李文晶，鄭寰宇

（華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院，河北 唐山 063000）

0 引言

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約50萬名婦女被診斷罹患宮頸癌，其死亡人數(shù)遠(yuǎn)超約30萬[1]。盡管HPV疫苗和宮頸癌篩查的廣泛普及已大幅度降低了宮頸癌的發(fā)病率，但在發(fā)展中國家的婦科腫瘤中，其發(fā)病率高居于第二位[2]。其中，浸潤性或轉(zhuǎn)移性癌約占罹患宮頸癌總?cè)藬?shù)的70%以上，也是導(dǎo)致宮頸癌高死亡率的主要原因之一。目前，通過手術(shù)CCRT等有效治療，局部宮頸癌的5年生存率可達(dá)約75%-85%[3]。盡管如此，復(fù)發(fā)，持續(xù)及轉(zhuǎn)移性宮頸癌的5年生存率僅約15%。其預(yù)后不良的主要原因是治療選擇有限。這些患者中的大多數(shù)僅接受以鉑類為首選的姑息化學(xué)療法[4]。2014年，GOG 240的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，將貝伐單抗加入化療后，腫瘤緩解率從36%改善至48%，并且對(duì)于復(fù)發(fā)性，持續(xù)性，轉(zhuǎn)移性患者而言，其生存率可以從13個(gè)月延長至17個(gè)月，因此貝伐單抗聯(lián)合化學(xué)療法奠定了一線治療選擇的基礎(chǔ)[5]。然而，對(duì)于一線治療中取得獲益的患者而言，缺乏有效的二線治療仍然是導(dǎo)致其高死亡率的主要原因[6]。目前，免疫檢查點(diǎn)抑制劑，尤其是PD-1 / PD-L1抑制劑在治療子宮頸癌、卵巢癌等多種實(shí)體瘤方面取得了良好的療效。越來越多的證據(jù)表明，PD-1 / PD-L1抑制劑的應(yīng)用有望成為治療宮頸癌最有前途的方法[7]。

1 PD-L1與腫瘤細(xì)胞

1.1 PD-L1的腫瘤學(xué)作用和機(jī)制

程序性死亡配體-1( Programmed death ligang-1，PDL1)，又稱為 B7-H1( B7 homolog 1) CD274，于1999年從人胎盤 cDNA 文庫中發(fā)現(xiàn)的一種Ⅰ型穿膜糖蛋白，是B7 家族的成員之一，腫瘤微環(huán)境上調(diào) PD-L1 的表達(dá)，使其與活化的T細(xì)胞表面的 PD-L1 受體( PD-1) 結(jié)合而傳遞負(fù)性共刺激信號(hào)，抑制 T細(xì)胞的活化、增殖以及細(xì)胞因子的分泌[8-10]，使其功能減退或無功能，甚至凋亡，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn) PD-L1 mRNA在多種免疫細(xì)胞和上皮細(xì)胞、組織、器官中廣泛表達(dá)[11-12]。

1.2 PD-L1在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)

近年來隨著腫瘤免疫研究的深入，通過免疫組化、細(xì)胞株、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)等方法發(fā)現(xiàn) PD-L1 在許多腫瘤組織中高表達(dá)，包括黑色素瘤、肺癌( 特別是非小細(xì)胞肺癌)、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、乳腺癌、肝癌、宮頸癌、膀胱癌、膽囊癌、腎癌、鼻咽癌、胰腺癌等多種實(shí)體腫瘤，并與這些腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)。一直以來腫瘤的免疫治療未得到學(xué)者們的重視，隨著腫瘤免疫研究的深入，發(fā)現(xiàn)免疫抑制性檢查點(diǎn)在腫瘤細(xì)胞免疫逃逸中扮演著重要的角色，尤其PD-1/PD-L1檢查點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)使學(xué)者們看到了腫瘤免疫靶點(diǎn)治療的曙光[13]。

