李現(xiàn)賓 鄧林成

重癥顱腦損傷是由顱腦創(chuàng)傷、出血等疾病引起的常見神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，其發(fā)病率和死亡率較高，目前以手術(shù)治療為主[1]。因顱腦生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對麻醉要求較高，良好的麻醉效果是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉是臨床常規(guī)采用的麻醉方案，但因重癥顱腦損傷手術(shù)時(shí)間長，使用瑞芬太尼其維持時(shí)間短，需更大劑量血藥濃度維持麻醉深度，常需重復(fù)多次給藥而增加機(jī)體對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性，影響麻醉效果[2]。基于此，本研究將探討其對重癥顱腦損傷患者腦代謝指標(biāo)及血清炎性因子水平的影響。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2017年1月至2019年6月收治的113例行顱顱腦手術(shù)的重癥顱腦損傷患者分組，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組56例和觀察組57例。對照組年齡30～60歲，平均年齡(42.65±4.32)歲；受傷至入院時(shí)間(6.32±1.23)h。觀察組年齡29～59歲，平均年齡(41.99±4.28)歲；受傷至入院時(shí)間(6.36±1.21)h。上述資料兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復(fù)專家共識》[3]中關(guān)于重癥顱腦損傷診斷且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分；麻醉分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)者；長期服用鎮(zhèn)靜藥物者；創(chuàng)傷前合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)開放靜脈通路，保持呼吸道通暢等常規(guī)處理。同時(shí)均予以相同的麻醉誘導(dǎo)方案，完成麻醉誘導(dǎo)后予以氣管插管，機(jī)械通氣等處理。

對照組給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉維持：靜脈注射4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限 責(zé) 任 公 司，H20030114，50 mL ∶0.5 g)，0.1 ～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20143315，1 mL∶2 mg)。根據(jù)術(shù)中呼吸、心率等情況調(diào)整麻醉劑量。手術(shù)結(jié)束前15 min予以2 μg/kg瑞芬太尼+10 mg托烷司瓊(齊魯制藥有限公司，H20050535，1 mL∶5 mg)配制成100 mL稀釋液以2 mL/h持續(xù)靜脈泵注。術(shù)畢將患者送至麻醉恢復(fù)室。

觀察組給予丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮麻醉維持：靜脈注射4～8 mg/(kg·h)丙泊酚、0.1～0.15 mg/(kg·h)鹽酸羥考酮(萌蒂制藥有限公司，J20180002；1 mL∶10 mg)。同樣根據(jù)術(shù)中呼吸、心率等情況調(diào)整麻醉劑量。手術(shù)結(jié)束前15 min予以0.6 mg/kg鹽酸羥考酮＋10 mg托烷司瓊配制成100 mL稀釋液以2 mL/h持續(xù)靜脈泵注。術(shù)畢將患者送至麻醉恢復(fù)室。連續(xù)觀察至術(shù)后24 h。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①麻醉效果：記錄麻醉維持、蘇醒、機(jī)械通氣、術(shù)后拔管時(shí)間。②腦代謝指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后24 h采用血?dú)夥治鰞x(型號：i-STAT300)檢測腦組織氧攝取率(CERO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度 (SjvO2)、頸內(nèi)動(dòng)靜脈血氧含量(DajvO2)。③炎癥細(xì)胞因子水平：術(shù)前、術(shù)后24 h抽取靜脈血2 mL采用全自動(dòng)生化儀 (型號：邁瑞2800) 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。④不良反應(yīng)：記錄呼吸抑制、惡心及嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 觀察組麻醉維持時(shí)間較對照組長，蘇醒、術(shù)后拔管及機(jī)械通氣時(shí)間均較對照組短(P＜0.001)，見表1。

2.2 兩組患者腦代謝指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后DajvO2及CERO2較對照組低，SjvO2較對照組高(P＜0.001)，見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP水平均較對照組低(P＜0.001)，見表3。

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s)

表1 兩組患者麻醉效果比較(±s)

