胡巖，高廣華，黃菊楓，吳海濤，鄭雪

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院，江蘇沭陽(yáng) 223600)

B族鏈球菌(group BStreptococcus，GBS)的帶菌率在健康人群中可達(dá)15%～35%，多寄生于人類泌尿生殖道及下消化道[1]。胎膜早破后，病原微生物更易迅速出現(xiàn)上行性感染，GBS是造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)致新生兒感染、早產(chǎn)等的原因[2]。胎膜早破的原因是多方面的，首要因素為感染，Naeye R L等[3]早在1980年就指出胎膜早破發(fā)病原因中感染的重要性。在眾多病原微生物中，GBS吸附及穿透絨毛膜的能力較強(qiáng)[4]，危害較大。孕婦GBS感染可引起早產(chǎn)、胎膜早破等[5]，還可導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染[6]，如肺炎、敗血癥、腦膜炎等。本研究收集2018年3月至2019年2月于南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生的120例早產(chǎn)兒，分析GBS感染在胎膜早破早產(chǎn)兒中的發(fā)生率及其與早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年2月于我院產(chǎn)科出生的120例早產(chǎn)兒，根據(jù)是否發(fā)生胎膜早破分為胎膜早破組和無(wú)胎膜早破組各60例。胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱為胎膜早破，胎齡<37周為早產(chǎn)兒[7-8]。其中，胎膜早破組男31例，女29例，胎齡(33.3±3.5)周，出生體質(zhì)量(2.27±0.72)kg；無(wú)胎膜早破組男33例，女27例，胎齡(32.9±3.8)周，出生體質(zhì)量(2.23±0.76)kg。兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭覍僖押炇鹬橥鈺?shū)，本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 在使用抗生素前，采用無(wú)菌棉簽取鼻咽拭子，4 ℃冰箱保存，48 h內(nèi)采用熒光PCR法檢測(cè)。同時(shí)，無(wú)菌采血1 mL送血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 試劑和儀器 GBS核酸檢測(cè)試劑盒由福建泰普生物科學(xué)(中國(guó))有限公司提供，實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀采用美國(guó)Bio-Rad生產(chǎn)的CFX96。血培養(yǎng)儀由美國(guó)BD(Becton Dickinson)公司生產(chǎn)，培養(yǎng)基采用GBS增殖肉湯培養(yǎng)基。

1.2.3 臨床指標(biāo) 記錄入選患兒出生史、性別、胎齡、發(fā)病日齡、主要就診癥狀、治療情況及合并癥等?；純喝朐汉缶Ｒ?guī)進(jìn)行血降鈣素原、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、C反應(yīng)蛋白、血?dú)夥治龅葯z查，記錄PCR、血培養(yǎng)結(jié)果，根據(jù)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒GBS陽(yáng)性(血培養(yǎng)、PCR)檢出率比較

胎膜早破組患兒GBS陽(yáng)性(血培養(yǎng))檢出率(10.00%)高于無(wú)胎膜早破組(1.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.427，P<0.05)。胎膜早破組患兒GBS陽(yáng)性(PCR)發(fā)生率(21.67%)高于無(wú)胎膜早破組(5.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.212，P<0.05)。

2.2 GBS陽(yáng)性(PCR)與GBS陰性(PCR)轉(zhuǎn)歸比較

GBS陽(yáng)性(PCR)與GBS陰性(PCR)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生兒窒息和化膿性腦膜炎發(fā)生率比較，GBS陽(yáng)性(PCR)組發(fā)生率升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GBS陽(yáng)性(PCR)新生兒肺炎、敗血癥發(fā)生率均高于GBS陰性(PCR)患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GBS陽(yáng)性患兒和陰性患兒轉(zhuǎn)歸比較 例(%)

2.3 兩種檢測(cè)方法GBS檢出率比較

PCR法GBS檢出率為13.33%(16/120)，高于血培養(yǎng)法GBS檢出率的5.83%(7/120)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.895，P<0.05)。

