劉旭，余加林

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東深圳 518000)

新生兒敗血癥是新生兒期的危重癥，活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為0.1%～1.0%，病死率高達(dá)50%[1]。無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，大腸埃希菌仍是新生兒敗血癥及化膿性腦膜炎的常見(jiàn)致病菌[2]。本研究旨在通過(guò)較大樣本量的統(tǒng)計(jì)分析，尋找新生兒大腸埃希菌敗血癥的耐藥特點(diǎn)，為臨床抗菌藥物的選用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2011年1月至2018年9月收治的經(jīng)血培養(yǎng)陽(yáng)性的大腸埃希菌敗血癥患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且血培養(yǎng)為大腸埃希菌，剔除可疑污染、重復(fù)病例及未行藥敏試驗(yàn)的患兒，最后納入152例。根據(jù)敗血癥發(fā)生時(shí)間分為早發(fā)組(<3 d)及晚發(fā)組(≥3 d)；根據(jù)是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)分為ESBLs(+)組與ESBLs(-)組；根據(jù)胎齡(GA)分早產(chǎn)兒組(GA<37周)與足月兒組(GA≥37周)。

1.2 方法

在使用抗菌藥物治療前，嚴(yán)格無(wú)菌操作下于橈動(dòng)脈或股靜脈處抽取3～5 mL血樣注入血培養(yǎng)瓶中，1 h內(nèi)送檢，行全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室委員會(huì)(NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果，質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)由衛(wèi)生部臨床實(shí)驗(yàn)中心提供，對(duì)所有實(shí)驗(yàn)用抗菌藥物紙片進(jìn)行藥敏分析，結(jié)果均符合NCCLS最新頒布的藥敏試驗(yàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2011-2018年大腸埃希菌及ESBLs陽(yáng)性率

2011年1月至2018年9月，剔除重復(fù)病例，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科血培養(yǎng)陽(yáng)性共1 637例，其中大腸埃希菌陽(yáng)性病例152例(9.3%)。ESBLs陽(yáng)性78例(51.3%)。2011-2018年，大腸埃希菌血培養(yǎng)陽(yáng)性率有一定下降趨勢(shì)，近4年波動(dòng)在6.4%～8.6%；而ESBLs陽(yáng)性率有逐步上升趨勢(shì)，2017年和2018年分別達(dá)到63.3%和75.0%。見(jiàn)圖1。

圖1 2011-2018年大腸埃希菌及ESBLs陽(yáng)性率

2.2 ESBLs(+)菌株分布特點(diǎn)

早發(fā)組23例，其中ESBLs(+)11例(47.8%)，晚發(fā)組129例，其中ESBLs(+)67例(51.9%)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.132，P>0.05)。早產(chǎn)兒組54例，其中ESBL(+)38例(70.4%)，足月兒組98例，其中ESBLs(+)40例(40.8%)，早產(chǎn)兒組ESBLs(+)檢出率高于足月兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎齡<32周、32～37周、≥37周新生兒ESBLs(+)檢出率分別為100.0%、60.0%、41.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 ESBLs(+)多重耐藥菌株分布

多重耐藥菌株在2011-2014年未發(fā)現(xiàn)，2015-2018年 9月檢出9株，均出現(xiàn)在晚發(fā)組患兒中，7例為院內(nèi)感染。

2.4 整體藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率最高(79.1%)，對(duì)頭孢菌素類耐藥率較高(45.6%～50.0%)，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南耐藥率波動(dòng)在25.7%～33.7%，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類耐藥率較低(4.9%～17.1%)，對(duì)阿米卡星耐藥率為0。見(jiàn)表1。

2.5 ESBLs(+)與ESBLs(-)菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較

ESBLs(+)菌株對(duì)β-內(nèi)酰胺類(氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢曲松)、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)、氨曲南耐藥率高于ESBLs(-)菌株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中ESBLs(+)菌株對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率高達(dá)90%；對(duì)喹諾酮類耐藥菌株均為ESBLs(+)多重耐藥菌株。見(jiàn)表1。

2.6 早發(fā)組與晚發(fā)組抗菌藥物耐藥率比較

晚發(fā)組對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率高于早發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.7 早產(chǎn)兒組與足月兒組抗菌藥物耐藥率比較

早產(chǎn)兒組對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南耐藥率高于足月兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 產(chǎn)ESBLs與不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌抗菌藥物耐藥率比較 %

