孟雨，牟曉玲

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

0 引言

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）是一組源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病罕見(jiàn)，占子宮肉瘤的10-15%，占子宮惡性腫瘤的0.2%[1]。最新的WHO分類標(biāo)準(zhǔn)將間質(zhì)肉瘤分為以下3個(gè)類別：低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LG-ESS）、高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HG-ESS）和未分化子宮肉瘤（UUS）。LGESS最常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是反復(fù)出現(xiàn)的7號(hào)染色體和17t（7;17）（p15;q21）的異位，由此導(dǎo)致了JAZF1和SUZ12的核融合（命名為JJAZ1）。在HG-ESS中，t（10;17）（q22;p13）會(huì)特征性地引起 YWHAE-FAM22的基因融合。這些核融合可以用熒光原位雜交法（FISH）和反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）檢測(cè)出來(lái)。因其罕見(jiàn)和組織病理學(xué)的多樣性，ESS目前仍缺乏最佳治療方案和與不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素的共識(shí)。雖然已報(bào)道了一些ESS潛在的預(yù)后參數(shù)，但其中大多數(shù)具有爭(zhēng)議[2,3]。本文將子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相關(guān)標(biāo)志物研究結(jié)果做一綜述。

1 14-3-3 蛋白

14-3-3蛋白家族包括在所有真核細(xì)胞中表達(dá)的七個(gè)高度保守的二聚體亞型（β，γ，ε，ζ，η，σ和τ）[4]。通過(guò)與磷酸絲氨酸或磷酸蘇氨酸相互作用，14-3-3蛋白可以調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能，包括信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞骨架構(gòu)型、代謝、分化、存活和轉(zhuǎn)錄。14-3-3蛋白與腫瘤發(fā)生有關(guān)。Lee等[5]報(bào)道了一種轉(zhuǎn)化的14-3-3癌蛋白，該發(fā)現(xiàn)確定了14-3-3蛋白的致癌機(jī)制，同時(shí)，這種獨(dú)特的融合基因使14-3-3 蛋白在腫瘤的發(fā)展中起到了推動(dòng)作用。14-3-3癌蛋白源自t（10;17）基因組重排，導(dǎo)致14-3-3ε（YWHAE）與兩個(gè)幾乎相同的FAM22家族成員（FAM22A或FAM22B）之間融合。此外，他們還發(fā)現(xiàn)YWHAE-FAM22 A/B致癌融合導(dǎo)致功能完整的YWHAE蛋白相互作用域的核積累。熒光原位雜交技術(shù)（FISH）表明，YWHAE-FAM22 A/B基因重排對(duì)高級(jí)ESS具有絕對(duì)的特異性，在其他子宮和非子宮間充質(zhì)腫瘤中并未檢測(cè)到融合。Isphording等[6]研究結(jié)果表明反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）對(duì)檢測(cè)YWHAE-FAM22融合轉(zhuǎn)錄敏感且特異，可以作為一種有用的輔助診斷方法。與具有JAZF1融合基因的經(jīng)典ESS相比，YWHAE-FAM22 ESS具有更高級(jí)別的組織學(xué)特征、獨(dú)特的基因表達(dá)譜和更具侵略性的臨床行為。具有YWHAE-FAM22 A/B融合基因的高級(jí)ESS，在臨床上不同于經(jīng)典JAZF1基因融合的低級(jí)ESS，這種區(qū)別對(duì)于ESS的治療和預(yù)后非常重要[7]。

