李淑勤, 王愛平

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部, 遼寧 沈陽, 110001)

視力障礙又稱視力殘疾，是指各種原因?qū)е碌碾p眼視力低下或視野縮小，經(jīng)各種藥物、手術(shù)治療方法及其他療法無法矯正，以致不能正常工作、學(xué)習(xí)或進(jìn)行其他活動(dòng)，根據(jù)視力水平的不同可分為低視力和盲[1]。2020—2050年，預(yù)計(jì)全球中度及重度視力障礙患者將從2.37億增至5.87億，其中86%的盲人和77%視力障礙者年齡在50歲及以上[2]。目前，低視力已成為第3位導(dǎo)致老年人照護(hù)依賴的慢性疾病[3]。相關(guān)研究[4]指出，視力障礙還增加了抑郁癥、骨折等其他疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?！丁笆濉比珖劢】狄?guī)劃(2016—2020年)》[5]要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視眼病防治工作。現(xiàn)將老年視力障礙的管控服務(wù)現(xiàn)狀和管控措施綜述如下，旨在為中國老年視力障礙防治工作提供一定參考。

1 老年視力障礙人群管控服務(wù)現(xiàn)狀

1.1 國外管控服務(wù)模式

1.1.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合系統(tǒng)服務(wù): 發(fā)達(dá)國家的眼保健服務(wù)經(jīng)過多年的創(chuàng)新和完善后，逐步發(fā)展成為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的綜合系統(tǒng)服務(wù)[6]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需要眼科醫(yī)師、護(hù)理人員、康復(fù)治療師、驗(yàn)光師、助視器輔導(dǎo)員、社會(huì)工作者等人員的共同參與，使患者在醫(yī)院、社區(qū)、家庭均可接受系統(tǒng)規(guī)范的低視力服務(wù)，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、低視力康復(fù)中心、社區(qū)保持密切聯(lián)系[7]。

1.1.2 三級低視力保健服務(wù): WHO建議將低視力保健服務(wù)分為3個(gè)等級[8]。初級水平: 進(jìn)行視力篩查、簡單的環(huán)境調(diào)整建議等非光學(xué)干預(yù)措施; 二級水平: 采用光學(xué)干預(yù)措施，由驗(yàn)光師等專業(yè)人員在低視力門診或康復(fù)中心為視力障礙患者配備光學(xué)眼鏡; 三級水平: 由專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供全面服務(wù)，包括評估視覺功能、屈光，使用全方位光學(xué)、非光學(xué)低視力輔助設(shè)備，多學(xué)科康復(fù)，視覺技能、行動(dòng)能力訓(xùn)練。

1.2 中國管控服務(wù)模式

1.2.1 雙向管理服務(wù)模式: 雙向管理模式是指2個(gè)主體共同參與管理的一種管理方法。該模式曾被引入糖尿病、高血壓等慢性疾病管理中，能夠使2種衛(wèi)生資源互補(bǔ)[9]。胡海雙等[10]對白內(nèi)障患者進(jìn)行雙向管理模式研究，由手術(shù)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院共同參與管理，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)患者日常治療、隨訪和健康教育，并進(jìn)行病情監(jiān)測，若患者病情惡化，則將患者轉(zhuǎn)至醫(yī)院門診調(diào)整治療方案，管理人員定期交流經(jīng)驗(yàn)并面向患者及家屬舉辦講座。研究[10]結(jié)果表明，雙向管理模式對患者情緒、遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量等均有積極影響，值得推廣。

1.2.2 低視力社區(qū)綜合康復(fù)模式: 低視力康復(fù)是為視力障礙患者驗(yàn)配合適的助視器，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練，以提高患者應(yīng)用殘余視力的能力，從而提高日常生活能力。楊曉云等[11]觀察了低視力社區(qū)綜合康復(fù)模式的效果，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立低視力聯(lián)合門診，配備專業(yè)低視力管理醫(yī)師全面負(fù)責(zé)運(yùn)行，建立雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，在專家指導(dǎo)下制訂各項(xiàng)康復(fù)措施，并對社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)開展培訓(xùn)，對患者進(jìn)行分類管理，結(jié)果顯示低視力社區(qū)綜合康復(fù)模式下患者視力改善率較高，適合開展。

