馬美，朱愛琴

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

1 病歷資料

患者，男，90歲, “原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥”病史40余年，長期間斷口服：醋酸氫化可的松片，20mg Qd，期間未定期門診隨訪調整口服藥物劑量，未口服鈣劑與胃黏膜保護劑等藥物，未定期復查相關化驗等；“喉結核”病史7年，規(guī)律抗結核治療2年；此次發(fā)病以“腹瀉10天”為主訴于2017-2-4入院，入院后給與止瀉，補液，抗感染，營養(yǎng)支持等對癥，2017-02-10無明顯誘因解柏油樣大便一次，急查大便常規(guī)+隱血試驗，血常規(guī)，凝血等相關化驗，立即停止使用激素藥物，并給與禁食水，抑酸護胃等對癥，病情未見明顯控制，高齡未能配合完善胃鏡, 腎上腺CT檢查等，2017-2-11，2017-2-12再次解黑便多次，復查血常規(guī)等后給與輸血等對癥，病情仍未見好轉，于2017-2-18病故。分析主要死亡原因：消化道出血。

2 討論

原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥（PAI），又名Addison病,是因為腎上腺皮質分泌的2種重要激素：糖皮質激素和鹽皮質激素減少引起[1]，主要以醛固酮（高血鉀、低鈉血、低血容量、體位性低血壓和尿鹽丟失為主要表現(xiàn)）和皮質醇（以胃腸道反應，神經精神癥狀改變，血泌不足為主要臨床表現(xiàn)][2]。治療主要包括：基礎病因治療,糖皮質激素終身替代治療等[3]。模擬生理性激素分泌周期指導替代藥物劑量[4]，正常情況下人體中每天需分泌氫化可的松15～20 mg[5]：故原發(fā)性首選氫化可的松,初始計0.3～0.5 mg·kg-1·d-1，8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。

該患者既往病史診斷明確，長期口服糖皮質激素松，并且一直未予監(jiān)測相應指標，未給與保護干預措施及調整藥物劑量, 均提示患者存在消化道出血的高危風險[6]?，F(xiàn)住院期間無明顯誘因出現(xiàn)消化道出血導致死亡,主要考慮不規(guī)范使用糖皮質激素所致。

糖皮質激素（glucocorticoid，GC），是甾體類激素的一種，調控體內三大營業(yè)物質的轉化與電解質平衡是生理劑量下的藥理作用[7]，抗炎、抗內毒素、抗休克和免疫抑制治療等是藥理劑量下的作用[8]。通常根據(jù)其對下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質軸的抑制的時間劃分為：短效的藥物， 中效的藥物，長效的藥物[9]。長期使用糖皮質激素治療方案中應采用中效（潑尼松等），短效制劑（可的松等），不可使用地塞米松等長效制劑[10]。

臨床上常見的糖皮質激素消化道不良反應有[11]：消化道出血，胃腸道潰瘍、胃腸道穿孔等。首先糖皮質激素會使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，胃黏膜抵抗能力下降，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，嚴重者出現(xiàn)消化道出血或穿孔[12]。其對上皮細胞再生和肉芽組織形成有抑制作用，可使?jié)冃迯蜏p慢[13]，同時也會掩飾潰瘍的早期癥狀[14], 一般是在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如出血、穿孔等）后才被發(fā)現(xiàn)，所以通常就診的原因是黑便及便血。另外在促進胃、十二指腸黏液和重碳酸鹽分泌方面，前列腺素意義重大，糖皮質激素的使用可以減少花生四烯酸和前列腺素形成，通過抑制磷脂酶A 2（類似于非甾體類抗炎藥）引起消化道出血[15]?；颊甙l(fā)病后常以嘔血、黑 便、神志不清等為主要表現(xiàn)，部分患者病情發(fā)展迅速可演變?yōu)榧毙灾車h(huán)衰竭。該病若不及時進行干預治療，導致大量出血后可引發(fā)失血性貧血，失血性休克等導致死亡[16]。