2 PD-L1與宮頸癌

2.1 PD-L1在宮頸癌中的表達(dá)及預(yù)后

過去有研究發(fā)現(xiàn)，PD-L1 在心、肝、腎、肺等多個(gè)器官上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中廣泛表達(dá)，腫瘤發(fā)生時(shí)機(jī)體內(nèi)的腫瘤微環(huán)境使得浸潤性T細(xì)胞表面的程序性死亡-1 受體（programmed death-1，PD-1）表達(dá)水平升高，同時(shí)腫瘤細(xì)胞中 PD-L1 的轉(zhuǎn)錄水平上調(diào)，與 PD-1 受體相結(jié)合，導(dǎo)致腫微環(huán)境中 PD-1/PD-L1信號(hào)通路持續(xù)開放，進(jìn)而導(dǎo)致T 細(xì)胞凋亡，腫瘤細(xì)胞則逃脫機(jī)體的免疫監(jiān)視，發(fā)生腫瘤免疫逃逸。有學(xué)者認(rèn)為，PD-L1可能與婦科腫瘤有關(guān)，其可能與高危型HPV感染有關(guān)，并促成子宮頸癌的發(fā)生發(fā)展[14-17]。目前國內(nèi)報(bào)道顯示，PD-1/PD-L1信號(hào)通路參與了宮頸癌的發(fā)生發(fā)展。在宮頸癌組織中浸潤的T細(xì)胞表面PD-1呈現(xiàn)高水平表達(dá)以及在外周血CD14+單核細(xì)胞 PD-L1 的表達(dá)同樣水平升高，且表達(dá)與FIGO分期呈正相關(guān)，說明外周血 CD14+單核細(xì)胞上PD-L1高表達(dá)，F(xiàn)IGO分期越高，患者預(yù)后越差，說明PD-L1可能與宮頸癌的預(yù)后有關(guān)[1]。

已有多項(xiàng)研究表明，PD-L1在包括宮頸癌在內(nèi)的多種癌癥中均升高[18-19]。PD-L1的高表達(dá)通過抑制T細(xì)胞活性，從而促進(jìn)機(jī)體免疫抵抗?fàn)顟B(tài)[20]。此外，國外也有報(bào)道顯示，PD-L1過表達(dá)與宮頸癌患者總體生存預(yù)后差之間存在直接相關(guān)性[21]。值得注意的是，王等[22]人通過對(duì)比正常宮頸細(xì)胞和CIN病變細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)情況發(fā)現(xiàn)，在CIN病變中PD-L1水平呈現(xiàn)過表達(dá)。同樣，Meng和Feng等人也分別檢測(cè)了宮頸癌患者病變組織中PD-L1的表達(dá)情況[18-19]，進(jìn)而驗(yàn)證了先前的結(jié)論。另外，Heeren等[23]研究人員發(fā)現(xiàn)，與成對(duì)的原發(fā)性腫瘤相比，緊鄰轉(zhuǎn)移性腫瘤的PD-L1陽性免疫細(xì)胞的豐度更高。這表明PD-1 / PD-L1軸在阻礙子宮頸癌免疫機(jī)制中發(fā)揮著重要作用且有望作為評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移情況的重要通路之一。

2.2 PD-L1在宮頸癌中的表達(dá)機(jī)制

迄今為止，HPV是世界上最常見的性傳播病毒。此外，它被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸癌及癌前病變的主要病原體。高危型HPV中的E5和E6 / E7則是具有轉(zhuǎn)化特性的致癌基因[24]。另外，免疫檢查點(diǎn)是生理?xiàng)l件下必不可少的作用機(jī)制，可使機(jī)體避免自身免疫并使過敏反應(yīng)減至最小[25]。因此，考慮到HPV感染在宮頸癌中的突出地位，并了解高危HPV癌蛋白和PD-1 / PD-L1信號(hào)通路在宮頸癌發(fā)病機(jī)制中的相互關(guān)系，有望對(duì)宮頸癌的治療提供新的策略。

