徐靜, 黃玲

(1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 大理 671000)

系統(tǒng)性接觸性皮炎(systemic contact dermatitis, SCD)是指已具有接觸致敏的個體，再通過系統(tǒng)途徑(口服、靜脈注射、肌肉注射、吸入、經(jīng)粘膜或經(jīng)皮膚)對同一致敏原或交叉反應(yīng)致敏原發(fā)生反應(yīng)的一種炎癥性皮膚病[1-2]。目前SCD的患病率、確切的發(fā)病機制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，免疫介導(dǎo)的Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型超敏反應(yīng)可能參與SCD發(fā)病過程[3-4]。由于致敏原的種類、數(shù)量、致敏途徑及變態(tài)反應(yīng)的類型不盡相同, SCD可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)及皮損特點，可表現(xiàn)為先前皮炎部位或陽性斑貼試驗部位的皮疹、水皰性手部濕疹(汗皰疹或出汗不良性手部濕疹)、泛發(fā)性非特異性斑丘疹、水皰、狒狒綜合征(baboon syndrome, BS)、多形紅斑、血管炎等[1,5]。皮膚常見致敏原的相關(guān)研究表明，不同致敏原具有不同的分子表型，因此變應(yīng)性接觸性皮炎的發(fā)病機制可能因致敏原的不同而異[6]。本文結(jié)合文獻報道的SCD病例資料，對引起SCD常見的致敏原進行綜述，以期為臨床醫(yī)師診斷該類疾病、查找致敏原提供參考。

1 金屬和植入物

1.1 鎳

鎳是SCD最常見的金屬致敏原之一。鎳主要用于生產(chǎn)不銹鋼和高溫合金，在機器、辦公用品、電子產(chǎn)品、器皿、配飾、鑰匙和硬幣等含金屬物品中廣泛存在[4,7]。植物性食品中的鎳含量較豐富，主要為谷類、燕麥、堅果、豆類、茶葉、洋蔥、大蔥、海帶、蘑菇、絲瓜、黃瓜、茄子及巧克力等，其中絲瓜含鎳量最高。動物性食品、水果、乳制品及其他海產(chǎn)品中也含有鎳，但含量不高[8-9]。飲用水也是鎳的一個重要來源，特別是從深井水、劣質(zhì)水箱中輸送的水源[9]。經(jīng)常食入高鎳食物，鎳過敏患者可出現(xiàn)皮炎加重、復(fù)發(fā)頻率增加的現(xiàn)象[10]。

1.2 汞

汞誘發(fā)SCD的報道日益增多。主要途徑可能是由于接觸牙科汞合金、食用魚或職業(yè)接觸[5]。患者主要通過吸入溫度計破裂產(chǎn)生的蒸發(fā)汞[10]，或攝入唾液中溶解的汞元素致敏。此外，牙科填充物、眼科制劑或疫苗中使用硫柳汞而致敏病例也有報道。研究發(fā)現(xiàn)，在某些化妝品(睫毛膏)和食品(海鮮)的生產(chǎn)中也混入汞。

1.3 鉻、鋅、銅、金

鉻、鋅、銅、金誘發(fā)的SCD均有文獻報道。鉻用于生產(chǎn)不銹鋼、顏料和染料工業(yè)、木材防腐劑、皮革鞣制、聚乙烯，以及高爐、水泥窯、燒磚模具等。水、土壤和食物中也含有鉻元素，如雞蛋、海鮮、綠豆、西蘭花和水果罐頭含量較高[5,7,11]。食入復(fù)合維生素片或含氯化鉻糖漿引發(fā)SCD也有報道[12]。鋅、銅多用于牙科材料，牙科材料充填修復(fù)、含銅的宮內(nèi)節(jié)育器誘發(fā)SCD較多見。黃金多用于生產(chǎn)珠寶和硬幣，也用于醫(yī)藥和牙科，在一些食品和飲料中也可找到[11]。含有黃金的順勢療法治療后出現(xiàn)SCD的病例國外已有報道[13]。