2 CyclinD1

細(xì)胞周期蛋白D1（CyclinD1，也稱為BCL1）是一種診斷性免疫標(biāo)記物，因其在套細(xì)胞淋巴瘤診斷中的應(yīng)用而聞名[8]。CyclinD1屬于G1周期重要調(diào)節(jié)蛋白，參與正常和腫瘤細(xì)胞從G1期（生長(zhǎng)）到S期（合成）的細(xì)胞周期轉(zhuǎn)變[9]。CyclinD1的過(guò)度表達(dá)阻止了正常的細(xì)胞周期調(diào)控，導(dǎo)致不受控制的細(xì)胞增殖、異常的組織生長(zhǎng)和向腫瘤表型的轉(zhuǎn)化。腫瘤中CyclinD1上調(diào)的潛在機(jī)制包括染色體易位、擴(kuò)增和蛋白質(zhì)穩(wěn)定性增強(qiáng)[10]。CyclinD1的過(guò)度表達(dá)已在包括肉瘤在內(nèi)的不同組織起源的多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)[10-12]。近來(lái)，關(guān)于CyclinD1在ESS中表達(dá)已有報(bào)道，尤其在HG-ESS組織中呈彌散的強(qiáng)陽(yáng)性（＞70%的細(xì)胞核表達(dá)）[13]。YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1的免疫染色程度和強(qiáng)度與套細(xì)胞淋巴瘤相當(dāng)，但YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1過(guò)度表達(dá)的機(jī)制尚未確定，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。Lee等[8]研究表明，在評(píng)估高級(jí)別子宮肉瘤時(shí)，CyclinD1可作為YWHAE-FAM22 ESS的診斷指標(biāo)納入免疫組化組。值得注意的是，雖然CyclinD1能夠較好的表達(dá)于具有YWHAE基因重排的HG-ESS病例中，但在少部分LG-ESS、USS和子宮平滑肌肉瘤中，CyclinD1也可呈陽(yáng)性，提示其敏感性與特異性并不十分理想。劉輝等[14]的研究提示可以利用CD10和肌源性標(biāo)記區(qū)分ESS和平滑肌源性腫瘤，其次在HG-ESS、USS與LG-ESS的鑒別診斷時(shí)可以應(yīng)用CyclinD1對(duì)CD10進(jìn)行補(bǔ)充。Croce等[15]認(rèn)為CyclinD1是YWHAE-FAM22 ESS最敏感的標(biāo)志物，但是他們?nèi)越ㄗh用FISH和RT-PCR技術(shù)來(lái)鑒別此種特殊的ESS。此外，有文獻(xiàn)指出CyclinD1可能影響ESS患者預(yù)后。強(qiáng)賢等[16]對(duì)36例術(shù)后確診為 LG-ESS 的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)表達(dá)CyclinD1的患者更易發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。CyclinD1可否作為判斷ESS患者預(yù)后情況的生物學(xué)指標(biāo)之一，還需要進(jìn)一步深入的研究。

3 CD10

CD10又稱急性淋巴母細(xì)胞性白血病共同抗原，是一種細(xì)胞表面中性內(nèi)肽酶，可使生物活性肽失活。主要標(biāo)記急性淋巴細(xì)胞性白血病、濾泡淋巴瘤等。CD10已被證明存在于多種非造血腫瘤中，包括正常的子宮內(nèi)膜間質(zhì)和ESS[17]。因此，許多學(xué)者認(rèn)為CD10是診斷子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤特異性較高的一種標(biāo)志物。吳偉強(qiáng)等[18]報(bào)道CD10在ESS、富于細(xì)胞子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤中的表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在ESS與子宮平滑肌源性腫瘤中，免疫組化檢測(cè)CD10對(duì)ESS的診斷和鑒別有較高的價(jià)值。CD10作為ESS較特異性的腫瘤標(biāo)志物在診斷與鑒別不同惡性程度ESS上也具有重要的臨床價(jià)值。谷旸等[19]對(duì)330例ESS患者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，LG-ESS和HG-ESS患者CD10的陽(yáng)性表達(dá)率分別為93.5%和58.6% ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，CD10可能是一種與ESS預(yù)后相關(guān)的分子標(biāo)志物。CD10陰性表達(dá)可能與ESS的惡性特征及復(fù)發(fā)有關(guān)，需引起臨床重視。最近，He等[17]報(bào)道CD10與腫瘤的分類（P=0.001）和復(fù)發(fā)（P=0.003）有顯著關(guān)聯(lián)，CD10陽(yáng)性患者的DFS延長(zhǎng)（P=0.02）。但CD10陽(yáng)性患者是否真的代表了較長(zhǎng)的OS或獨(dú)立的預(yù)后因素尚不能確定。

