楊明 楊琳 樊哲 張穎毅 潘吉勇

直腸前突主要是由于直腸前壁、直腸陰道隔與陰道后壁薄弱造成直腸前壁與陰道后壁突入到陰道穹隆形成的直腸前膨出，可造成梗阻型便秘，患者會出現(xiàn)一系列不適如排便不盡感、排便頻率較低等，使生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響[1]。本研究主要的治療方案是采取吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)肛門直腸前突柱狀縫合手術(shù)治療，該方法雖然操作簡便，但是長期效果并不理想，復(fù)發(fā)率較高，存在一定的爭議[2]。本研究為了觀察PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合應(yīng)用在直腸前突患者中的效果，以期為臨床提供一定的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2019年6月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的中重度伴有直腸前突的出口梗阻女性患者80例，年齡25～49歲，平均年齡(34.98±5.48)歲；排糞造影示直腸前突1.6～4.0 cm，平均直腸前突(2.41±0.79)cm。所有患者均經(jīng)羅馬Ⅲ的標(biāo)準(zhǔn)診斷為出口梗阻型便秘[3]，Longo ODS評分≥9分，非手術(shù)治療無效6個月以上，患者強烈要求手術(shù)，并簽署知情同意書。排除會陰下降、并存恥骨直腸肌綜合征等其他類型的出口梗阻型便秘。根據(jù)手術(shù)方法不同分為單純直腸前壁修補組(對照組) 和PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合組(觀察組)，每組患者各40例，兩組患者年齡等一般資料比較，具有均衡性(P＞0.05)。

1.2 方法 對照組：采取單純直腸前壁修補手術(shù)進(jìn)行治療。

觀察組：常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前0.5 h左右給予抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉，采用截石位，常規(guī)碘伏消毒鋪單，擴肛。將透明肛門擴張器置入，縫合固定，插入半環(huán)形肛管，于齒狀線上5～6 cm縫合荷包，深度在黏膜及黏膜下層，距齒狀線4～5 cm縫合第二個荷包，兩個荷包相距1.5 cm左右，一般直腸前壁可相距稍大，1.0～1.5 cm，后壁可稍小，0.5～1.0 cm?？p合完畢后退出半環(huán)形肛管，將吻合器置入，收緊縫合線并打結(jié)，與中心桿距離保留指尖大小，使用白色小勾將縫合線掏出，拉緊縫合線并旋轉(zhuǎn)關(guān)閉至固定刻度，維持20 s，左手食指伸入陰道，檢查直腸陰道隔，確保未被鉗夾進(jìn)吻合器，擊發(fā)后再次維持20 s，回旋吻合器半圈，退出吻合器前可先拆除縫合透明擴張器的縫合線，將擴張器聯(lián)合吻合器一并退出。退出吻合器后，再次置入半環(huán)形，檢查吻合口，若出血，給予3-0可吸收線縫合止血。左手食指伸入陰道內(nèi)向直腸方向壓迫薄弱的直腸陰道隔，右手使用中彎止血縱向鉗夾3～4 cm長的直腸黏膜，3-0可吸收線繞鉗縫合，縫合深度為黏膜下層及肌層，不可將直腸陰道隔縫穿，針尖不可到達(dá)陰道內(nèi)。直腸前壁縫合時一定要保持上窄下寬，呈塔狀?？p合高度一般超過PPH吻合口1 cm左右，下端在齒狀線水平，抽出止血鉗后拉緊縫線，將縫合線連續(xù)返回縫合至齒狀線，打結(jié)。一般縫合3個塔柱，以第一個塔柱為中心，位于直腸陰道隔薄弱區(qū)的中心，其他2個塔柱相距1 cm左右，位列兩側(cè)。多數(shù)患者同時伴有混合痔，較大痔核可一期處理，外剝內(nèi)扎或鉗夾后切除痔核，繞鉗縫合。注意切除痔核的手術(shù)，需縫合結(jié)扎痔動脈，防止術(shù)后出血。檢查直腸陰道隔薄弱區(qū)消失，直腸前壁無凹陷，各縫合處無出血。紗布包裹膠管外涂云南白藥，置入肛門內(nèi)制成肛管引流，達(dá)到排氣及觀察出血的目的。手術(shù)后需禁食1 d，靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，給予補液等常規(guī)治療。術(shù)后24 h拔除肛管。如有少量出血，再次給予紗布外涂云南白藥等壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后視覺模擬評分(VAS)評分、術(shù)中出血量、住院時間、療效、并發(fā)癥及Longo ODS評分和排糞造影直腸前突水平情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0～3分為能忍受的輕微疼痛；4～6分為疼痛影響睡眠，需口服止痛藥；7～10分為劇烈疼痛，難忍。Longo ODS評分：評估患者排便次數(shù)、排便時間、排便費力度、活動受限、是否疼痛等項目，分值0～24分，分?jǐn)?shù)越高排便越困難[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，所有計量指標(biāo)均采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計描述，排便通暢率等計數(shù)資料比較采用秩和檢驗，Longo ODS評分等計量資料組間比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 觀察組患者平均術(shù)中出血量為(16.25±3.36)mL，平均術(shù)后VAS評分為(4.25±1.01)分，平均住院時間(8.78±1.84)d，均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后3個月排便情況比較 術(shù)后3個月時，觀察組患者排便通暢率高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Longo ODS評分和排糞造影直腸前突水平比較 兩組患者術(shù)前Longo ODS評分和排糞造影直腸前突水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者術(shù)后3個月時Longo ODS評分和排糞造影直腸前突水平優(yōu)于同時間點對照組(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

