別敏娟

（湖北省荊州市第二人民醫(yī)院，長江大學醫(yī)學部，湖北 荊州 434000）

0 引言

腫瘤發(fā)病率日益增長，對人類生命健康產生嚴重威脅，臨床常采用化療進行管理，但化療在殺死腫瘤細胞的同時對人體正常組織細胞也產生一系列的毒副作用。其中，化療所致周圍神經病變（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy，CIPN）就是臨床常見的毒副反應之一[1]。CIPN的發(fā)生，不但會增加患者的心理負擔、損害其心理健康，降低其生活質量，還會增加患者罹患焦慮、抑郁的風險[2]。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim KY[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26582111Kim KY等[3]的一項橫斷面研究顯示CIPN與患者社會心理壓力及生活質量顯著相關。此外，CIPN的發(fā)生患者還會出現(xiàn)不同程度的功能障礙、增加其跌倒、致殘的風險，導致患者需承擔額外的醫(yī)療支出[4]，加重其經濟負擔。因此，加強對CIPN的管理尤為重要。本研究通過文獻回顧對CIPN的概念、臨床表現(xiàn)和護理研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為臨床護理人員提供參考。

1 CIPN的概念與理論

1.1 CIPN概念

化療所致周圍神經病變是指使用鉑類藥物（順鉑、卡鉑、奧沙利鉑）、紫杉烷類藥物（紫杉醇、多西他賽）、長春新堿類藥物、硼替佐米等抗腫瘤藥物治療后出現(xiàn)的外周神經功能紊亂而表現(xiàn)出來的一系列癥狀與體征[5]。研究顯示，CIPN癥狀輕者表現(xiàn)為僅有一側手或足出現(xiàn)麻木；較重者表現(xiàn)為手、足、口周及顏面部麻木，接觸時有輕度觸電感覺；嚴重者有肢體感覺極度異常，不能觸碰，稍微觸碰即有觸電感，嚴重影響病人的生活質量[6]，其中，68%的腫瘤患者在化療后6個月內出現(xiàn)CIPN，1年后仍有33%患者受到CIPN的困擾[7]。其可發(fā)生在治療開始后的任何時間點，包括治療結束后的幾周到幾個月。

1.2 CIPN臨床表現(xiàn)

CIPN主要是體內蓄積一定量的化療藥物，引起感覺神經、運動神經、自主神經的傳導異常，出現(xiàn)正性或負性功能障礙。其中感覺神經受損最為常見，典型癥狀包括雙側呈對稱性麻木、本體感覺喪失等負性感覺障礙及刺痛、針刺感、手腳痛覺過敏等正性感覺障礙；運動神經受損表現(xiàn)為隨意運動、肌張力及協(xié)調能力減弱等負性運動神經障礙；自主神經病變主要表現(xiàn)為便秘、體位性低血壓等負性自主神經障礙[8]。

1.3 常見引起CIPN反應的化療藥物

1.3.1 鉑類化療藥

鉑類化療藥主要損傷感覺神經，較少損傷運動神經，不但用藥后患者會出現(xiàn)手或腳麻木、針刺感和感覺異常等感覺神經病變，停藥后CIPN癥狀還會加重，即“滑行”現(xiàn)象[9]。其中，奧沙利鉑所致周圍神經毒性常與冷刺激有關，可產生2種不同的臨床綜合征：第1種表現(xiàn)為急性、短暫、可逆的接觸冷刺激后出現(xiàn)的急性CIPN，85%的患者受此困擾并在幾天內痊愈；另一種是慢性CIPN，通常呈對稱的手套和襪子狀分布，主要表現(xiàn)為感覺障礙、感覺異常、麻木、刺痛、對冷熱刺激敏感、灼燒感和神經性疼痛，在治療結束后仍然存在，并可持續(xù)數(shù)十年之久，對患者生活質量和功能狀態(tài)產生長期的負面影響[10]。相對于奧沙利鉑，順鉑的神經毒性則相對較小，臨床有時用順鉑代替奧沙利鉑，但它的神經毒性也不容忽視。順鉑所致CIPN呈劑量依賴性, 累積劑量超過300mg/m2后, 部分患者出現(xiàn)癥狀，累積劑量達到500～600mg/m2時, 幾乎所有患者都出現(xiàn)神經病變[5]。

