劉玄玄，張傳玲

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221000)

機械通氣是兒科重癥監(jiān)護室(PICU)常見防治呼吸衰竭的方法，具有簡便及時、操作靈活、療效可靠等臨床應(yīng)用優(yōu)勢[1]。隨著機械通氣大規(guī)模應(yīng)用于PICU患兒呼吸衰竭的臨床防治，也出現(xiàn)了諸多由機械通氣導致的臨床問題，如呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)就是臨床重點關(guān)注的PICU機械通氣并發(fā)癥[2]。PICU在臨床救治中的特殊性決定了機械通氣的大量使用。VAP與呼吸道感染及呼吸機管路定植細菌間存在密切關(guān)系，導致近年來VAP報道案例逐年增多，國外PICU機械通氣72 h的VAP發(fā)生率約為10%[3-4]，國內(nèi)約為13%[3]。PICU監(jiān)護治療中，患兒若出現(xiàn)VAP，必然會導致治療時間延長，醫(yī)療費用增加，也會對臨床預后產(chǎn)生重要的影響。因此，本研究分析了PICU機械通氣管路細菌定植情況，并進一步探討VAP的預防措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1-10月我院PICU行機械通氣的患兒164例，其中男81例，女83例，年齡(335.6±45.8)d，體質(zhì)量(12.1±3.8) kg。入住PICU病因分布：腦膜炎36例，先天性心臟病23例，重癥外傷32例，其他病因73例。入選小兒經(jīng)口插管通氣112例，經(jīng)鼻插管通氣52例?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)體質(zhì)量≥3 kg；(2)PICU機械通氣時間≥48 h；(3)基礎(chǔ)病治療順利，病情穩(wěn)定。

1.2.2 排除標準 (1)年齡<28 d；(2)機械通氣過程中死亡或病情進展；(3)基礎(chǔ)疾病診斷存在爭議；(4)重癥肺炎。

1.3 研究方法

采集患兒下呼吸道及呼吸機管路不同部位(包括螺紋管進出口端、進出氣端冷凝水、Y型接口處、濕化罐口處)標本，進行定植細菌培養(yǎng)。下呼吸道標本采集時間為抗生素應(yīng)用之前或距離上一次抗生素應(yīng)用12 h后。呼吸機管路部位標本采集使用潔凈衛(wèi)生棉。標本采集后置于無菌容器送實驗室進行細菌檢測。檢測儀器為全自動微生物分析儀[VITEK 2 COMPACT，生物梅里埃公司，器械準字(進)H8121504)]，檢測步驟按照相關(guān)標準進行。

1.4 觀察指標

觀察指標包括VAP發(fā)生率、下呼吸道細菌培養(yǎng)結(jié)果、呼吸機管路細菌培養(yǎng)結(jié)果及細菌培養(yǎng)種類分布情況等。參照PICU小兒VAP診斷標準[6]，PICU機械通氣期間出現(xiàn)以下任何1種或以上情況，則判定為PICU小兒VAP：(1)機械通氣48 h明確診斷肺炎，且胸部X片可見肺部病變；(2)體溫>38 ℃，且持續(xù)2 h以上；(3)氣管明確可見膿性分泌物；(4)除原有感染病原體外，新檢測出肺炎相關(guān)病原菌。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 PICU小兒VAP與一般資料的相關(guān)性

164例PICU患兒VAP發(fā)生率為17.07%(28/164)。不同年齡、性別及基礎(chǔ)疾病的VAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PICU機械通氣時間越長，VAP發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 VAP與患兒一般資料的相關(guān)性

2.2 不同機械通氣時間的下呼吸道細菌培養(yǎng)結(jié)果

164例PICU患兒全部機械通氣0～3 d，90例機械通氣4～7 d，32例機械通氣時間>7 d。機械通氣0～3 d、4～7 d和>7 d患兒的下呼吸道細菌培養(yǎng)陽性率依次升高，分別為10.98%、21.11%和34.38%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同機械通氣時間下呼吸道細菌培養(yǎng)結(jié)果

2.3 呼吸機管路細菌培養(yǎng)結(jié)果

呼吸機管路細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，螺紋管進出口端和濕化罐口處的定植細菌培養(yǎng)陽性率均低于進出氣端冷凝水和Y型接口處，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 下呼吸道及呼吸機管路定植細菌培養(yǎng)符合率

