林星陽，黃木圣，高松林，范春嬌，張曉梅，黃貴華

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科，廣西 南寧 530023）

0 引言

失眠在中醫(yī)中可為一種癥狀，亦可為一種疾病，常被稱做“不寐”或者“夜不寐”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出失眠一般是持續(xù)并反復(fù)出現(xiàn)睡眠困難或者入睡困難為主要特征表現(xiàn)的臨床癥狀，進(jìn)而引起患者對(duì)睡眠滿意度減低的睡眠障礙，稱之為失眠。通常這些睡眠問題會(huì)導(dǎo)致日間學(xué)習(xí)、工作、生活等相關(guān)損害[1]。而長(zhǎng)期的失眠障礙可能會(huì)導(dǎo)致心血管疾病及精神疾病的發(fā)生[2]。失眠的主要癥狀可表現(xiàn)為入睡困難、睡后而易醒、半夜醒后不能再睡、時(shí)睡時(shí)醒或徹夜不得眠五種[3]。伴隨著社會(huì)的進(jìn)步與現(xiàn)代生活方式多樣性的改變，失眠往往表現(xiàn)為一個(gè)癥狀出現(xiàn)并伴隨在其他疾病中，而在患有脾胃系統(tǒng)疾病中的病人，可發(fā)現(xiàn)大量伴隨有失眠癥狀的患者[4]。西醫(yī)治療失眠，由于苯二氮卓類藥物、抗組胺藥物和抗精神病藥物因其效果不佳或伴有危險(xiǎn)因素，使醫(yī)生及患者在選擇時(shí)較為困難[5]。近年來，中醫(yī)藥在治療失眠取得了一定的進(jìn)展，尤其在失眠伴脾胃功能失調(diào)的病人，從脾胃論治效果亦多收效[6]。現(xiàn)將失眠從脾胃論治的理論、病機(jī)、治療三個(gè)方面進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)脾胃學(xué)說對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)

《靈樞》中載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣[7]?！敝赋隽耸甙Y最基本的病機(jī)是因?yàn)樾l(wèi)陽不能正常入于營(yíng)陰，陽不能入會(huì)于陰，陽自浮而陰自藏，陰陽失調(diào)，則不得寐。而營(yíng)衛(wèi)之氣皆出于中焦，營(yíng)衛(wèi)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，皆依賴于中焦脾胃之氣的調(diào)和，正如《靈樞》中曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺……五十而復(fù)大會(huì)，陰陽相貫，如環(huán)無端?！蓖瑫r(shí)《素問·逆調(diào)論》中則說：“胃不和則臥不安[7]?！眲t更加直接說明了失眠與脾胃之間的關(guān)系?？梢娫谧钤绲闹嗅t(yī)理論體系中，就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了失眠與脾胃系統(tǒng)之間的聯(lián)系。

張仲景《傷寒論》中也有頗多條文論述了失眠與脾胃之間的關(guān)系。如158條中“干嘔，心煩不得安……但以胃中虛，客氣上逆[8]?！闭J(rèn)為脾胃升降功能失衡，中焦樞紐阻滯不運(yùn)，陰陽交通不利，出現(xiàn)心煩不得安，甚至不得寐[9]。再比如71條中“胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”[8]說明了由于胃內(nèi)津液耗傷，內(nèi)生虛火，上擾心神，出現(xiàn)虛煩不得眠的表現(xiàn)，治當(dāng)以調(diào)和脾胃滋陰生津[9]。

金元時(shí)期，張從正在《儒門事親》中說：“思?xì)馑?，為不眠?！敝赋隽耸哂捎谒紤]過度，損傷脾氣，氣血失和，陽不交陰，導(dǎo)致不寐[10]。而補(bǔ)土派創(chuàng)始人李東垣，推崇脾胃為人后天之本，且為化生水谷之源泉，主張“內(nèi)傷脾胃，百病由生”之思想,故對(duì)于失眠的論治，多從脾胃入手,以達(dá)健運(yùn)脾胃安神之效，如《蘭室秘藏》中載，“調(diào)中益氣湯治，損傷脾胃，元?dú)獠蛔恪坏冒才P，不思飲食，并皆治之[10]?！敝赋鲆蚋鞣N原因出現(xiàn)損傷脾胃之氣，而致中焦脾胃虛弱，中氣不和之癥，可予調(diào)中益氣湯補(bǔ)虛和中，亦而助臥。