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表2 兩組患者術(shù)后3個月排便情況比較(n)

表3 兩組患者手術(shù)前后Longo ODS 評分和排糞造影直腸前突水平比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后Longo ODS 評分和排糞造影直腸前突水平比較(±s)

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后3 d左右排便，早期有輕微的稀便失禁，7～10 d緩解。兩組患者均隨訪3個月，無失訪病例，對照組患者出現(xiàn)吻合口狹窄2例，觀察組出現(xiàn)1例，均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

直腸前突也稱為直腸前膨出，指的是在排便時直腸前壁呈現(xiàn)囊袋狀突出向前方超過0.6 cm以上導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便困難的臨床疾病，本病屬于女性最為常見的出口梗阻型便秘，患者主要以排便困難、便后不盡以及肛門下墜等為主要癥狀，因此部分患者需要用手深入到直腸或者陰道后壁輔助排便，嚴(yán)重影響了患者身心健康和生活質(zhì)量[5]。直腸前突為出口梗阻型便秘常見類型，常同時存在直腸黏膜脫垂、盆底下降等，病情復(fù)雜，遷延不愈，為肛腸外科難治性疾病之一[6]。本病一般好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦，由于女性陰道后壁與直腸前壁主要由直腸陰道隔支持，由骨盆筋膜組成，內(nèi)由肛提肌中線交叉纖維構(gòu)成，直腸前壁相對薄弱，而排便時糞便頂壓、產(chǎn)傷等多種因素造成了直腸陰道壁松弛，直腸前壁朝向陰道凸出，最終形成囊袋狀，形成了直腸解剖的后天變化，最終引發(fā)便秘[7]。慢性便秘患者常反復(fù)用力排便，直腸前下壁被拉長，肌纖維分離、撕裂、變細(xì)，更加無力，向陰道擴張、膨出更為明顯，直腸前突與慢性便秘互為因果，惡性循環(huán)[8]。