4 β-catenin

β-catenin是一種細(xì)胞骨架蛋白，是Wnt和E-鈣粘蛋白信號(hào)通路的重要組成部分，參與腫瘤的發(fā)生。首先，它在細(xì)胞表面與E-鈣粘蛋白相互作用，形成鈣粘蛋白-連環(huán)蛋白單元。這些相互作用可能在抑制腫瘤侵襲中起作用。其次，β-catenin是Wnt信號(hào)通路中的一個(gè)關(guān)鍵介質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖和分化[20]。多種腫瘤中存在Wnt信號(hào)通路的異常激活。這些通路的失調(diào)使游離的β-catenin積聚并轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核，激活TCF/LEF轉(zhuǎn)錄因子，這些轉(zhuǎn)錄因子作用于許多Wnt靶基因，如c-Myc、tcf1和CyclinD1，促進(jìn)細(xì)胞過(guò)度增殖，引起腫瘤的發(fā)生?？梢酝ㄟ^(guò)免疫組織化學(xué)檢測(cè)這種核聚積。Wnt/β-catenin通路在多種腫瘤中的作用已被證實(shí)，特別是在結(jié)直腸癌中[21]。研究表明，高水平的β-catenin核染色可見(jiàn)類膠質(zhì)纖維瘤病、孤立性纖維性腫瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和滑膜肉瘤[22]。高達(dá)40%的在LG-ESS表達(dá)細(xì)胞核的β-catenin[13]。然而，遺傳學(xué)或表觀遺傳的改變對(duì)于β-catenin在ESS的積聚機(jī)制仍然不清楚。Jung 等[23]研究表明，在11例LG-ESS（92%）和6例UUS（75%）中檢測(cè)到β-catenin免疫反應(yīng)。9例細(xì)胞平滑肌瘤β-catenin均為陰性。這些結(jié)果表明β-catenin免疫染色可作為診斷ESS的敏感免疫組化標(biāo)記物，并有助于鑒別LG-ESS和細(xì)胞平滑肌瘤。Kurihara等[24]認(rèn)為CyclinD1和MMP-7的過(guò)度表達(dá)，是β-catenin的直接靶基因。在子宮內(nèi)膜間質(zhì)瘤和相關(guān)肉瘤中，細(xì)胞核均勻的未分化子宮內(nèi)膜肉瘤的特征是經(jīng)常同時(shí)表達(dá)β-catenin和Cyclin D1。這一發(fā)現(xiàn)增加了HG-ESS中Cyclin D1被β-catenin上調(diào)的可能性。

5 Ki-67

Ki-67是一種增殖標(biāo)記蛋白，位于第10號(hào)染色體內(nèi)，除G0期外，在細(xì)胞周期中均有表達(dá)。其蛋白的表達(dá)具有細(xì)胞周期特異性，能有效反映細(xì)胞增殖狀態(tài)，因此常應(yīng)用于研究、評(píng)估腫瘤的增殖活性及生物學(xué)行為[25]。免疫組化(IHC)可直觀觀察其表達(dá)。Ki-67指數(shù)是一種用于評(píng)估細(xì)胞增殖活性的標(biāo)志物，與腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后有關(guān)[26]。Ki-67的表達(dá)可以在不同的人類惡性腫瘤中觀察到。有研究表明Ki-67與ESS患者預(yù)后相關(guān)[26]。Park 等[27]在研究 LG-ESS 預(yù)后標(biāo)志物時(shí)，發(fā)現(xiàn)了p53和Ki-67的表達(dá)對(duì)患者預(yù)后的意義。有研究報(bào)道，增殖生物標(biāo)志物Ki-67能顯著預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，LG-ESS中Ki-67的增加與復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)的明顯增加有關(guān)[28]。Ki-67在ESS中具有重要預(yù)后價(jià)值，在預(yù)后總體良好的患者中，Ki-67可能會(huì)識(shí)別出可能復(fù)發(fā)的患者。但需要更大范圍的研究來(lái)進(jìn)行多因素分析，以評(píng)估Ki-67的獨(dú)立預(yù)后價(jià)值。