明清時(shí)期，張介賓在《景岳全書》中提出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐?！蓖瑫r(shí)在《類證治裁》中也提出：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！苯悦鞔_指出了原于脾胃受損，氣血化生乏源，氣血虧虛，木火失于濡養(yǎng)，而致神魂外浮，不能收斂于內(nèi)，從而出現(xiàn)不寐[11]。

近代受西方醫(yī)學(xué)思想的影響，中西醫(yī)學(xué)術(shù)的交融，出現(xiàn)了一些新的認(rèn)識(shí)。如李紹旦[12]等認(rèn)為不寐的主宰位于“腦”、基礎(chǔ)根于“胃”，提出建立不寐的中醫(yī)“腦”“胃”體系,治以“和胃”以求“胃和”，胃氣充足，升降有序，則“臥安”而“夜寐”。西醫(yī)研究也表明了腸道菌群可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并提出了“菌-腸-腦”的溝通機(jī)制[13]。

2 脾胃系統(tǒng)導(dǎo)致失眠的病機(jī)

2.1 氣血生化之源

《內(nèi)經(jīng)》中云：“胃者，五臟之本”，“六腑者，胃為之?！?；“飲入于胃，游溢精氣……水精四布，五經(jīng)并行”。[7][14]中焦之土為化生氣血之母，胃能漚腐水谷，脾能將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到五臟六腑，營(yíng)養(yǎng)周身，若因勞累、思慮過度、飲食因素等因素，導(dǎo)致脾胃之氣受損，胃失腐熟之功，脾無轉(zhuǎn)輸之效，氣血生化乏源，則新血難生，致心血虧虛，血不養(yǎng)心，心神不得內(nèi)藏，發(fā)為不寐。

2.2 上下氣機(jī)升降之樞紐

人和一切事物的生長(zhǎng)發(fā)育皆需氣機(jī)升降功能的正常，正是如《素問·六微旨大論》中說道: “是以升降出入，無器不有。”[15]同時(shí)《素問·金匱真言論》中曰：“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾……其數(shù)五”，脾胃之土居于中焦之位，心肺之火金居于上焦之位，肝腎之木水居于下焦之位，故中焦脾胃為上下氣機(jī)交通之樞，同時(shí)己土脾為陰，而戊土胃為陽，己土主以升清，而己土主以降濁，一陰一陽，升降有序。[14][15]正如《脾胃論》中所載: “飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也; 升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”[15][16]若脾胃升降功能失常，胃土之氣當(dāng)降不降，而反逆其道上沖，擾亂心神，則發(fā)為不得臥；再者因脾胃全身氣機(jī)升降樞紐失運(yùn)，癸水不升，丁火不降，虛火內(nèi)升，神明被擾，出現(xiàn)不寐的癥狀。這正如黃元御所說之“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運(yùn)，則四維莫轉(zhuǎn)?！盵17]。

2.3 痰飲水濕食積等病理產(chǎn)物

《溫病條辨·中焦篇》曰：“不寐，中焦?jié)窬?，阻遏陽氣不得下交于陰也?！盵18]脾胃運(yùn)化水谷，將精濁互分，精升濁降，而不致精濁不分，生為痰水濕。若平素食肥甘厚味，或飲食不節(jié)等原因，導(dǎo)致脾胃功能減弱，運(yùn)化水液能力降低，水液停而不化，相聚成痰、成飲、成濕，則產(chǎn)生相應(yīng)的痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，瘀滯中焦，胃氣沖逆，發(fā)為不寐，或痰濕之邪郁久化熱，濕熱相互搏結(jié)，致濕熱之邪內(nèi)亂心神，則發(fā)為不寐。[19]同時(shí)程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中曾提出：“有胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也?！盵8]提出了當(dāng)脾胃虛弱，不能運(yùn)化飲食物，導(dǎo)致食積內(nèi)停，中焦之氣清濁不分，影響了氣機(jī)升降的正常運(yùn)行，從而影響心神內(nèi)藏，出現(xiàn)臥不安。