表2 早發(fā)組與晚發(fā)組、早產(chǎn)兒組與足月兒組抗菌藥物耐藥率比較 %

3 討論

使用敏感抗菌藥物是治療新生兒敗血癥的關(guān)鍵[4]，但抗菌藥物的廣泛應(yīng)用也容易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株[5]。ESBLs(+)菌株耐藥機(jī)制為ESBLs(+)菌株藥物誘導(dǎo)的靶點(diǎn)基因突變、qnr基因通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)[6]，這種質(zhì)粒介導(dǎo)方式很容易在不同菌種間傳播，導(dǎo)致耐藥菌株廣泛播散[7]，且編碼ESBLs的質(zhì)粒常同時(shí)攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物的耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)很大困難[8]。本研究顯示，新生兒大腸埃希菌敗血癥對(duì)氨芐西林、頭孢菌素類等抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較低，對(duì)阿米卡星暫無(wú)耐藥菌株。而ESBLs(+)菌株對(duì)多種類型抗菌藥物耐藥率高于ESBLs(-)菌株，尤其是頭孢菌素類抗菌藥物，故新生兒大腸埃希菌敗血癥尤其是ESBLs(+)菌株的感染，可首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物，而對(duì)于以上抗菌藥物治療無(wú)效且病情危重的多重耐藥菌株感染，在應(yīng)用氨基糖胺類抗菌藥物與其耳腎毒性之間如何決擇，還需臨床進(jìn)一步研究。

本研究中，早發(fā)組與晚發(fā)組ESBLs(+)菌株發(fā)生率以及多種抗菌藥物耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與譚冬瓊等[9]重慶地區(qū)新生兒大腸埃希菌敗血癥研究結(jié)果一致，但早發(fā)組ESBLs(+)菌株感染率明顯高于麥菁蕓等[10]、羅玉蓉[11]的研究結(jié)果，提示ESBLs(+)發(fā)生率存在地區(qū)差異，重慶地區(qū)ESBLs(+)大腸埃希菌比例較高。早發(fā)型敗血癥發(fā)生多與圍生期因素有關(guān)，而晚發(fā)型敗血癥多為出生后感染，尤其與院內(nèi)感染有關(guān)[12]，考慮原因?yàn)殡S著近年來(lái)抗菌藥物尤其頭孢菌素類的廣泛使用，導(dǎo)致環(huán)境中耐藥菌株增多，患兒母親ESBLs(+)大腸埃希菌定植率升高。

本研究中，早產(chǎn)兒組ESBLs(+)菌株感染率明顯高于足月兒組，胎齡越小陽(yáng)性率越高，且對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率明顯高于足月兒，這可能與早產(chǎn)兒非特異性及特異性免疫功能低下，以及早產(chǎn)兒住院時(shí)間較長(zhǎng)，接受靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物治療、有創(chuàng)及侵入性操作較多有關(guān)[13-14]，而這些正是產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素[15]，故在新生兒臨床工作中，對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)警惕ESBLs(+)大腸埃希菌的感染。

當(dāng)前，耐藥菌感染已成為全球性問(wèn)題，多個(gè)國(guó)家報(bào)道的超級(jí)細(xì)菌即新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶-1(New Delhi Metallo-β-lactamase 1，NDM-1)腸桿菌，幾乎對(duì)現(xiàn)行抗菌藥物均耐藥，其原因?yàn)闉E用抗菌藥物[16]。頻繁更換、長(zhǎng)期、反復(fù)、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物可以導(dǎo)致耐藥菌株增多，多重耐藥菌產(chǎn)生，甚至出現(xiàn)泛耐藥或全耐藥菌株[17]，第三代頭孢菌素的使用可誘發(fā)ESBLs產(chǎn)生[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，2015年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科開(kāi)始出現(xiàn)多重耐藥大腸埃希菌，且逐年增多，這對(duì)抗菌藥物治療是一個(gè)極大挑戰(zhàn)，迫切需要臨床醫(yī)師高度重視抗菌藥物合理應(yīng)用。同時(shí)，多重耐藥菌株多發(fā)生于院內(nèi)感染，其危險(xiǎn)因素是早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、有創(chuàng)及侵入性操作、住院時(shí)間較長(zhǎng)等[19]，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)新生兒科內(nèi)環(huán)境清潔的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，有效改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生清潔質(zhì)量，可有效防控多重耐藥的感染[20]。故應(yīng)加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境管理，尤其對(duì)于有院內(nèi)感染高危因素患兒，更應(yīng)該加強(qiáng)防護(hù)，落實(shí)嚴(yán)格的消毒隔離措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生，以控制多重耐藥菌株的傳播。

綜上所述，對(duì)于新生兒大腸埃希菌敗血癥，應(yīng)盡可能明確病原，根據(jù)菌種、發(fā)病時(shí)間、胎齡及藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，嚴(yán)格把握抗菌藥物的使用原則，針對(duì)藥敏個(gè)體化選擇，避免長(zhǎng)期、反復(fù)、聯(lián)合使用抗菌藥物，減少或避免耐藥菌株的出現(xiàn)。新生兒大腸埃希菌敗血癥尤其是ESBLs(+)菌株的感染，可首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或碳青霉烯類抗菌藥物。對(duì)于住院時(shí)間長(zhǎng)、有創(chuàng)操作多的早產(chǎn)兒，當(dāng)治療效果欠佳時(shí)，需警惕多重耐藥大腸埃希菌感染，應(yīng)復(fù)查血培養(yǎng)。加強(qiáng)新生兒病房，尤其是早產(chǎn)兒病房、NICU的消毒、隔離防護(hù)措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生，以減少交叉感染的發(fā)生。