胡玲莉 張艷清

腦卒中后睡眠障礙(PSSD)為腦卒中后較為常見的并發(fā)癥，其往往與患者出現(xiàn)的焦慮等負性情緒密切相關(guān)[1]，嚴重影響了患者的預后。臨床常規(guī)的治療和護理往往忽略了負性情緒對疾病的影響，且藥物治療多存在不良反應，故對改善患者睡眠質(zhì)量和負性情緒等的效果不佳。而運動引導想象訓練可利用患者本身想象力，通過音頻的方式，指導患者形成由視、聽覺等感官感知到的心理意象，從而達到放松心理的目的[2]，故其在常規(guī)治護的基礎(chǔ)上可能會更有效地提高患者的睡眠質(zhì)量和負性情緒等。本文研究了運動引導想象訓練對腦卒中患者睡眠障礙和負性情緒的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年3月于我院治療的PSSD患者88例，納入標準：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查首次確診為腦卒中；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分大于7分；入睡后存在興奮躁動等精神癥狀。排除標準：既往存在腦卒中病史；存在心、腎等其他全身重要臟器疾病者；腦卒中前存在不良情緒及睡眠障礙者；嚴重認知功能及精神障礙，不能進行正常交流者；住院時間短于1周者。按簡單隨機化法分組，對照組44例，男18例，女26例；平均年齡(60.37±8.14)歲；缺血性31例，出血性13例。觀察組44例，男21例，女23例；平均年齡(59.36±8.35)歲；缺血性28例，出血性16例。兩組以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的同意，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后，對照組住院期間行神內(nèi)科的常規(guī)治護，包括常規(guī)擴血管、降顱壓、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、改善腦細胞代謝、吸氧以及活血化瘀等治療。常規(guī)護理干預，包括飲食護理，告知患者低脂低鈉飲食，少食多餐，多攝入水果和蔬菜等；告知患者急性期后早期下床活動，詳細講解該病當前治療現(xiàn)狀，鼓勵安慰患者積極配合治療等。連續(xù)干預6周。觀察組增加運動引導想象訓練。

1.2.1 成立干預小組 由1名神內(nèi)科醫(yī)生、1名精神心理學醫(yī)生、2名神內(nèi)科護士和研究者組成，2名醫(yī)生對運動引導想象訓練的內(nèi)容進行制定和調(diào)整，2名護士負責PPT制作、音頻錄制和實施干預，研究者負責整個干預流程的把控和患者資料的收集。

1.2.2 運動引導想象訓練 ①訓練前3 d囑患者禁飲酒、喝咖啡和做過激活動，向患者介紹訓練的大致方法。②以PPT的形式向患者展示訓練中將要運用到的畫面，增強患者對畫面的記憶。后為患者提供電腦，囑臥位，播放音頻，音頻音量40分貝上下，囑患者放松，跟隨音頻及指導語行深呼吸和引導想象訓練。③內(nèi)容：囑患者調(diào)整呼吸，放松全身，想象海邊自然風光，體驗海風撫過的微妙觸覺，傾聽風吹樹葉及腳踏沙灘的美妙沙沙聲；想象海邊各色花朵，藍天白云。引導患者想象海邊事物的動態(tài)變化，引導患者產(chǎn)生正面的感受。調(diào)整呼吸狀態(tài)后指導患者按從腳到頭的順序交替放松肌肉和關(guān)節(jié)；放松后引導患者站立，想象自己在海邊自由行走、扭轉(zhuǎn)身體等，在運動過程中想象疼痛的可視化愈合和身體的可視化運動。④患者住院期間每天中午和睡前各干預1次，20～30 min/次，連續(xù)干預2周。出院后將干預內(nèi)容轉(zhuǎn)到患者或其家屬的手機上，每天睡前干預一次，3～5次/周，共干預6周。

1.3 觀察指標 ①采用PSQI量表、多導睡眠技術(shù)(PSG)監(jiān)測睡眠狀態(tài)，包括睡眠潛伏期、快速眼球運動(REM)潛伏期、睡眠總時間、睡眠效率、覺醒次數(shù)評價患者睡眠質(zhì)量。②采用焦慮自評量表(SAS)評估情緒，總分為80分，分值越高表示患者負性情緒越嚴重。③分別于干預前及干預6周后采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，應用高效液相-電化學檢測器檢測患者血清5- 羥色胺(5-HT)水平，應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-2(IL-2)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用(±s)表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間行卡方檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后睡眠質(zhì)量評分比較 干預后，觀察組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組(P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患者干預前后負性情緒評分比較 干預后，觀察組SAS評分低于對照組(P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者干預前后血清相關(guān)因子水平比較干預后，觀察組血清5-HT、BDNF水平高于對照組(P＜0.05)，IL-1、IL-2水平低于對照組(P＜0.05，見表3)。