1.2.3 家庭護(hù)理干預(yù)模式: 家庭護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼患者中，均取得了一定成效[12-14]。曾素華[15]報(bào)道，對低視力患者進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù)，通過組建家庭護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)視力障礙患者家庭開展技能訓(xùn)練，管理居家安全，并且持續(xù)隨訪，可使患者充分利用殘余視力，改善日常生活能力。

2 老年視力障礙人群管控措施

2.1 定期篩查與評估

2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《老年人綜合護(hù)理指南》，該指南建議在初級衛(wèi)生保健中對老年人進(jìn)行常規(guī)視力篩查，及時(shí)提供全面的眼部護(hù)理[16]?！吨袊夏耆艘暳υu估技術(shù)應(yīng)用共識》[17]中提出建議，老年人宜每年進(jìn)行常規(guī)眼科檢查。研究[18]顯示，約1/3的老年患者眼部疾病需要人為干預(yù)，應(yīng)當(dāng)至少每年進(jìn)行1次眼病篩查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年視力障礙及高危人群并進(jìn)行干預(yù)，防止病情惡化而視力喪失。

2.2 積極治療原發(fā)疾病

美國預(yù)防服務(wù)工作組發(fā)現(xiàn)，早期治療白內(nèi)障和年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等能防止視力喪失[19]。白內(nèi)障是臨床發(fā)病率較高的一種致盲性眼病，可使視力不斷下降，當(dāng)視力≤0.4時(shí)可行白內(nèi)障摘除術(shù)，目前臨床多采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，能使視力盡快恢復(fù)[20]。在發(fā)達(dá)國家，AMD是導(dǎo)致視力障礙的最常見原因之一，及時(shí)治療AMD將在一定程度上能夠避免視力受損，萎縮性黃斑變性患者可服用維生素C、維生素E、鋅劑及保健品等進(jìn)行治療，新生血管膜性黃斑變性患者可應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療[21]。隨著糖尿病患病率的逐年升高，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為重要的致盲性眼病之一，視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重性及視力下降程度與血糖水平控制情況和患病時(shí)長有關(guān)，因此要注意維持血糖在正常水平，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變并及時(shí)治療[22]。

2.3 實(shí)施健康教育

美國國家研究所曾推行低視力公共健康教育規(guī)劃，通過持續(xù)1年以上的媒體宣傳和發(fā)放健康教育資料(包括針對專業(yè)人員、患者、家屬等的不同材料)，開通網(wǎng)上平臺(tái)，使用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳，培訓(xùn)健康機(jī)構(gòu)人員等，提高了視力障礙患者對自身健康狀況的認(rèn)知度，增強(qiáng)了患者及家屬對康復(fù)的信心，也極大地幫助了醫(yī)護(hù)人員開展低視力服務(wù)[23]。此外有研究[24]表明，健康教育可改善患者認(rèn)知水平和焦慮狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)。