有研究表明，PD-1 / PD-L1軸在宮頸癌病因?qū)W有著至關(guān)重要的作用，且HPV陽性與PD-L1表達(dá)增強(qiáng)之間存在顯著關(guān)聯(lián)[22,26]。盡管強(qiáng)調(diào)宮頸癌中高危HPV的E5癌蛋白與PD-1 / PD-L1信號(hào)通路表達(dá)之間的聯(lián)系的研究較少。但Kim等人的一項(xiàng)研究表明，E5癌蛋白通過激活EGFR1從而上調(diào)VEGF的表達(dá)[26]。更重要的是，Chen等[27]通過研究發(fā)現(xiàn)，EGFR1可激活ERK1 / 2 / c-Jun磷酸化誘導(dǎo)PD-L1表達(dá)，從而可能導(dǎo)致T細(xì)胞凋亡。另外，Lee等[28]人分析了YAP在PD-1 / PD-L1激活途徑中的作用，這項(xiàng)研究得出結(jié)論，通過YAP靶向PD-L1可能是潛在的治療靶點(diǎn)。Yang等[29]人的研究結(jié)果也顯示T細(xì)胞上PD-1表達(dá)的增加與持續(xù)性高危HPV感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的發(fā)展密切相關(guān)?？偠灾珽5癌蛋白通過激活EGFR和YAP，進(jìn)而導(dǎo)致PD-L1上調(diào)，從而引發(fā)T細(xì)胞凋亡和持續(xù)性HPV感染，并增加子宮頸癌發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管先前已確定HPV感染與宮頸腫瘤細(xì)胞中PD-L1表達(dá)之間的關(guān)聯(lián)，但仍需要大量研究以闡明PD-1/PD-L1途徑對(duì)HPV驅(qū)動(dòng)宮頸腫瘤發(fā)生的具體作用。

2.3 PD-1 / PD-L1抑制劑在宮頸癌的研究進(jìn)展

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，大多數(shù)早期宮頸癌患者可通過手術(shù)兼同步放化療實(shí)現(xiàn)良好的康復(fù)。但對(duì)于復(fù)發(fā)，持續(xù)，轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者而言，除貝伐單抗聯(lián)合化療為基礎(chǔ)的一線治療外，仍缺乏有效的治療方法，因此治療效果很不理想。目前，PD-1 / PD-L1抑制劑在宮頸癌治療方面已獲得確切的臨床益處。大量正在進(jìn)行的研究也會(huì)為PD-1 /PD-L1途徑作為宮頸癌的治療靶標(biāo)提供更多證據(jù)。

2.3.1 細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)相關(guān)進(jìn)展

Saglam等[30]人通過免疫組化法檢測(cè)宮頸病變組織中PD-1 和 PD-L1的表達(dá)水平，結(jié)果顯示PD-L1表達(dá)與HPV陽性顯著相關(guān)，并與CIN嚴(yán)重程度分級(jí)和宮頸癌的腫瘤轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。在宮頸癌中，PD-L1在鱗狀細(xì)胞癌中的表達(dá)率為34%，而腺癌和腺鱗癌的陽性率分別為17%和29%。另外，通過免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)和流式細(xì)胞術(shù)研究宮頸癌中腫瘤浸潤性炎癥細(xì)胞（TIL）中PD-L1的表達(dá)水平，結(jié)果顯示與子宮內(nèi)膜癌和卵巢腺癌相比，宮頸鱗癌TIL成分中PD-L1陽性表達(dá)率更高。與此同時(shí)，Yang等[29]人分別對(duì)40名HR-HPV陰性/陽性的婦女進(jìn)行宮頸采樣，并檢測(cè)宮頸組織T細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞中PD-1和PD-L1的表達(dá)情況，結(jié)果顯示PD-1和PD-L1的表達(dá)水平與CIN嚴(yán)重程度分級(jí)呈正相關(guān)且與HPV陽性密切相關(guān)。這些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)充分說明PD-1 / PD-L1信號(hào)通路在宮頸癌的發(fā)生發(fā)展中起到了至關(guān)重要的作用。