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表2 兩組患者腦代謝指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者腦代謝指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) DajvO2/(mL·L-1) SjvO2/% CERO2/%術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 57 5.79±1.82 4.11±1.20* 50.82±3.52 62.92±4.08* 40.32±7.82 29.29±5.28*對照組 56 5.81±1.79 4.95±1.26* 50.78±4.06 57.31±4.21* 40.41±7.88 33.58±5.22*t 0.059 3.628 0.056 7.191 0.061 4.343 P 0.953 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.952 ＜0.001

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) TNF-α/(pg·mL-1) IL-6/(pg·mL-1) IL-8/(pg·mL-1) CRP/(mg·mL-1)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 57 18.84±2.81 26.47±3.12* 13.28±3.25 25.12±5.21* 9.53±2.23 21.02±3.54* 18.95±3.52 21.04±4.23*對照組 56 18.90±2.79 29.42±3.25* 13.31±3.19 29.52±4.95* 9.61±2.29 23.49±3.26* 18.89±3.49 24.36±3.98*t 0.114 4.921 0.050 4.603 0.188 3.859 0.091 4.298 P 0.910 ＜0.001 0.961 ＜0.001 0.851 ＜0.001 0.928 ＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制、惡心及嘔吐各1例，發(fā)生率為5.26%(3/57)；對照組術(shù)后4例呼吸抑制，惡心及嘔吐各3例，發(fā)生率為17.86%(10/56)，χ2＝4.401，P＜0.05。

3 討論

鹽酸羥考酮是新型κ、μ雙受體阿片類鎮(zhèn)痛藥，其和血漿蛋白結(jié)合率達(dá)40%[4]，可產(chǎn)生較高的血藥濃度，以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)形式進(jìn)入腦脊液循環(huán)，可通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前神經(jīng)末梢細(xì)胞膜κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)可阻斷c纖維向脊髓背角神經(jīng)元，延緩鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉效果[5-6]。

本研究中，觀察組麻醉維持時(shí)間較對照組長，蘇醒、術(shù)后拔管及機(jī)械通氣時(shí)間均較對照組短，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可提高重癥顱腦損傷患者麻醉效果。鹽酸羥考酮其半衰期長，且能通過阻斷c纖維向脊髓背角神經(jīng)元，延緩鎮(zhèn)痛作用，延長麻醉維持時(shí)間；其呼吸抑制作用較輕，能有效避免交感神經(jīng)過度興奮而緩解呼吸道不暢，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間；同時(shí)與丙泊酚聯(lián)合可通過減少丙泊酚用量，縮短術(shù)后蘇醒和拔管時(shí)間。另外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥較對照組低，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可降低重癥顱腦損傷患者不良反應(yīng)，其可能與鹽酸羥考酮為半合成阿片類藥物，與μ受體親和力較低，故降低術(shù)后呼吸抑制、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率有關(guān)[7-8]。

人體腦質(zhì)量雖然只有全部體質(zhì)量2%[9-10]，但其組織代謝率高，腦組織神經(jīng)元對能量中斷極其敏感，當(dāng)重癥顱腦損傷發(fā)生后，易導(dǎo)致腦代謝水平異常。本研究中，觀察組術(shù)后DajvO2及CERO2較對照組低，SjvO2較對照組高，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可改善重癥顱腦損傷患者腦代謝水平。鹽酸羥考酮為κ、μ雙受體阿片類激動(dòng)劑，能通過生物轉(zhuǎn)運(yùn)形式經(jīng)血- 腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系而發(fā)揮作用，確保腦組織藥物濃度保持較高水平，進(jìn)而彌補(bǔ)對μ受體親和力較低的缺陷，以降低機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，減輕腦組織耗氧，改善腦代謝水平。

本研究中，觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8及CRP水平均較對照組低，說明丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可改善重癥顱腦損傷患者炎性因子水平。其可能與鹽酸羥考酮進(jìn)入機(jī)體后，能抑制組胺釋放，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)刺激，避免腦組織出現(xiàn)繼發(fā)性缺血和壞死，進(jìn)而減少炎癥因子水平釋放有關(guān)。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合鹽酸羥考酮可通過下調(diào)重癥顱腦損傷患者炎性因子水平，降低腦耗氧量，提高麻醉效果且能降低術(shù)后不良反應(yīng)。