張麗燕

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所消化腫瘤內(nèi)科，北京 100142）

0 引言

當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎出現(xiàn)反彈，因其起病隱匿、潛伏期長、傳染性強(qiáng)病情進(jìn)展快等特點, 疫情受到國內(nèi)和國際的高度重視。腫瘤患者由于疾病及治療原因?qū)е旅庖吖δ芟陆?，易發(fā)生感染, 且一旦感染病程進(jìn)展惡化更快, 病情更重[1]。我院作為國內(nèi)知名?？迫揍t(yī)院,周期化療腫瘤患者數(shù)量逐年增多，且患者來源復(fù)雜多樣,病房內(nèi)易發(fā)生人員聚集，如不做好患者和家屬的管理將導(dǎo)致腫瘤內(nèi)科病房成為新冠肺炎高發(fā)和蔓延的高危場所。同時，腫瘤患者疾病本身或治療原因會出現(xiàn)呼吸道和消化道的癥狀，與新冠患者癥狀類似，也給患者管理帶來了難度，需由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生進(jìn)行鑒別診斷和排除[2]。此外，病房內(nèi)除面臨常規(guī)患者的汗液、血液污染情況外，尚可能暴露于腫瘤患者的癌性傷口、腸造口、各種引流管路以及治療引發(fā)嘔吐物等風(fēng)險中，如工作人員缺乏有效的防護(hù)會導(dǎo)致自身的感染和同事間播散。為盡量減少患者及工作人員感染的風(fēng)險，我科自1月底至今積極制定流程，對病房環(huán)境及各類人員嚴(yán)密管理，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)場培訓(xùn)等措施，提高了患者和工作人員的防護(hù)知識水平并最終實現(xiàn)了零感染發(fā)生?，F(xiàn)將分享進(jìn)行經(jīng)驗，以期能為其他同仁提供參考。

1 患者篩查及腫瘤所致異常情況辨別與管理

1.1 常規(guī)患者篩查

院內(nèi)所有入口和病房門口均設(shè)有測溫和流行病學(xué)排查崗位，由經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)和考核的人員擔(dān)任，并按標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù)。對所有患者進(jìn)行入院和入科時進(jìn)行兩次體溫、流行病學(xué)調(diào)查、癥狀調(diào)查并檢查患者14日內(nèi)胸部CT篩查報告，及時發(fā)現(xiàn)潛在病毒攜帶者和疑似感染者[2-3]。

1.2 腫瘤相關(guān)異常情況辨別與管理

因腫瘤疾病以及治療的特殊原因，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)以上癥狀與新冠相關(guān)癥狀容易混淆。首先患者化療或放療等治療后會出現(xiàn)白細(xì)胞下降而導(dǎo)致發(fā)熱，腫瘤熱也會導(dǎo)致患者體溫升高。其次，腫瘤侵及肺部或放療、免疫治療后等會導(dǎo)致肺損傷，從而引發(fā)患者出現(xiàn)呼吸道癥狀或胸CT異常。第三，腫瘤位于腸道或化療、手術(shù)、免疫治療后均會引發(fā)腹瀉癥狀，需由具有高級職稱的主診醫(yī)師結(jié)合患者疾病及治療情況以及流行病學(xué)接觸史等綜合判斷和評估。

1.2.1 入科前發(fā)現(xiàn)異常

如為首次住院患者，由測溫處護(hù)士做好個人防護(hù)陪同患者至發(fā)熱門診由醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)登記和進(jìn)一步診斷和鑒別診斷，如為疑似患者通知北京市CDC，并陪同患者經(jīng)120轉(zhuǎn)運至新冠肺炎定點診療醫(yī)院治療[4]。如為多次就診且初步排查其他無異常者，則匯報給病房的主管醫(yī)生進(jìn)行綜合評估，結(jié)合患者疾病病史及治療情況判斷患者確定排除新冠肺炎感染可能后方可入科治療，如仍不能排除按首次住院疑似患者處理。