1.4 植入物

金屬常以矯形、心臟、婦科和牙科設(shè)備的形式植入人體。大量文獻報道了金屬(鎳、鈷、鈦)植入物后出現(xiàn)SCD。植入物隨著時間的推移，金屬逐漸磨損，游離離子被釋放，并可能沉積在植入物周圍組織或身體的其他器官中[9]。含鎳的骨科植入物、人工關(guān)節(jié)、假牙、正畸線、宮腔內(nèi)Essure?微型植入物[14]誘發(fā)SCD均有報道，罕見的有血管內(nèi)裝置發(fā)生超敏反應(yīng)[15]。據(jù)研究，含鎳血管裝置直接暴露于血液中，發(fā)生臨床明顯反應(yīng)的風(fēng)險僅為1/17 000[16]。 由植入物誘發(fā)SCD常表現(xiàn)為植入部位皮炎、植入物松動、愈合受損和關(guān)節(jié)疼痛及全身其他部位皮疹[17-19]。

2 藥物

常見引起SCD的藥物包括抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗真菌藥和抗癲癇藥等。Bajaj等[20]總結(jié)了部分系統(tǒng)用藥或食入物可能與局部致敏劑發(fā)生交叉過敏的反應(yīng)物(表1)。

2.1 皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇廣泛用于治療過敏反應(yīng)和過敏性疾病，但也是SCD的誘發(fā)因素。局部應(yīng)用(外敷、局部注射)皮質(zhì)類固醇引起的過敏反應(yīng)較全身應(yīng)用更多見，多為遲發(fā)型超敏反應(yīng)[11]。變應(yīng)性接觸性皮炎是常見的類固醇過敏表現(xiàn)。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)，類固醇分為5類(表2)。同一類的皮質(zhì)類固醇可以交叉反應(yīng)，A類和D類以及B類和D類之間也存在一些交叉反應(yīng)[21-22]。Grieco等[23]研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況下皮質(zhì)類固醇誘發(fā)SCD，可能是患者先前局部外用致敏藥物，再次口服或腸外接觸誘發(fā)，且大多數(shù)過敏患者對5類皮質(zhì)類固醇都會發(fā)生過敏反應(yīng)。

2.2 丁卡因

丁卡因是一種酯基局部麻醉劑，多用于抗痔瘡產(chǎn)品、眼藥水、耳部用藥、牙科噴霧劑和泌尿道潤滑劑等，丁卡因與其他酯類麻醉劑可發(fā)生交叉反應(yīng)，與酰胺類麻醉劑發(fā)生交叉反應(yīng)少見[24]。

2.3 抗組胺藥

據(jù)McEnery-Stonelake等[25]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，抗組胺藥中賦形劑如脫水山梨醇基，偶氮染料和丙二醇是致敏頻率較高的潛在致敏原。此外，對乙二胺敏感的患者，如果攝入同類口服抗組胺藥，也可出現(xiàn)過敏反應(yīng)[9]。

2.4 其他

口服曲馬多、乙醇、外用含依地酸二鈉噴劑、夫西地酸、尼泊金甲酯(對羥基苯甲酸甲酯)等引發(fā)的SCD及含羥基嗪藥物、碘造影劑相關(guān)SDRIFE也被報道。

表1 一些局部致敏劑與可能與之發(fā)生交叉反應(yīng)的物質(zhì)Tab.1 Some topical sensitizers and corresponding systemic agents with that may cross react

表2 Coopman分類：將皮質(zhì)類固醇分類為化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的組Tab.2 Coopman classification: categories of corticosteroids based on similar chemical structure

