吳純一，陳杰，李明珠，陳琳，徐穎，程濤

(1.英山縣人民醫(yī)院，湖北黃岡 438700；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北黃石 435000)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是一種臨床常見的自身免疫性疾病，可累及全身毛細(xì)血管和細(xì)小動(dòng)脈，普遍發(fā)病于兒童，年發(fā)病率約為1/10 000[1-2]。HSP的具體發(fā)病機(jī)制還不明確，但是多數(shù)患兒可出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、便血，40%左右患兒可發(fā)生消化道出血[3-4]。HSP的病程常具有自限性，80%的患兒于診斷后12個(gè)月內(nèi)臨床癥狀可恢復(fù)正常[5]。但是部分患兒如果不及時(shí)治療可出現(xiàn)顱內(nèi)出血而危及生命，因而治療要求也較高[6]。目前HSP的一線治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、靜脈輸注免疫球蛋白等，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致消化道穿孔，并掩蓋炎癥體征，從而加重病情[7-8]。抑酸劑能夠保護(hù)胃腸黏膜，減輕黏膜損傷，增強(qiáng)防御因子作用。特別是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，具有抑酸作用較強(qiáng)、維持時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[9-10]。已有研究顯示，HSP的發(fā)生與炎癥介質(zhì)、體液免疫等存在聯(lián)系，其中IL-4、IL-6可刺激肥大細(xì)胞增殖，抑制IFN-γ的分泌，可能在HSP發(fā)病中具有重要作用[11]。本研究具體探討了甲潑尼龍聯(lián)合奧美拉唑治療兒童HSP對(duì)IL-4、IL-6表達(dá)的影響，旨在為明確抑酸劑的應(yīng)用價(jià)值與機(jī)制提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書。選擇2012年1月至2018年 2月在英山縣人民醫(yī)院診治的過敏性紫癜患兒95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；(2)年齡 3～10歲；(3)臨床資料完整，存在甲潑尼龍、奧美拉唑治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有重癥肝膽及腎臟疾?。?2)因嚴(yán)重感染等其他全身性疾病導(dǎo)致消化道癥狀；(3)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，無法配合完成研究。根據(jù)治療方案分為研究組50例和對(duì)照組45例。研究組男28例，女22例，年齡3～9(6.31±1.48)歲，病程(1.66±0.20)年；對(duì)照組男25例，女20例，年齡3～10(6.20±1.22)歲，病程(1.59±0.11)年。兩組患兒的性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予口服甲潑尼龍1.5～2.0 mg/(kg·d)，在治療過程中可根據(jù)患兒具體情況減量，研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予口服奧美拉唑0.5～1.0 mg/(kg·d)，兩組患兒均治療觀察4周。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 臨床療效 完全有效：臨床癥狀顯著緩解，腹痛和便血癥狀消失；部分有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛減輕，便血減少；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至惡化。總有效率=(完全有效例數(shù)+部分有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀消失時(shí)間 記錄兩組患兒的腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間，同時(shí)記錄治療期間的不良反應(yīng)情況。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前后采集患兒空腹靜脈血 2～3 mL，取抗凝全血100 μL與PBS緩沖液30 μL混合搖勻，在室溫環(huán)境中避光孵育30 min，然后離心，棄除上清液，再加入PBS緩沖液500 μL懸浮，在3 h內(nèi)檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+比例。另取血清200 μL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)IL-4、IL-6含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

研究組患兒總有效率為96.0%，高于對(duì)照組的82.2%(χ2=4.774，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒癥狀消退時(shí)間比較

兩組均未見明顯不良反應(yīng)，用藥耐受性良好。研究組患兒的腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒癥狀消退時(shí)間比較 d

2.3 兩組患兒治療前后IL-4、IL-6及T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

兩組患兒治療后IL-4、IL-6、CD8+水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)；CD3+、CD4+水平均升高，且研究組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后血清IL-4、IL-6及T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

3 討論

過敏性紫癜是兒童時(shí)期一種常見的可累及全身細(xì)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，多發(fā)生于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童[12]。很多患兒伴隨有消化道反應(yīng)，腹部疼痛是主要癥狀，進(jìn)食后加重。多數(shù)患兒呈急性起病，病程具有自限性，發(fā)病無性別差異[13]。

糖皮質(zhì)激素為過敏性紫癜的主要治療藥物，特別是甲潑尼龍可通過增加免疫球蛋白的分解代謝降低免疫球蛋白水平，從而改善患兒的癥狀[14]。但甲潑尼龍可以促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶的分泌，延緩潰瘍的愈合甚至加重潰瘍[15]。奧美拉唑具有抑酸、保護(hù)胃腸道黏膜的作用，能特異性地抑制胞漿內(nèi)管狀泡上的H+-K+-ATP酶和壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管，使其不可逆性失活，從而抑制胃酸分泌，且抑酸能力強(qiáng)而持久[16]。本研究中，研究組的總有效率96.0%，高于對(duì)照組的82.2%；腹痛消失時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，表明奧美拉唑的應(yīng)用能改善患兒的消化道癥狀，安全性好，可提高治療效果。

過敏性紫癜的病因尚不明確，已有研究表明，過敏性紫癜的發(fā)生與免疫介導(dǎo)有關(guān)[17]。糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)免疫及抗血管生成等作用，可抑制堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，加快血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡速度[18]。但是長(zhǎng)期使用也可能使患兒產(chǎn)生藥物依賴性，不利于患兒機(jī)體免疫功能的改善[19]。本研究顯示，治療后兩組的CD3+、CD4+水平均升高，CD8+水平均降低，且研究組變化更明顯。從機(jī)制上分析，奧美拉唑可快速發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用，從而減輕腹痛、消化道出血等癥狀[20]。

過敏性紫癜患兒普遍有Th1/Th2異常，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌異常，形成惡性循環(huán)[21]。IL-4、IL-6等細(xì)胞因子可能參與紫癜的發(fā)病。IgE的生成及B細(xì)胞的增殖活化必需IL-4，IL-4分泌異?？蓪?dǎo)致IgE生成過量；IL-6是一種由活化的Th2分泌的多功能免疫調(diào)節(jié)因子，具有多種生物學(xué)功能，可誘導(dǎo)IgE的產(chǎn)生[22-23]。IL-4、IL-6都可以作用于中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞等的活化過程中，可定向游走于血管和氣管，誘發(fā)炎癥因子的過量釋放[24-25]。本研究顯示兩組患兒治療后的血清IL-4、IL-6水平均降低，且研究組均低于對(duì)照組，表明奧美拉唑的應(yīng)用能抑制炎癥因子的釋放，具有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及抗過敏作用。從作用機(jī)制上分析，奧美拉唑能阻止壁細(xì)胞對(duì)于氫離子的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)微生物平衡；也能改善機(jī)體的免疫功能，為激素沖擊治療提供保護(hù)基礎(chǔ)，從而有利于抑制炎癥因子的分泌。但本研究由于樣本量較小，未能進(jìn)行隨訪，結(jié)果可能不穩(wěn)定，且抑酸劑(如奧美拉唑等)的具體作用機(jī)制還需要深入研究，這些不足將在后續(xù)研究中優(yōu)化。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合奧美拉唑治療兒童過敏性紫癜安全性較高，能快速改善癥狀，抑制IL-4、IL-6的釋放，改善機(jī)體的免疫功能，從而提高治療效果。