1.2.2 住院期間發(fā)現(xiàn)異常

如在住院期間發(fā)現(xiàn)體溫異?；虺霈F(xiàn)新發(fā)可疑癥狀，主管護(hù)士第一時間匯報，請主管的高級職稱醫(yī)生進(jìn)行會診，如為疑似患者，立即啟動應(yīng)急預(yù)案[4]。主管護(hù)士和接診醫(yī)生在病室向患者提供口罩并將患者轉(zhuǎn)移至病房內(nèi)的應(yīng)急隔離病室（位于污染區(qū)）單間隔離，并作為專職醫(yī)護(hù)人員從事此患者的治療和護(hù)理工作直至接到通知將其護(hù)送到救護(hù)車轉(zhuǎn)運至定點機(jī)構(gòu)。患者轉(zhuǎn)運后對患者轉(zhuǎn)運路徑用2000mg/L含氯消毒液噴灑擦拭，隔離病室進(jìn)行終末消毒，先用紫外線燈照射1小時后用2000mg/L含氯消毒液擦拭所有物體表面或再用紫外線燈照射1小時，開窗通風(fēng)[5]。

2 病房管理

2.1 患者就診安排

2.1.1 積極應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺分診

因疫情原因，患者抵抗力下降等因素，盡量減少患者出入醫(yī)院，積極應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺對患者進(jìn)行管理，并根據(jù)患者病情和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療情況將患者進(jìn)行分診，減少患者等待就診的焦慮和集中就診的聚集情況發(fā)生。對于需來我病房住院的患者，根據(jù)化療方案分時段安排住院，以減少患者和家屬的聚集。

2.1.2 病房內(nèi)安排

做好解釋工作，病房內(nèi)設(shè)置一米線，隔床收治患者。所有患者入科后盡快引導(dǎo)至床位，并減少走動。除測體重外，其他所有操作均在病房進(jìn)行。指導(dǎo)患者注意咳嗽禮儀，全程配戴口罩。就餐時輪流進(jìn)行，并注意屏風(fēng)遮擋，就餐后及時通知護(hù)士進(jìn)行餐桌附近的消毒后下一位患者再進(jìn)行就餐。嚴(yán)格限制探視和陪護(hù)人員，所有能夠自理的患者建議網(wǎng)絡(luò)探視，如有特殊情況必須由他人照顧，家屬或陪護(hù)人員也需經(jīng)詳細(xì)的體溫流行病學(xué)調(diào)查等排查后方可入科。因病區(qū)外樓道空間狹小，通風(fēng)差，指導(dǎo)患者家屬到空礦通風(fēng)好的區(qū)域等候，如有特殊情況，醫(yī)護(hù)人員電話通知。

2.3 病房消毒

2.3.1 物表消毒[5]

所有房間每日開窗通風(fēng)不少于2次，每次不少于半小時，每日用含氯消毒液2000mg/L擦拭桌面、病床周圍及地面2次，每個房間紫外線消毒30min，注意紫外線等的有效距離，對于面積較大的房間輪流多次照射。防護(hù)眼罩和面屏用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘, 清洗晾干后使用。

2.3.2 體液、排泄物等消毒

由于腫瘤的位置以及化療副反應(yīng)，患者易出現(xiàn)惡心嘔吐及造口傷口等情況，增加了護(hù)士體液暴露的機(jī)會。當(dāng)面臨體液暴露時，護(hù)士首先更換著裝，脫去污染的衣物，更換高級別防護(hù)用品。關(guān)閉門窗，將同屋其他患者轉(zhuǎn)出到其余房間，同時設(shè)警示牌，禁止其他人員進(jìn)入，當(dāng)體液或排泄物等遺灑時，用浸泡了5000mg/L的含氯消毒的紗布墊或其他吸水物品作用半小時后清理并再次擦拭后通風(fēng)，紗布墊等放入雙層黃色垃圾袋鵝頸樣雙層封扎, 內(nèi)外用含氯消毒劑噴灑, 標(biāo)識“新冠肺炎”, 密閉轉(zhuǎn)運, 同時對垃圾桶內(nèi)外噴灑2 000 mg/L的含氯消毒劑消毒?；颊哂袗盒母杏X未嘔吐時或預(yù)計需在床邊排便時，向患者提前提供雙層黃色垃圾袋，讓患者將嘔吐物或排泄物直接排在內(nèi)部。后由護(hù)士放入5000-20000mg/L含氯消毒液浸泡2小時后按醫(yī)療垃圾處理。同時開窗通風(fēng)?；颊唠x開后對物表和環(huán)境終末消毒。床單等織物可疑織物污染時也放入雙側(cè)黃色垃圾袋進(jìn)行單獨消毒送洗[6]。