綜上訴，雖不寐之病機(jī)較多，然脾胃為人之根本，失眠的形成產(chǎn)生多于脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有密不可分的相關(guān)，倘若人體脾胃功能健運(yùn)，則氣血精微生化有根，精血充沛，神魂得養(yǎng)；若脾胃功能健運(yùn)，則人體上下氣機(jī)通暢，上下相交，水火互泰；若脾胃功能健運(yùn)，則水谷運(yùn)化，痰濕不生，氣機(jī)不阻。

3 中醫(yī)脾胃學(xué)說在治療失眠中的應(yīng)用

3.1 內(nèi)治

劉華一[20]等認(rèn)為失眠可分為食阻胃脘證，胃氣降路被阻，逆犯心神，治以消食通滯，和胃降逆，方擬保和丸合枳術(shù)丸加減；痰熱中阻證，痰熱內(nèi)亂心神，治以清熱祛痰，和中安神為法，方擬黃連溫膽湯加減；肝胃不和證，土敗木郁，生內(nèi)熱而犯心神，當(dāng)以疏肝和胃，理氣安神為法，方可選柴胡疏肝散合左金丸加減；心脾兩虛證，脾不化清，難充心血，當(dāng)運(yùn)脾養(yǎng)心，益氣安神為法，方擬歸脾湯加減。

路志正[21]等認(rèn)為失眠可分為心脾兩虛證，脾胃虛弱，不能生化血液，而致血不養(yǎng)心，此應(yīng)當(dāng)健運(yùn)脾胃，養(yǎng)血安神，方可以歸脾湯加減；痰濕中阻證，脾虛不健，痰濕難化，停阻中焦，治法以健脾護(hù)心，化濕安神為法，方可以六君子湯加減；而痰熱內(nèi)擾證，多因脾虛生痰濕，痰濕相阻，郁久化熱，痰熱相蘊(yùn)，侵犯心神，法當(dāng)清化痰熱，安心寧神為法，方可選蒿芩清膽湯加減；食停中焦證，胃腑不和，胃氣上逆，而至心神不寧，治法宜消導(dǎo)食滯，降逆和中，方可選保和丸等加減。

劉清泉[22]等從調(diào)和肝脾出發(fā)用于臨床上治療失眠，其認(rèn)為對(duì)于肝熱脾寒證常用柴胡桂枝干姜湯，以清厥陰肝經(jīng)之熱，而溫太陰脾經(jīng)之寒；肝郁脾虛證常用丹梔逍遙散，以疏肝健脾養(yǎng)心、益氣養(yǎng)血安神；對(duì)于肝脾升降失司所致的氣血運(yùn)行障礙，常用血府逐瘀湯，以調(diào)肝理脾，行氣活血；中氣不足，清陽不升證常用益氣聰明湯，以補(bǔ)脾胃調(diào)肝堅(jiān)腎。

王陵軍[23]等從“健脾”、“化痰”虛實(shí)兩個(gè)方面治療失眠，對(duì)于“脾胃虛弱，心神失養(yǎng)”所致虛證失眠，治以健脾寧心，益氣安神，可選四君子湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等加減治療；對(duì)于“痰濁中阻，心神受擾”所致實(shí)證失眠，治以祛痰化濁，和中安神，可選黃連溫膽湯、導(dǎo)痰湯、保和丸加減治療。

李艷[24]等認(rèn)為脾胃氣虛證，可選補(bǔ)中益氣湯加減，治以健運(yùn)脾胃、升陽益氣；對(duì)于脾虛肝郁證，可選加味逍遙散加減，治以疏肝健脾，調(diào)和營(yíng)陰；對(duì)于脾虛痰濕證，可選用平胃散合用小定志丸加減，治以健脾化痰，安神定志；對(duì)于脾虛郁火之證，可選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減，治以補(bǔ)脾益氣、升發(fā)陽氣、清瀉陰火；對(duì)于脾虛腎虧證，可用交泰丸加減，治以健脾固腎，交通陰陽。