2.3.2 動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)相關(guān)進(jìn)展

眾所周知，高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌以及其他HPV相關(guān)腫瘤的主要因素。其中，HPV癌蛋白E6和E7在細(xì)胞轉(zhuǎn)化和惡性腫瘤中起到了關(guān)鍵作用，因此成為了宮頸癌治療的重要靶標(biāo)。然而，由于E7蛋白具有較差的免疫原性，目前仍缺乏有效的治療性E7疫苗。樹突狀細(xì)胞（DC）可能是誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）反應(yīng)的最有效的抗原呈遞細(xì)胞，對(duì)控制腫瘤起著至關(guān)重要的作用。HPV病毒E7抗原靶向DC是否會(huì)引起治療性抗腫瘤CTL反應(yīng)有待進(jìn)一步證實(shí)。因此，Liu[31]等人將最新開發(fā)的一種HPVE7長肽融合蛋白（scFv（DEC205）-E7）聯(lián)合PD-L1抑制劑應(yīng)用于宮頸癌小鼠模型中觀察其治療性抗腫瘤反應(yīng)，結(jié)果顯示這種融合蛋白疫苗在幼稚小鼠中表現(xiàn)出高效的DC靶向效果并引起了強(qiáng)烈的保護(hù)性CTL反應(yīng)，更重要的是，PD-L1抑制劑進(jìn)一步改善了E7疫苗的治療效果，為宮頸癌的治療提供了有效策略。為進(jìn)一步評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用PD-1抑制劑能否增強(qiáng)HPV E7的DNA疫苗的治療效果，Moeini等[32]人將次級(jí)淋巴組織趨化因子（SLC）聯(lián)合PD-L1抑制劑應(yīng)用于宮頸癌小鼠模型上并觀察其治療效果，最終得出結(jié)論CCL21佐劑聯(lián)合PD-1阻斷劑可極大增強(qiáng)CTL的產(chǎn)生以及淋巴細(xì)胞的增殖速率，并抑制腫瘤的進(jìn)展。以上研究結(jié)果充分說明HPV病毒E7癌蛋白通過上調(diào)PD-L1的表達(dá)從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸，參與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展，另一方面又說明PD-1/PD-L1通路抑制劑聯(lián)合其他抗腫瘤藥物作為宮頸癌的二線治療具有廣闊的前景，是一種新型且有效的宮頸癌治療策略。

2.3.3 PD-1 / PD-L1抑制劑在臨床中的應(yīng)用

Pembrolizumab是由美國默克公司生產(chǎn)的一種靶向PD-1的高度選擇性人源化單克隆IgG4K同種型抗體。它主要用于復(fù)發(fā)性黑素瘤，轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC），小兒復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性高或錯(cuò)配修復(fù)缺陷型癌癥患者的治療[33]。目前已有研究表明PD-1/PD-L1通路在宮頸癌發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮的作用，推測(cè)PD-1可能是晚期宮頸惡性腫瘤的重要治療靶點(diǎn)[14,17]。因此，一項(xiàng)Ib KEYNOTE-028 I期試驗(yàn)[34]分析結(jié)果表明，對(duì)PD-L1陽性的晚期宮頸癌患者，派姆單抗具有良好的耐受性，并具有持久的抗腫瘤活性，目前可作為一種治療PD-L1陽性實(shí)體瘤的治療方法。Schellens等[35]的一組KEYNOTE-158 II期臨床研究數(shù)據(jù)表明，47例晚期宮頸癌患者的ORR (objective response rate) 為17% (95%CI為8%～31%)。后隨訪其中15例患者至少27周，ORR約為27% (95%CI=8%～55%)。因此,進(jìn)一步驗(yàn)證了先前派姆單抗在治療晚期宮頸癌且延緩生存期中取得的臨床獲益。