表1 兩組患者干預前后睡眠質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

注：與干預前比較，*P＜0.05，△P＞0.05。

組別 例數(shù) 睡眠潛伏期 REM潛伏期 睡眠總時間干預前 干預后6周 干預前 干預后6周 干預前 干預后6周觀察組 44 39.51±10.78 16.68±3.76* 89.32±16.74 73.46±15.63* 433.82±46.80 351.82±46.80*對照組 44 38.43±9.87 20.41±4.38* 88.67±15.85 82.46±21.23△ 430.90±43.87 318.84±48.51*t 0.490 4.286 0.187 2.265 0.302 3.246 P 0.625 ＜0.001 0.852 0.026 0.763 0.002睡眠效率 覺醒次數(shù)干預前 干預后6周 干預前 干預后6周觀察組 44 55.12±8.94 65.24±11.64* 3.87±1.10 2.84±0.86*對照組 44 56.56±10.11 77.75±12.96* 3.91±0.98 1.78±0.53*t 0.708 4.764 0.180 6.960 P 0.481 ＜0.001 0.858 ＜0.001組別 例數(shù)

表2 兩組患者干預前后負性情緒評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預前后負性情緒評分比較(±s) 單位：分

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預前 干預后6周觀察組 44 57.84±8.41 39.23±7.82*對照組 44 58.25±8.32 44.89±7.26*t 0.230 3.518 P 0.819 0.001

表3 兩組患者干預前后血清相關(guān)因子水平比較(±s)

表3 兩組患者干預前后血清相關(guān)因子水平比較(±s)

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 5-HT/(ng·mL-1) BDNF/(ng·mL-1) IL-1/(ng·L-1) IL-2/(ng·L-1)干預前 干預后6周 干預前 干預后6周 干預前 干預后6周 干預前 干預后6周觀察組 44 84.97±9.32 121.61±14.35* 23.34±4.24 41.62±5.25* 39.24±7.68 23.30±2.23* 28.40±7.68 16.80±4.05*對照組 44 84.84±9.74 103.32±12.44* 23.38±4.31 32.96±2.21* 38.78±7.12 29.84±4.24* 29.10±6.87 22.87±3.56*t 0.064 6.388 0.044 10.085 0.291 9.055 0.451 7.467 P 0.949 ＜0.001 0.965 ＜0.001 0.771 ＜0.001 0.653 ＜0.001

3 討論

由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷等原因，18%～76%的腦卒中患者會發(fā)生焦慮、抑郁，這些不良情緒加之疾病因素致95%的腦卒中患者發(fā)生PSSD[3]。運動引導想象訓練為引導患者使用愉悅、輕松的心理想象畫面代替負性情緒的一種心理放松療法。其主要操作方式為音頻播放，故與常規(guī)治護相比，其操作更為簡單、安全，且不受時間、空間及患者活動等影響。同時其避免了部分自尊心較強的患者與心理醫(yī)生的直接交流，減輕了患者的負擔和羞恥感，更容易被患者接受，從而使患者接受到更為有效的優(yōu)質(zhì)護理服務，更有利于腦卒中后癥狀的管理[4-5]。

本研究示，干預后觀察組睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，說明與常規(guī)治護相比，運動引導想象訓練能有效改善患者的睡眠質(zhì)量。運動引導想象訓練將音頻作為主要干預方式，舒適的音頻可有效提高患者的專注力，并可對患者的腦干和大腦邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生作用，促進內(nèi)啡肽和5-羥色胺等的釋放，從而幫助患者入睡；同時持續(xù)一段時間的音樂干預對褪黑素有促進作用，從而達到鎮(zhèn)靜催眠的目的，進一步改善患者的睡眠質(zhì)量。干預后觀察組SAS評分低于對照組，說明與常規(guī)治護相比，運動引導想象訓練可有效改善患者的負性情緒。分析原因為運動引導想象訓練可通過心理想象直接影響患者腦中與視、聽等感覺相關(guān)的情感系統(tǒng)，激活患者體內(nèi)副交感神經(jīng)的分支，從而減少由壓力等引起的焦慮等負性情緒的產(chǎn)生[6-7]。

神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫是相互聯(lián)系和相互作用的一個整體系統(tǒng)，共同調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，大腦、免疫系統(tǒng)形成雙向調(diào)控網(wǎng)絡。促炎細胞因子不僅在腦卒中，還在睡眠障礙發(fā)生過程中也起到重要作用[8-9]。在本研究中，干預后觀察組血清5-HT、BDNF水平高于對照組，IL-1、IL-2水平低于對照組。說明運動引導想象訓練可有效改善患者血清相關(guān)指標水平。運動引導想象訓練通過使患者處于放松狀態(tài)，減輕患者的軀體癥狀和應激水平，通過改善患者睡眠質(zhì)量，促進患者5-HT分泌，降低腎上腺素和兒茶酚胺等的分泌，同時運動引導想象訓練，可促進大腦皮層活動，提高神經(jīng)網(wǎng)絡神經(jīng)遞質(zhì)的傳導和腦循環(huán)的增加，從而有效提高患者BDNF水平；同時患者睡眠質(zhì)量改善后，5-HT分泌增加，5-HT能和去甲腎上腺素能神經(jīng)元軸突通過丘腦、基底節(jié)區(qū)到達額葉皮質(zhì)，形成良性循環(huán)，從而有效改善患者整體狀況。另有研究顯示，IL-1、IL-2與腦卒中后睡眠障礙相關(guān)，在睡眠障礙患者中其水平明顯高于非睡眠障礙患者，在本研究中干預后IL-1、IL-2水平低于對照組也證實上述觀點，但其機制尚不明確[10]。

綜上所述，運動引導想象訓練應用于PSSD患者中通過改善患者睡眠質(zhì)量及血清相關(guān)因子水平，從而有效改善患者焦慮情緒。