目前臨床針對直腸前突治療方法主要采取手術(shù)治療，但是手術(shù)方案較多，陰道手術(shù)對合并有陰道后疝及陳舊性陰道后壁損傷的患者非常有利，同時方便護(hù)理換藥，伴有肛管狹窄的患者也可施行該術(shù)式，但是術(shù)后疼痛感強，容易并發(fā)陰道狹窄，造成性交疼痛，甚至完全不能性交，據(jù)有關(guān)報道稱，其術(shù)后導(dǎo)致陰道狹窄和性交障礙的患者達(dá)到22%[9]。然而經(jīng)直腸術(shù)后發(fā)生感染的患者大于5%，直腸陰道瘺發(fā)生率相對經(jīng)陰道手術(shù)高，對于中重度直腸前突，目前還沒有確切有效的治療方法。本研究選擇了經(jīng)直腸手術(shù)方法，采用PPH聯(lián)合直腸黏膜的塔狀縫合，雙荷包縫合的PPH，要求第一個荷包的位置可以在齒狀線上4～6 cm，雙荷包相距約1.5 cm，將更多松弛的黏膜切除，加強對直腸前壁的提拉作用[10]。荷包縫合的深度掌握在黏膜層和黏膜下層，防止直腸陰道瘺的發(fā)生，塔狀縫合深度掌握在肌層，修補效果更好。一般中度縫合2處，重度患者可縫合3處[11]。研究發(fā)現(xiàn)PPH手術(shù)具有以下優(yōu)勢，一方面環(huán)形切除了松弛直腸下端黏膜，同時直腸前壁修補后所形成縱行黏膜肌柱同吻合環(huán)呈現(xiàn)了十字交叉，有助于加固直腸陰道隔解剖學(xué)的薄弱地帶[12]；另一方面該術(shù)式不但切除了直腸下端黏膜而且避免發(fā)生直腸黏膜脫垂，改善患者臨床癥狀，同時通過吻合釘與可吸收線形成無菌炎癥反應(yīng)讓直腸黏膜固定在直腸壁肌層，進(jìn)一步預(yù)防直腸黏膜脫垂，而且直腸前壁與陰道后壁瘢痕發(fā)生粘連，增加了直腸前壁與陰道后壁強度，使直腸壁的順應(yīng)性降低了，更有利于排便[13-14]。

我院在手術(shù)治療后指導(dǎo)患者改變不良的生活習(xí)慣，包括長期蹲便，長時間的用力排便等動作，都可改變直腸內(nèi)的壓力，造成直腸黏膜的下拉，形成新的直腸黏膜脫垂，向陰道方向用力的增加即可加重直腸前突，造成手術(shù)效果的不佳，疾病的復(fù)發(fā)。出口梗阻患者往往伴有心理疾病，抑郁、焦慮等，造成肛門括約肌收縮的不協(xié)調(diào)，必要時心理治療，解除上述因素[15]。伴有直腸前突的出口梗阻型便秘治療復(fù)雜，治療效果有待進(jìn)一步提高，需要肛腸外科醫(yī)生進(jìn)一步探索。本研究顯示，40例患者術(shù)后3個月排便通暢34例(85.00%)，較通暢6例 (15.00%)，困難0例，排便有效率為100%，說明采用PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合為治療伴有直腸前突的出口梗阻的便秘效果顯著，明顯改善患者臨床癥狀。術(shù)后3個月患者Longo ODS評分和排糞造影直腸前突水平均較術(shù)前改善，說明采用PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合應(yīng)用在直腸前突中能夠改善患者排便情況，提升生活質(zhì)量。術(shù)后隨訪3個月，發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生，說明采用PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合應(yīng)用在直腸前突患者中安全性較高。本研究優(yōu)勢在于分析了PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合術(shù)式應(yīng)用在直腸前突患者中的效果，證實了該術(shù)式臨床療效，但是本研究對于疾病病因病理基礎(chǔ)研究尚不充分，因此還很難達(dá)到對因治療，因此還有待于進(jìn)一步開展深入分析。

綜上所述，PPH聯(lián)合直腸黏膜塔狀縫合治療伴有直腸前突的出口梗阻型便秘療效優(yōu)于單純直腸前壁修補的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。