3 植物

漆樹科、菊科和豆科是誘發(fā)SCD的三個主要科，每個科都有引起SCD的不同過敏原。例如，菊科植物的過敏原是倍半萜內(nèi)酯，漆樹科則含有漆酚、秘魯香脂和大蒜[5]。漆樹科還包括Rhus屬，Rhus屬物種包括芒果、開心果、生腰果、巴西胡椒樹和毒常春藤等[1]。

3.1 漆樹科

秘魯香脂(balsam of Peru, BOP)的天然樹脂中含有許多肉桂酸鹽和香蘭素，被用作食品中的甜味劑。BOP常見于許多食物或飲料中，包括柑橘類水果、西紅柿、香料(肉桂)、調(diào)味品(番茄醬、泡菜)、香料飲料(葡萄酒、啤酒和杜松子酒、可樂)等[26-27]。BOP也用作醫(yī)藥和藥理學(xué)行業(yè)防腐劑。BOP接觸過敏的患者也可能對吐露香脂、安息香、乙酸芐酯、苯甲醇、肉桂醇或肉桂醛、肉桂油、丁香油、桔皮精油、丁香酚和蜂膠等發(fā)生交叉反應(yīng)[28]。

腰果是一種含有漆酚的漆樹科植物，文獻報道進食大量生腰果、含腰果油意大利松子醬、吸入腰果油煙后誘發(fā)SCD。部分患者既往有毒常春藤、芒果接觸性皮炎史[29]，提示漆樹科三個不同屬的成員之間可能發(fā)生交叉反應(yīng)。

3.2 菊科

菊科植物產(chǎn)生倍半萜內(nèi)酯，包括草藥、香料、食品和鮮花，如洋甘菊、洋薊、雛菊、蒿類等[30-31]。這類植物可以細分為強過敏原和弱過敏原。強過敏原植物包括月桂葉和欖香烷，弱過敏原如萵苣和艾蒿幾乎沒有致敏的潛力[30]。大多數(shù)對倍半萜內(nèi)酯過敏的患者能夠耐受這些食物，少數(shù)對倍半萜內(nèi)酯過敏的人，即使少量攝入這些食物，也會有劇烈的反應(yīng)[26]。

3.3 草藥

草藥在東亞地區(qū)不僅被應(yīng)用于中醫(yī)，也被普遍食用。因草藥成分復(fù)雜，目前大多數(shù)草藥的抗原性尚無更深入的研究。草藥導(dǎo)致SCD報道較少，僅口服車前草[31]、根莖類植物如芹菜和防風(fēng)草[32]、艾蒿出現(xiàn)過敏。此外，山金車屬、豚草、香草油等草藥也可導(dǎo)致SCD發(fā)生。

4 其他

蜂膠是蜜蜂收集的一種親脂性樹脂物質(zhì)，多用于化妝品、個人護理產(chǎn)品、洗液中，常作為止咳糖漿、潤喉糖、潤唇膏、潤膚露、洗發(fā)水、牙膏和化妝品等產(chǎn)品添加劑[26]。研究發(fā)現(xiàn)，蜂膠與Vit6有過敏交叉反應(yīng)[33]，斑貼試驗證明10%蜂膠陽性患者同時出現(xiàn)秘魯樹脂陽性[34]。胭脂紅是一種天然染料，廣泛用于紡織、化妝品、動物保健、農(nóng)業(yè)、食品(尤其是香腸制造)等消費品。國外文獻報道，胭脂紅過敏患者在攝入阿斯巴甜后皮疹會加重或復(fù)發(fā)[35]。環(huán)氧樹脂體系廣泛應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域，多為吸入環(huán)氧樹脂蒸汽發(fā)生SCD[36]。

5 結(jié)語

SCD診斷確立后，明確致敏原是成功治療和避免再發(fā)的基礎(chǔ)。引起SCD的致敏原種類繁多，主要包括金屬、藥物、植物三大類。金屬類廣泛用于醫(yī)藥行業(yè)，植入物誘發(fā)SCD病例較多見，建議術(shù)前完善相關(guān)金屬類斑貼試驗。