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

初篩192例肺周圍型病變患者，其中42例常規(guī)支氣管下可以直視病變(包括支氣管黏膜改變)，予以排除，未見(jiàn)異常的150例均行支氣管鏡及氣道內(nèi)超聲檢查。共150例明確了最后診斷的患者納入分析。其中導(dǎo)航組70例，非導(dǎo)航組80例。兩組間年齡、性別、吸煙和病變位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組的基線資料

2.2 導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組的病理結(jié)果

導(dǎo)航組70例，非導(dǎo)航組80例。導(dǎo)航組70例患者的最終診斷為惡性疾病30例，良性疾病40例。導(dǎo)航組70例患者中有60例(85.7%)經(jīng)氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航確診，其余的10例患者經(jīng)CT引導(dǎo)肺穿刺明確診斷(肺癌4例，炎性結(jié)節(jié)4例，肺曲菌病2例)。非導(dǎo)航組80例患者的最終診斷為惡性疾病42例，良性疾病38例。非導(dǎo)航組80例患者中有57例(71.2%)經(jīng)氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航確診，其余的15例患者經(jīng)CT引導(dǎo)肺穿刺明確診斷(肺癌4例，炎性結(jié)節(jié)7例，肺曲菌病4例)。3例痰中找見(jiàn)抗酸桿菌，5例經(jīng)治療后病灶消失(考慮炎癥疾病)，見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組的病理結(jié)果

2.3 導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組診斷率的比較

導(dǎo)航組的診斷率為85.7%(60/70)，而非導(dǎo)航組為71.2%(57/80)，導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.378，P=0.022)。虛擬導(dǎo)航能提高常規(guī)支氣管鏡行氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)的診斷率。病灶直徑≤2cm，導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病灶直徑>2cm時(shí)，導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.970，P=0.8072)。

虛擬支氣管鏡圖像與實(shí)際內(nèi)鏡圖像一致性高，一般可以引導(dǎo)常規(guī)支氣管鏡準(zhǔn)確進(jìn)入第4～6級(jí)支氣管。導(dǎo)航組定位時(shí)間少于非導(dǎo)航組[(5.98±1.27) minvs(8.55±1.32) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但兩組總的操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。70例導(dǎo)航組平均每個(gè)肺外周結(jié)節(jié)病變?nèi)〉没顧z標(biāo)本為(3.6±0.6)個(gè)，80例非導(dǎo)航組平均每個(gè)肺周圍性病變?nèi)〉没顧z標(biāo)本為(3.9±0.4)個(gè)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥

非導(dǎo)航組輕度氣胸(肺壓縮<15%)2例，經(jīng)吸氧、休息等治療后好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

表3 導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組的診斷結(jié)果對(duì)比

3 討 論

孤立性肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，一直是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)[1-2]。支氣管鏡已廣泛應(yīng)用于診斷肺占位性疾病,需要根據(jù)肺部CT判斷病變部位，因此檢查時(shí)有一定的盲目性，對(duì)于肺周圍病變的診斷仍然很低[3-4]。此外,CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥較高，猝死、氣胸風(fēng)險(xiǎn)大[5]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試在肺活檢時(shí)使用氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航，該技術(shù)目前已比較成熟，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已驗(yàn)證了有效性和安全性[6-7]。