3 討論

GBS與胎膜早破、死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、新生兒膿毒癥、產(chǎn)褥感染等有關(guān)，是很多發(fā)達(dá)國(guó)家圍生期感染的主要病原菌[9]。GBS攜帶率在歐美國(guó)家育齡期婦女中約10%～35%，在實(shí)施抗生素預(yù)防策略前，活產(chǎn)新生兒GBS感染率為0.05%～0.40%，病死率高達(dá)50%[10]。既往GBS并非我國(guó)圍生期感染的主要細(xì)菌，但近年來(lái)GBS感染呈上升趨勢(shì)。有報(bào)道[11]顯示，我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥的主要病原菌之一為GBS，在早發(fā)型膿毒癥中約為31.0%。GBS感染的高危因素有兩個(gè)方面[8]：首先是母親方面，包括母親GBS定植、胎膜早破、羊膜內(nèi)感染、上一胎有侵襲性GBS感染、母體GBS特異性?shī)A膜抗體濃度低、宮內(nèi)胎兒監(jiān)測(cè)、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)或胎膜破裂后陰道指檢>5次、妊娠晚期尿路感染、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、孕婦年齡小、黑種人等；其次是新生兒方面，包括早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、低Apgar評(píng)分(生后5 min ≤6分)、器械助產(chǎn)、先天性畸形等。GBS感染途徑主要有兩種：一是母親生殖道、泌尿道定植的GBS在產(chǎn)程啟動(dòng)后或者胎膜早破后上行性傳播，發(fā)生羊水感染，GBS還可通過(guò)完整的胎膜進(jìn)入羊水，胎兒吸入羊水導(dǎo)致GBS感染；二是經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)，GBS直接定植于新生兒，繼而發(fā)生感染[8]。

本研究結(jié)果顯示，胎膜早破組新生兒GBS感染率高于無(wú)胎膜早破組(P<0.05)。GBS可導(dǎo)致敗血癥，美國(guó)等將生后0～6 d發(fā)病的敗血癥定義為早發(fā)型，生后7～89 d發(fā)病定義為晚發(fā)型[12]。早發(fā)型占75%，其中90%在生后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，首發(fā)表現(xiàn)多為呼吸困難，與新生兒肺透明膜病較難區(qū)分[8]。20世紀(jì)70年代敗血癥病死率高達(dá)70%，目前為3%[8]。晚發(fā)型占25%，易并發(fā)腦膜炎，可表現(xiàn)為肺炎、結(jié)膜炎、面部及眼窩蜂窩織炎、膿皰瘡、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等，病死率2%～6%，較早發(fā)型低，預(yù)后較差、并發(fā)癥較多[13]。腦膜炎患者約50%留存腦積水、聽(tīng)力喪失、皮質(zhì)盲和語(yǔ)言發(fā)育遲緩等后遺癥[14]。本研究PCR檢測(cè)結(jié)果顯示，GBS陽(yáng)性與GBS陰性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生兒窒息和化膿性腦膜炎發(fā)生率比較，GBS陽(yáng)性組發(fā)生率升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GBS陽(yáng)性新生兒肺炎、敗血癥發(fā)生率均高于GBS陰性患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GBS可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，通過(guò)毒素導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，引起絨毛小葉血管血栓形成[2]。血栓誘導(dǎo)絨毛間纖維蛋白樣物質(zhì)彌漫性增加，導(dǎo)致絨毛灌注不足，同時(shí)刺激胎盤(pán)絨毛的合體滋養(yǎng)細(xì)胞結(jié)節(jié)增生，減少胎兒的血液、氧氣供給，而宮內(nèi)缺氧、缺血與宮內(nèi)生長(zhǎng)受限有關(guān)[15-16]。GBS感染可導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息。徐一鳴等[17]研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)GBS感染使宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，胎兒儲(chǔ)備能力降低，易出現(xiàn)胎兒窘迫。胎兒窘迫加上感染導(dǎo)致宮內(nèi)慢性缺氧、缺血，使新生兒窒息發(fā)生率增高。GBS感染可導(dǎo)致新生兒肺炎，主要是產(chǎn)前或者產(chǎn)時(shí)吸入羊水所致。秦利等[18]研究也表明，GBS陽(yáng)性孕婦的新生兒肺炎發(fā)生率較高。GBS感染可導(dǎo)致化膿性腦膜炎，主要繼發(fā)于敗血癥。GBS感染可導(dǎo)致胎膜早破，細(xì)菌可產(chǎn)生彈性蛋白酶、膠質(zhì)酶和蛋白酶，使胎膜的基質(zhì)及膠質(zhì)降解，細(xì)菌感染可使固有的免疫環(huán)境被破壞，GBS對(duì)絨毛膜有很強(qiáng)的吸附力、穿透力，可上行感染胎膜，在炎癥細(xì)胞的吞噬作用、細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的侵襲作用下，降低了胎膜局部張力，炎癥還可導(dǎo)致胎膜水腫變性，降低胎膜張力[19]。本研究結(jié)果顯示，PCR法GBS檢出率高于血培養(yǎng)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。秦利等[18]采用PCR法檢測(cè)，GBS陽(yáng)性率在胎膜早破組為19.17%(23/120)，高于無(wú)胎膜早破組的5.33%(8/150)，與本研究結(jié)果相似。米陽(yáng)等[20]研究指出，在胎膜早破的感染病原中，GBS是主要致病菌之一。提示GBS感染在胎膜早破的感染增加，而胎膜早破又易發(fā)生GBS感染，二者關(guān)系密切。GBS感染可導(dǎo)致早產(chǎn)，孕婦GBS感染會(huì)釋放磷酸酯酶A2、前列腺素及IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等多種細(xì)胞因子，刺激宮縮，導(dǎo)致早產(chǎn)。陳紅波等[21]研究結(jié)果表明，上述炎癥因子刺激宮縮可導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)。國(guó)外一項(xiàng)回顧性分析[2]發(fā)現(xiàn)，泌尿道GBS感染孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為15.3%，泌尿道無(wú)GBS感染孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為7.9%，相差近2倍，提示GBS感染可能是孕婦發(fā)生早產(chǎn)的原因之一。張麗范等[22]發(fā)現(xiàn)，GBS攜帶率在早產(chǎn)孕婦中為28.5%，在足月產(chǎn)孕婦中為11.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉婉文[23]研究了201例早產(chǎn)兒，其中30例檢測(cè)出GBS陽(yáng)性，陽(yáng)性率14.93%。提示GBS感染與早產(chǎn)關(guān)系密切。關(guān)于GBS的檢測(cè)方法，血培養(yǎng)固然是金標(biāo)準(zhǔn)，但陽(yáng)性率不高一直困擾著臨床醫(yī)師，PCR法檢測(cè)新生兒鼻咽拭子GBS抗原，可提高檢測(cè)陽(yáng)性率[8]。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)美國(guó)BD公司試劑盒的臨床應(yīng)用[21]。Jost C等[24]報(bào)道，XPERT公司的鏈球菌快速檢測(cè)試劑盒，最短1 h即可獲得結(jié)果，靈敏度、特異度分別為80%和100%。國(guó)內(nèi)也有商業(yè)化的GBS試劑盒用于PCR檢測(cè)[21]。