此外，由于治療選擇有限仍是導(dǎo)致晚期宮頸癌患者高死亡率的主要原因，尤其對(duì)于IVB期宮頸癌，這些患者往往合并復(fù)發(fā)型宮頸癌，其5年生存率僅為10%，因此探索新的治療方式對(duì)于宮頸癌的預(yù)后至關(guān)重要。目前，PD-1 / PD-L1抑制劑的出現(xiàn)打破了治療瓶頸，并改變了傳統(tǒng)的治療模式，在臨床上獲得了良好效益[36]。一些研究表明化學(xué)療法和免疫療法之間具有協(xié)同關(guān)系，化學(xué)療法和免疫療法聯(lián)合治療可改善單獨(dú)化療效果[37-38]。M等[39]人對(duì)宮頸癌IVB期且對(duì)兩種化療方案均不敏感的患者轉(zhuǎn)用nab-紫杉醇和卡鉑聯(lián)合PD-1抑制劑pembrolizumab，并經(jīng)過兩個(gè)周期的治療后發(fā)現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物顯著下降，影像報(bào)告顯示幾乎所有初始腫瘤的病灶明顯消退。再經(jīng)過四個(gè)周期后，生物標(biāo)志物幾乎恢復(fù)正常，PET-CT結(jié)果表明所有病變幾乎完全消失。直到六個(gè)周期末，患者無任何不適主訴，僅遭受1-2級(jí)骨髓抑制。這表明對(duì)于宮頸癌IVB患者，聯(lián)合使用化學(xué)療法（納布-紫杉醇和卡鉑）和派姆單抗取得了積極作用且具有安全性，這與許多臨床試驗(yàn)結(jié)果一致。當(dāng)然，這種情況并不排除白蛋白紫杉醇的單獨(dú)作用。曾有文獻(xiàn)證明白蛋白紫杉醇也是治療宮頸癌的有效化療藥物，并被NCCN指南推薦為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的二線治療[40-41]。因此，除了一些先前的報(bào)道和正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)之外，化學(xué)療法與PD-1 / PD-L1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用在宮頸癌中的研究相對(duì)較少，仍需要大量的基礎(chǔ)性研究來證明。

3 總結(jié)與展望

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一。由于生活方式、孕產(chǎn)次、吸煙等多方面因素導(dǎo)致其發(fā)病趨于年輕化，患者因此身心遭受巨大痛苦并承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，隨著細(xì)胞篩查技術(shù)以及治療方式的不斷改進(jìn)使得宮頸癌在發(fā)病早期得以醫(yī)治。但對(duì)于持續(xù)性，復(fù)發(fā)性及轉(zhuǎn)移性的患者而言，其治療依然處于瓶頸期。隨著以貝伐單抗為代表藥物的靶向治療的加入，使得末期宮頸癌的生存率顯著改善。但由于患者個(gè)體差異所表現(xiàn)出對(duì)藥物的耐受程度不同，因此，末期宮頸癌患者仍然因缺乏有效的治療手段而延誤治療。近些年越來越多的學(xué)者致力于PD-1 / PD-L1信號(hào)通路的研究，在腫瘤免疫療法中取得了已取得了巨大進(jìn)展。尤其是PD-1 / PD-L1免疫抑制劑的出現(xiàn)打破了傳統(tǒng)的治療模式，它作為二線治療配合以鉑類為基礎(chǔ)的一線化療藥物在臨床上取得了良好的治療效果，成為了最有研究前景的宮頸癌治療方案。對(duì)于免疫藥物的耐藥性以及不良反應(yīng)的處理仍是當(dāng)前研究面臨的巨大挑戰(zhàn)，PD-1 / PD-L1免疫抑制劑與其他療法（例如中藥、放療）聯(lián)合治療效果仍需大量的研究證實(shí)。另外，PD-L1是目前最具有潛力的腫瘤標(biāo)記物之一，但它是否與HPV病毒存在協(xié)同作用促使宮頸癌的發(fā)生發(fā)展且是否在宮頸錐切術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸中具有預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步研究，期待日后免疫療法能實(shí)現(xiàn)腫瘤領(lǐng)域中質(zhì)的突破，為癌癥患者帶來生存的希望。