6 EGFR、ER和PR

6.1 EGFR

表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）是由人類HER1基因編碼的170kDa跨膜受體。EGFR蛋白包含一個(gè)胞外配體結(jié)合域、一個(gè)跨膜區(qū)和一個(gè)具有固有蛋白酪氨酸激酶活性的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域[29]。EGFR（HER-1）蛋白在多種正常細(xì)胞中表達(dá)，包括許多上皮細(xì)胞和來(lái)源于上皮細(xì)胞的腫瘤。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)EGFR在ESS中的表達(dá)研究很少。Moinfar等[29]研究表明ESS腫瘤細(xì)胞經(jīng)常表達(dá)EGFR（HER-1），在其研究的23例LG-ESS 中，17例（74%）表達(dá)EGFR（HER-1），3例UUS全部表達(dá)EGFR。吳偉強(qiáng)等[18]研究發(fā)現(xiàn)EGFR 在LG-ESS中表達(dá)為 60.0%（24/40），5例UUS有3例表達(dá) EGFR，與Moinfar的研究結(jié)果類似。Moinfar的研究還表明在ESS或UUS患者中，術(shù)后使用EGFR拮抗劑（作為單一療法或與孕激素治療和/ 或放射療法聯(lián)合使用）可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率并改善總體生存率。這一發(fā)現(xiàn)可為ESS患者使用針對(duì)EGFR的單克隆抗體（如西妥昔單抗）或EGFR的小分子抑制劑（如吉非替尼）提供了新的治療策略。

6.2 ER及PR

雌激素和孕激素是子宮內(nèi)膜基質(zhì)功能的重要調(diào)節(jié)因子，通過(guò)與核受體結(jié)合起作用。ESS是性激素依賴性腫瘤，與其他子宮肉瘤相比，ESS顯示雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）的發(fā)生率更高。ER（僅α亞型）、PR在LG-ESS呈特異性陽(yáng)性。ER和PR在HG-ESS組織中一般不表達(dá)[13]。在乳腺癌中，免疫組化方法可以用來(lái)預(yù)測(cè)激素治療的反應(yīng)性。Reich等人[30]評(píng)估了21例ESS患者的ER和PR表達(dá)，他們發(fā)現(xiàn)ER和PR的陽(yáng)性表達(dá)率分別為71%和95%。并在細(xì)胞水平上證明了LG-ESS中ER和PR的異質(zhì)性表達(dá)，這表明對(duì)激素治療的易感性水平不同，與乳腺癌相似。有研究表明LG-ESS對(duì)激素治療較為敏感。由于HG-ESS和UUS惡性度高，ER/PR表達(dá)較少，激素治療對(duì)其影響不大[31]。孕激素治療對(duì)LG-ESS患者多能達(dá)到滿意的治療效果，并可改善患者預(yù)后，為一線治療方案。有研究表明，ESS中ER和PR的表達(dá)與DFS和OS呈正相關(guān)。Beck等[32]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用孕激素患者的復(fù)發(fā)率在I期(14.3% vs 38.5%)和所有分期(33%vs 50%)都低于單純手術(shù)患者。孕激素可以有效地抑制疾病進(jìn)展并延長(zhǎng)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者的生存期。近年來(lái)，保留生育能力的治療在I期（ER+/PR+）的年輕未育患者中逐漸受到關(guān)注。Zang等[31]的研究表明孕激素在保留生育能力的治療中是有益的。然而，考慮到LG-ESS晚期復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，在治療期間應(yīng)定期隨訪，并建議在分娩后進(jìn)行預(yù)防性子宮切除術(shù)。因此，在診斷ESS時(shí)應(yīng)常規(guī)定量檢測(cè)ER及PR，以確定治療方案。

7 總結(jié)

因?yàn)镋SS少見(jiàn)，且沒(méi)有明確的病因，所以此病診斷和治療進(jìn)展不明顯。目前對(duì)于 ESS 仍缺乏大量的前瞻性研究，有待專家和學(xué)者進(jìn)一步探討。靶向治療作為新的治療方法值得期待。隨著Wnt信號(hào)通路在腫瘤中的機(jī)制研究不斷深入，靶向該通路的藥物和方法研究不斷升溫。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)組蛋白去乙酰化酶( HDAC) 可能是治療ESS的潛在靶點(diǎn)，其是否可作為ESS的靶向治療藥物之一，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。