我國(guó)新生兒GBS感染預(yù)后良好[25]，考慮原因可能為我國(guó)小兒血清中抗GBS抗體水平高于國(guó)外、種族和基因構(gòu)成不同、國(guó)內(nèi)廣泛的抗生素預(yù)防性使用等。歐美國(guó)家對(duì)孕婦進(jìn)行孕期GBS篩查、應(yīng)用抗生素預(yù)防后，活產(chǎn)新生兒GBS感染率降至0.36‰以下，病死率降至15%[26]，較GBS篩查、抗菌藥物預(yù)防(IAP)前明顯下降。GBS感染預(yù)防有兩個(gè)方面[8]，首先是母親方面包括孕期GBS篩查、IAP處理，其次是新生兒GBS-EOD的二級(jí)預(yù)防即IAP處理。GBS疫苗可減少母體定植、預(yù)防垂直傳播至新生兒[27]，但目前還未批準(zhǔn)上市。

綜上所述，胎膜早破組胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生兒窒息、肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎發(fā)生率高于無(wú)胎膜早破組。與血培養(yǎng)法檢測(cè)GBS比較，采用PCR法檢測(cè)鼻咽拭子GBS抗原可提高檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率。對(duì)母親孕期行GBS篩查及IAP處理、對(duì)新生兒行IAP處理可減少GBS感染，同時(shí)預(yù)防、及時(shí)處理胎膜早破也是減少GBS感染的一個(gè)重要方面，GBS疫苗上市后應(yīng)用于臨床是最好的預(yù)防措施。