2.4 指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練

一項(xiàng)關(guān)于老年低視力患者護(hù)理服務(wù)需求的研究[25]顯示，患者對視力康復(fù)訓(xùn)練的需求為95.2%。實(shí)踐[26]證明，視力康復(fù)訓(xùn)練如助視器訓(xùn)練、定向行走技能訓(xùn)練等，能使患者練習(xí)利用殘余視力，提高生活能力。助視器是一種能夠改善低視力患者視覺能力的裝置或設(shè)備，如凸透鏡、望遠(yuǎn)鏡等。助視器訓(xùn)練有定位訓(xùn)練、跟蹤訓(xùn)練等項(xiàng)目[27]。定位訓(xùn)練: 在助視器前2～3 cm放置注視圖像和字體等目標(biāo)，指導(dǎo)患者使目標(biāo)、助視器與眼成一條線，以最快的速度調(diào)整焦距直至看見目標(biāo)物體為止。跟蹤訓(xùn)練: 在白板上畫連續(xù)粗線，保持患者頭部與助視器呈一體，讓患者從線的一端開始看到線的另一端，練習(xí)過程中可逐漸增加虛線、幾何圖形、不規(guī)則圖形等難度。定向行走技能訓(xùn)練: 采用多媒體方式向患者講解行走過程中的獨(dú)立行走、方位判斷等技巧，并現(xiàn)場指導(dǎo)患者家屬，進(jìn)行引導(dǎo)演示。

2.5 開展延續(xù)性護(hù)理

ZHAO D等[28]指出，篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)高危眼病，但篩查程序的有效性取決于患者對后續(xù)護(hù)理的依從性，只有適當(dāng)隨訪才能實(shí)現(xiàn)篩查高危眼病的益處，社區(qū)和診所的眼部篩查中均應(yīng)考慮持續(xù)隨訪。張爽等[29]研究表明，延續(xù)性護(hù)理能改善患者健康行為和自我護(hù)理能力，促進(jìn)視力恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 加強(qiáng)自我管理

研究[30]表明，老年視力障礙患者較健康老人更易產(chǎn)生孤獨(dú)感，且孤獨(dú)感與自我管理能力呈負(fù)相關(guān)，故培養(yǎng)自我管理能力可減輕孤獨(dú)感。自我管理不僅包括癥狀管理、病情進(jìn)展管理和生活方式管理，還包括管理生活目標(biāo)和社會(huì)角色調(diào)整，管理慢性病固有的生理和心理狀況，保持與醫(yī)療服務(wù)提供者的溝通，參與決策等。研究[31-32]發(fā)現(xiàn)，自我管理能明顯改善患者的情緒狀態(tài)、自我效能、日常生活能力等，對改善患者的遵醫(yī)行為也有積極作用。

3 總 結(jié)

老年視力障礙群體管控服務(wù)主要集中在家庭和社區(qū)，發(fā)達(dá)國家可以利用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和分級診療模式來實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療系統(tǒng)分工明確，逐層管理，同時(shí)建立全面的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，將個(gè)人檔案、電子病歷共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享，確保順利分工和雙向轉(zhuǎn)介。在中國，分級診療體系尚處于初級探索階段，醫(yī)院與社區(qū)間聯(lián)動(dòng)較少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，老年視力障礙管控服務(wù)大多呈碎片化，無法實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)同。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)老年視力障礙管控服務(wù)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)和人才儲(chǔ)備，增加各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動(dòng)，通過電子平臺(tái)實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)資源共享，實(shí)時(shí)管理，為老年視力障礙管控服務(wù)提供更加便捷的管控途徑。

老年視力障礙人群的管控是個(gè)體、家庭、社會(huì)聯(lián)合行動(dòng)的系統(tǒng)工程，臨床應(yīng)逐步提高社會(huì)大眾對老年視力障礙的認(rèn)知度和關(guān)注度，除年齡原因外，一些不良用眼習(xí)慣如過度使用手機(jī)、眼花而不配鏡等都會(huì)誘使白內(nèi)障等疾病早發(fā)生或加重，家庭成員應(yīng)提高警惕，起到監(jiān)督作用。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極開展研究，加強(qiáng)關(guān)注老年視力障礙人群的生活質(zhì)量和服務(wù)需求，不斷探討患者在生理、心理、社會(huì)功能等方面不同層次的需求，并以需求為導(dǎo)向采取有針對性的管控服務(wù)，也可利用信息、通訊技術(shù)等提高對老年視力障礙人群的服務(wù)質(zhì)量。