糖皮質激素的不規(guī)范使用是引起不良反應的重要原因[17]，常于這些方面有關：治療總時間、藥物劑量和劑型，給藥途徑，患者個體情況等[18]。因此臨床上使用糖皮質激素藥物[19]，應注意以下幾個方面[20]：

使用前：嚴格執(zhí)行適應癥和慎用指針，以下情況應盡量避免使用:（1）明確藥物過敏史；（2）嚴重精神病史；（3）癲癇；（4）活動性消化性潰瘍；（5）新近胃腸吻合術后；（6）骨折；（7）創(chuàng)傷修復期；（8）角膜潰瘍、結膜炎、潰瘍性角膜炎、單純皰疹性角；（9）嚴重高血壓；（10）嚴重糖尿??；（11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；（12）活動性肺結核；（13）較嚴重的骨質疏松；（14）妊娠初期及產褥期；（15）尋常型銀屑病。以下情況應慎重使用：（1）腸道疾病、庫欣綜合征、慢性營養(yǎng)不良及近期手術后、有精神病傾向患者；（2）動脈粥樣硬化、急性心力衰竭、糖尿病、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用；（3）感染性疾病必須與抗生素合用，病毒性感染患者慎用；（4）兒童[21]。并且一定和患者溝通工作、做好知情同意和健康宣教，讓患者認識規(guī)范用藥的重要性，提高醫(yī)從性[22]。

使用時：（1）嚴格執(zhí)行相關管理條例：根據(jù)《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23 號）》指出:先天性腎上腺皮質增生癥替代治療方案必須由三級醫(yī)院內分泌主治醫(yī)師以上醫(yī)師制定。隨訪和劑量調整可由內分泌主治醫(yī)師及以上醫(yī)師決定[23]。特殊緊急情況下，一般臨床醫(yī)師僅有3天權限使用量；（2）用藥方案個體化[24]：根據(jù)不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型[25]。合并其他藥物，注意藥物動力學及藥物基因多態(tài)性影響[26]：與非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高[27]；重點注意會影響糖皮質激素血藥濃度的藥物，如利托那韋、巴比妥酸鹽、卡馬西平、利福平等[28]。同時密切監(jiān)測不良反應[29]：代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）[30]、肥胖[31]、消化道出血[32]、血壓改變、骨質疏松、股骨頭壞死等。加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物，Yachimski[33]建議在高?；颊咧惺褂妹咳找淮慰诜|子泵抑制劑來避免上消化道出血, 注意停藥反應和反跳現(xiàn)象[34]。定期復查血常規(guī)，凝血常規(guī)，肝腎功能，血糖[35]，大便常規(guī)，維生素D及骨密度等相關化驗檢查。

使用后：加強藥物監(jiān)測加[36]，重點關注年齡于60歲 、吸煙、酗酒、合并多種基礎疾病、合并使用非甾體抗炎藥物或抗凝藥物,對于長期替代治療患者，醫(yī)生通過隨訪癥狀及體征，復查結果等，判斷糖皮質激素替代劑量是否合適來調整劑量, 而不是以ACTH和皮質醇恢復正常為標準[37]。隨訪工作可以提供大量真實有效的臨床數(shù)據(jù)，可服務于后續(xù)的醫(yī)療科研工作。

Addison病患者治療應終身使用腎上腺皮質激素[38], 本例患者不合理用藥，一方面提示對該類患者的宣教不足及患者醫(yī)從性較差，醫(yī)患雙方應共同配合，提高療效。另一方面提示臨床醫(yī)師應再次加強對糖皮質激素合理應用的相關知識[39]，對出現(xiàn)消化道癥狀患者, 重點考慮藥物不良反應, 盡早給與保護干預措施。一旦發(fā)生上消化道出血, 在積極搶救的同時，根據(jù)病人實際情況測定血中皮質醇濃度 或做 ACTH刺激試驗, 在確保腎上腺皮質功能良好的前提下, 可緩慢減藥直到停藥[40]。