虛擬支氣管鏡(virtual bronchoscope, VB)可用來(lái)評(píng)估支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)和復(fù)雜變異，比如中央型氣道惡性腫瘤、支氣管狹窄和氣道畸形，還可以引導(dǎo)肺周圍型病變經(jīng)支氣管活檢。目前，臨床中使用的導(dǎo)航工具主要有電磁導(dǎo)航和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航兩類。前者導(dǎo)航精確，可以在支氣管腔內(nèi)實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作導(dǎo)管進(jìn)入直徑約2cm肺外周支氣管并實(shí)施活檢,但因操作復(fù)雜，設(shè)備及檢查費(fèi)用高昂等，限制了電磁導(dǎo)航在臨床中的應(yīng)用。虛擬支氣管鏡導(dǎo)航操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用便宜，一般醫(yī)生都能很快上手。仿真支氣管鏡，其原理是直接將重建好的格式為DICOM的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航軟件所在的計(jì)算機(jī)中，軟件自動(dòng)重建出三維支氣管樹(shù)，通過(guò)標(biāo)定肺部目標(biāo)部位，導(dǎo)航軟件自動(dòng)處理，制定活檢路徑，從而為肺周圍型病灶經(jīng)支氣管鏡活檢提供引導(dǎo)幫助，對(duì)三維支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)和復(fù)雜變異有著良好的展示，對(duì)病灶的定位、空間及比鄰關(guān)系的判斷有重要意義，可幫助界定腔內(nèi)外病變范圍并對(duì)其準(zhǔn)確測(cè)量，對(duì)選擇肺靶部位及其術(shù)前計(jì)劃起指導(dǎo)作用[8]。

唐純麗等[9]開(kāi)展研究評(píng)價(jià)氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航診斷肺周圍性病變的價(jià)值，納入105病例，診斷率為76%。陳眾博等[10]納入93例患者，最終診斷率為72.04%。迄今為止已有多項(xiàng)研究結(jié)果表明氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航診斷肺周圍性病變安全有效。國(guó)外多項(xiàng)研究[11-14]報(bào)道，氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航對(duì)于肺周圍性病變的診斷敏感度為63.3%～84.4%。本研究中,導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組在診斷率方面有差異，導(dǎo)航組和非導(dǎo)航組對(duì)肺周圍性病變的診斷率為85.7%(60/70)，而氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)組為71.2%(57/80)，虛擬導(dǎo)航能提高常規(guī)支氣管鏡行氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)的診斷率，這與既往的研究結(jié)果相似。

虛擬導(dǎo)航能定位導(dǎo)航，根據(jù)要求在虛擬視圖上進(jìn)退自如，在操作過(guò)程中虛擬視圖的旋轉(zhuǎn)可與實(shí)際視圖同步。操作者跟隨虛擬導(dǎo)航路徑，支氣管鏡可直接進(jìn)入所選支氣管并到達(dá)目標(biāo)病灶。相比聯(lián)合虛擬導(dǎo)航技術(shù)，單用徑向超聲需要更大范圍探測(cè)病灶所處支氣管段，本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)航組定位、操作時(shí)間少于非導(dǎo)航組[(5.98±1.27)minvs(8.55±1.32) min]。這也證實(shí)了虛擬導(dǎo)航技術(shù)可使支氣管鏡操作更加快速、精確地到達(dá)目標(biāo)支氣管、縮短操作時(shí)間、減少患者痛苦、降低氣道刺激。本研究與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相比，各種方法的診斷靈敏度均相似。

氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航能提供足夠的信息讓支氣管鏡操作者能夠一站式把整個(gè)支氣管鏡檢查氣道和取得病理診斷的操作做完，提高診斷陽(yáng)性率。此外，其他因素如術(shù)前的準(zhǔn)備、操作的規(guī)范程度和活檢的手法也可能對(duì)診斷率有一定的影響。首先，術(shù)前麻醉應(yīng)充分，減輕患者術(shù)中反應(yīng)和呼吸幅度；其次操作時(shí)在超聲下定位和活檢時(shí)可要求患者吸氣屏氣，最大程度保證活檢位置固定；最后活檢應(yīng)盡量取得4～5塊病理標(biāo)本，并且活檢后出血提示取得更合格的病理組織，更容易獲得肯定的病理結(jié)果。部分研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)航組患者出血>20mL有1例，非導(dǎo)航組，輕度氣胸(肺壓縮<15%)2例，經(jīng)處理后癥狀均改善[9]。本組病例導(dǎo)航組操作后無(wú)咯血發(fā)生，非導(dǎo)航組2例氣胸。

總之，氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)聯(lián)合虛擬導(dǎo)航用于診斷肺周圍性病變安全有效，并且選擇合適的病例可以進(jìn)一步提高診斷率。