2.4 工作人員安排

2.4.1 工作崗位分配

根據(jù)工作量、工作能力安排上崗人員，彈性排班減少工作人員聚集。除辦公班外，每個責(zé)任組兩名護(hù)士，一名護(hù)士在患者床旁及病房周圍，負(fù)責(zé)患者的所有治療和操作，減少到公共區(qū)域活動。另一名護(hù)士負(fù)責(zé)問診、書寫護(hù)理記錄，同時完成本組液體配置，將配置好的液體送至患者病房門口交于治療的護(hù)士，不與患者近距離接觸。同時，指導(dǎo)一線工作人員采用預(yù)防措施做好因長期佩戴口罩護(hù)目鏡導(dǎo)致的皮膚問題管理[8]。因工作面臨高風(fēng)險，因而工作中注意勞逸結(jié)合，并隨時關(guān)注工作人員的心理問題，及時進(jìn)行疏導(dǎo)[9]，必要時尋求心理科幫助。

2.4.2 休息和就餐工作服統(tǒng)一于固定病室（位于半污染區(qū)）更換，不得著工作服進(jìn)入休息室和就餐區(qū)域。就餐區(qū)設(shè)置自制隔板（利用液體包裝箱，分隔出4個位置），就餐時輪流就餐并減少交談，采取分餐制，不得聚餐或去公共區(qū)域就餐。所有人員除就餐外須全程佩戴口罩。下班前進(jìn)行徹底清潔后方可離院。

3 人員培訓(xùn)

3.1 工作人員培訓(xùn)

3.1.1 護(hù)士

通過微信群結(jié)合現(xiàn)場小規(guī)模授課的形式分次培訓(xùn)，梳理和學(xué)習(xí)最新的診斷指南、病毒傳播的基本知識、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、傳染病防護(hù)及消毒隔離制度、并結(jié)合病房特色制定患者發(fā)熱和體液暴露等特殊情景的處理流程以及個人防護(hù)用品（帽子、N95口罩、護(hù)目鏡/面屏、隔離衣、手套和鞋套）的穿脫等[10]。并進(jìn)行以上特殊情景應(yīng)急演練和防護(hù)用品的實際操作練習(xí)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，對存在的問題反復(fù)練習(xí)強(qiáng)化。

3.1.2 醫(yī)輔人員

病房內(nèi)門衛(wèi)、保潔和內(nèi)勤均為接觸和管理患者的重要人員之一，然而多數(shù)學(xué)歷低，無醫(yī)學(xué)背景。培訓(xùn)時需結(jié)合個人的學(xué)歷、學(xué)習(xí)能力、掌握程度等對其所涉及的工作進(jìn)行個別、集體口頭書面等多種形式反復(fù)培訓(xùn)并隨時根據(jù)工作中個人執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和再培訓(xùn)。

3.1.3 患者培訓(xùn)

利用微信群、隨訪APP、科室公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺針對患者存在的問題的調(diào)查結(jié)果有針對性的進(jìn)行新冠肺炎的傳播途徑等基礎(chǔ)知識和個人防護(hù)消毒措施、疫情期間飲食、運動、休息、心理技巧等個人防護(hù)和應(yīng)對技巧等科普教育和宣傳，增加患者的自我防控能力。

4 防護(hù)物資管理

疫情期間個人防護(hù)及消毒物資緊缺且消耗大，為預(yù)防不必要的浪費，由專人對病房內(nèi)的物資進(jìn)行嚴(yán)格管理，每日清點并記錄使用情況，嚴(yán)格按員工工作性質(zhì)、物資使用時限發(fā)放防護(hù)用品，如醫(yī)用外科口罩4小時發(fā)放1個，限制不必要的過度防護(hù)。并利用考試墊板、海綿、松緊帶等自制170余個防護(hù)面屏緩解物資緊張情況。

5 小結(jié)

腫瘤患者日益增多，治療集中，易出現(xiàn)人員聚集，加之患者免疫低下均使腫瘤內(nèi)科病房成為新冠疫情的高發(fā)和播散場所。此外，且由于患者易同時存在傷口、造口以及由治療引發(fā)的惡心嘔吐、腹瀉等情況，醫(yī)護(hù)工作者暴露于患者體液機(jī)會更多，存在更多的員工感染幾率。本病房通過嚴(yán)格的患者排查、細(xì)化的病房流程管理、員工培訓(xùn)、患者教育等多種途徑保證了疫情期間的治療安全，且實現(xiàn)了病房內(nèi)零感染的目標(biāo)，希望可為其他同仁提供參考。