下呼吸道及呼吸機管路共培養(yǎng)出細菌289株，下呼吸道培養(yǎng)出142株(49.13%)，呼吸機管路培養(yǎng)出147株(50.87%)，下呼吸道與呼吸機管路細菌株數(shù)符合率為96.60%(142/147)。下呼吸道及呼吸機管路培養(yǎng)出細菌均以革蘭陰性菌為主，共161株，占55.71%，其中下呼吸道培養(yǎng)出76株，占26.30%，呼吸機管路培養(yǎng)出85株，占29.41%，符合率為89.41%。Spearman相關(guān)性分析顯示，下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果與呼吸機管路定植細菌結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.914，P<0.05)。下呼吸道及呼吸機管路培養(yǎng)出細菌種類以肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎鏈球菌、白色假絲酵母菌占比較高，均達到10%以上。見表4。

表3 呼吸機管路定植細菌培養(yǎng)結(jié)果

表4 下呼吸道及呼吸機管路細菌培養(yǎng)種類 株

3 討論

PICU機械通氣主要設(shè)備為呼吸機，該設(shè)備是一個相對密封的環(huán)境，其空氣加熱和加濕是各種細菌生長的溫床[7]。呼吸機內(nèi)部冷凝水是由于管內(nèi)空氣遇到溫度較低的管壁形成，內(nèi)部冷凝水是各種細菌的聚集地，且細菌生長帶來交叉感染，極易導致小兒VAP的發(fā)生[8]。本研究164例PICU患兒VAP發(fā)生率為17.07%(28/164)，略高于國內(nèi)文獻報道水平(13.00%)[9]，提示我院PICU機械通氣需高度重視VAP的預防工作。有研究顯示，呼吸機回路中細菌生長速度與機械通氣時間呈正比，即機械通氣時間越長，PICU患兒的VAP發(fā)生率越高[10]。本研究也證實了PICU機械通氣時間為0～3 d、4～7 d、>7 d時，PICU患兒的VAP發(fā)生率分別為5.41%、24.14%和31.25%，提示PICU患兒的VAP發(fā)生率與機械通氣時間有關(guān)，長時間機械通氣有利于呼吸機回路中細菌的生長[11]。本研究中機械通氣0～3 d、4～7 d 和>7 d患兒的下呼吸道細菌培養(yǎng)陽性率依次升高，分別為10.98%、21.11%和34.38%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在PICU臨床治療中，應(yīng)盡量縮短機械通氣時間，方可有效預防PICU小兒的VAP。

呼吸機及時更換和消毒也是預防PICU小兒VAP發(fā)生的重要措施[12]。本研究呼吸機管路定植細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，螺紋管進出口端和濕化罐口處的細菌培養(yǎng)陽性率均顯著低于進出氣端冷凝水和Y型接口處，提示進出氣端冷凝水和Y型接口處的及時消毒可減少呼吸機上細菌定植，避免交叉感染所導致的VAP。進出氣端冷凝水是呼吸機最接近患兒的部位，且細菌定植方向也與氣流流動方向一致，可能導致進出氣端冷凝水深入患兒下呼吸道，成為外因所導致的內(nèi)源性細菌，產(chǎn)生肺部、胃腸道和口咽部細菌感染[13-14]。而Y型接口處是臨床操作中接觸最多的部位，也是易導致細菌生長的關(guān)鍵部位[15-16]，因此需注重呼吸機進出氣端冷凝水清除工作和Y型接口處的消毒工作，同時需注意臨床規(guī)范操作，如為患兒選擇合適體位、適時進行口腔衛(wèi)生護理、呼吸機操作時帶手套等，以減少交叉感染所導致的VAP[17-18]。此外，本研究分析下呼吸道及呼吸機管路細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，下呼吸道和呼吸機管路定植培養(yǎng)細菌株數(shù)量符合率高達96.60%(142/147)，下呼吸道及呼吸機管路培養(yǎng)出細菌均以革蘭陰性菌為主，共161株，占55.71%，其中下呼吸道培養(yǎng)出76株(26.30%)，呼吸機管路培養(yǎng)出85株(29.41%)，符合率為89.41%。下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果與呼吸機管路定植細菌結(jié)果呈正相關(guān)(r=0.914，P<0.05)。下呼吸道細菌培養(yǎng)結(jié)果與呼吸機管路定植細菌培養(yǎng)結(jié)果基本一致，提示下呼吸道細菌感染可能與呼吸機管路細菌傳遞有關(guān)。因此，呼吸機管路消毒與下呼吸道護理在PICU患兒的VAP預防中同等重要，需密切關(guān)注肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌引起的交叉感染[19-20]。

綜上所述，本研究分析了PICU機械通氣管路細菌定植情況，并進一步探討了VAP的預防措施，結(jié)果顯示PICU中VAP的發(fā)生與呼吸機管路中的細菌定植情況關(guān)系密切，臨床應(yīng)盡早使患兒脫離呼吸機，注重機械通氣管路消毒工作，尤其是呼吸機進出氣端冷凝水清除工作和 Y型接口處的消毒工作，方能有效預防PICU中VAP的發(fā)生。