綜合觀之，失眠治療無外虛實(shí)兩類，虛者宜補(bǔ)之，實(shí)者宜瀉之。脾胃虛弱者，補(bǔ)益健運(yùn)脾胃，脾胃之氣充足，清濁之氣可分，清升濁降，神養(yǎng)魂藏，可為寐也。實(shí)者，無論痰飲、水濕、濕熱之邪，均為標(biāo)實(shí)之癥，根于中焦土敗，可先祛邪除標(biāo)，后健中焦之氣，敵去內(nèi)安，外無擾神之?dāng)?，?nèi)無衰敗之患，則可眠也。

3.2 外治

劉洋[25]等運(yùn)用調(diào)理脾胃針刺法治療不寐取得較好的療效，調(diào)理脾胃針刺法是指在常規(guī)安神治療的基礎(chǔ)上輔以調(diào)理脾胃穴位，如天樞、足三里、上脘、中脘、下脘等脾胃相關(guān)穴位。其研究表明針對(duì)患有脾胃系統(tǒng)疾病伴失眠癥狀的患者，在治療上采用調(diào)理脾胃針刺法，多有較好的治療效果，同時(shí)對(duì)于頑固性失眠也有效。

楊朔[26]等運(yùn)用治神調(diào)脾胃法針刺治療，治神調(diào)脾胃法主要是通過針刺百會(huì)、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)等相關(guān)調(diào)神定志等穴位，配合天樞、中脘、足三里、三陰交等健運(yùn)脾胃之穴位，從而達(dá)到健運(yùn)脾胃，安神定志之效。臨床治療上表明對(duì)失眠伴有脾胃癥狀的患者，在失眠癥狀的改善和脾胃癥狀的改善上均具有良好的效果。

王曉梅[27]等從脾胃功能方面入手探討針刺治療失眠，選用神門、四神聰、三陰交等具有寧心安神作用的穴位為基本穴位，配以相應(yīng)健脾和胃的穴位，如足三里、天樞等穴位，用于治療脾虛型與非脾虛型失眠。在研究過程中，表明了運(yùn)用養(yǎng)心安神穴位針刺的基礎(chǔ)上，再從脾胃理論出發(fā)論治失眠，是采用針灸治療失眠癥狀的重要途徑及方法之一，同時(shí)在非脾胃型失眠的治療中運(yùn)用調(diào)理脾胃的方法，也可以達(dá)到較好的治療效果。

馮文濤[28]采用針灸加推拿的方法治療脾胃不和型失眠，針刺選穴為百會(huì)、四神聰、神庭、照海、安眠、申脈等相關(guān)安神穴位，運(yùn)用相關(guān)推拿手法在頭、腹部施術(shù)，研究結(jié)果表明運(yùn)用針灸加推拿的方法治療脾胃不和型失眠比單純針刺治療有較好的療效。

張吉妹[29]采用穴位貼敷的方法用來治療慢性胃炎伴失眠的患者，用附子、半夏、桂枝、細(xì)辛、白芥子、公丁香等中藥制成穴位貼，分別貼敷于患者脾俞、胃俞、中脘、足三里等脾胃相關(guān)穴位，研究提示這種方法在失眠質(zhì)量的改善和護(hù)理治療上都有較好的療效。

觀外治之法，治療失眠應(yīng)標(biāo)本同治，治標(biāo)以安神助眠之功，救本求健運(yùn)中土之效。安神之穴解患者外顯之癥，健脾之穴之患者內(nèi)藏之患，外解內(nèi)安，則氣運(yùn)通暢，神氣清爽，夜寐可安也。

4 小結(jié)

李東垣在《脾胃論》中提到：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”[30]提示我們后人當(dāng)以脾胃為人體之根本，脾胃弱則百病生，所以在治療疾病的過程在應(yīng)不忘健運(yùn)脾胃之氣，固護(hù)人之正氣，則病可消也。近年來，失眠患者的人數(shù)不斷升高，在西醫(yī)只能對(duì)癥治療的情況下，中醫(yī)藥的治療在改善失眠癥狀上發(fā)揮了很大的作用。失眠從脾胃理論論治不僅具有中醫(yī)基礎(chǔ)理論的支撐，也不乏現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究的論證。將來我們更加應(yīng)該堅(jiān)持中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的道路，加快中醫(yī)藥在現(xiàn)代化、國(guó)際化的路程，堅(jiān)持傳承，勇于創(chuàng)新，為患者帶來福音。