1.3.2 紫杉醇類化療藥

20世紀60年代美國國家腫瘤研究所（National Cancer Institute）對數(shù)千種植物的提取物進行抗癌活性檢測后認為紫杉烷類可治療腫瘤，至此，紫杉烷類被廣泛用于各類腫瘤治療。其中，多西他賽、紫杉醇臨床應用最為普遍。而以紫杉醇為基礎的化療方案更是乳腺癌治療的一線治療方案，但接受紫杉醇化療后70%的患者會出現(xiàn)急性CIPN即急性疼痛綜合征，若短期大劑量輸注，則發(fā)生率更大。一般于給藥后1～3天出現(xiàn)，一周內消退，患者常感極度痛苦[11]。主要表現(xiàn)為彌漫性肌肉疼痛，以腿部、臀部和下背部最為常見，也可廣泛分布，通常被認為是肌痛或關節(jié)痛，其癥狀越嚴重則轉化為慢性CIPN的幾率就越大。慢性CIPN主要表現(xiàn)為感覺障礙的對稱性出現(xiàn)，首先出現(xiàn)在腳趾，然后出現(xiàn)在手指，也可手足同時出現(xiàn)，然后延伸到腳底和手掌，甚至累及顏面部。癥狀從出現(xiàn)頻率來看，麻木最常見、其次是刺痛感、然后是對冷敏感、神經性疼痛等[12]。另外，50%患者會出現(xiàn)平衡功能障礙、踝關節(jié)反射甚至全身反射消失，有時會累及粗纖維導致遠端肌肉疼痛，各種深淺感覺喪失，嚴重影響患者的日常生活。

1.3.3 長春堿類化療藥

長春花堿等藥物也可引起周圍神經病變，仍以感覺神經障礙為主，大部分患者還會受到自主神經障礙的困擾。表現(xiàn)為嚴重的便秘，有時需預防性使用大便軟化劑。

2 CIPN治療現(xiàn)狀

2.1 西醫(yī)預治

美國腫瘤協(xié)會指出尚無CIPN預防及治療藥物[13]。目前，臨床主要采用調整化療藥物劑量和神經保護作為預防手段。常用的藥物有維生素、還原型谷胱甘肽、氨磷汀等[14]，雖有一定作用，但效果并不理想。魏曉晨[15]等通過檢索六大數(shù)據(jù)庫，共納入18項研究進行Meta分析，表明谷胱甘肽可有效降低CIPN的發(fā)生率，這是因為谷胱甘肽對重金屬的高親和力，不但能阻止鉑類藥物在背根神經節(jié)積累，還可以抑制p53信號通路以預防鉑類藥物誘導CIPN引起的細胞凋亡，從而有效降低CIPN發(fā)生率[16]。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cascinu S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=12177109Cascinu S等[17]的一項雙盲、隨機對照試驗顯示與安慰劑組相比，在奧沙利鉑給藥前進行8個周期的谷胱甘肽治療(1500 mg/m2)可顯著降低中度至重度CIPN的發(fā)病率。另有研究[18]表明，維生素缺乏是CIPN的危險因素，化療前給與維生素治療能顯著降低其發(fā)生率，避免治療的中斷。

2.2 中醫(yī)治療

中醫(yī)根據(jù)辨證施治的原則，主要采用益氣養(yǎng)陰，溫經通脈，活血化瘀為主要治法[19]。主要治療方式有：中醫(yī)內治法、中醫(yī)外治法（針灸、中藥外洗、中藥敷貼）、中藥注射劑等[20,21]，均取得一定療效。

3 CIPN的護理現(xiàn)狀

CIPN雖然在藥物治療方面取得了一些進展，但效果并不理想。臨床上仍有很多患者承受CIPN的困擾，影響患者的生活質量，護理領域致力于緩解患者CIPN癥狀，改善患者的生活質量，主要以護理經驗為主。

3.1 健康宣教

化療前向病人講解化療藥物的作用、機制及可能出現(xiàn)的副作用，指導患者有效識別CIPN癥狀和體征，做好自我管理；日間活動務必增強風險意識，避免因CIPN引起的感覺障礙、運動障礙導致燙傷、跌倒等不良事件的發(fā)生[22]；夜晚睡覺可用枕頭抬高上、下肢，促進靜脈回流；平時避免搔抓局部皮膚，更不要用刺激性藥液、乙醇、碘酒涂擦[23]。

3.2 準確評估分級

研究[24]表明，護士早期評估CIPN，就可以通過早期干預和管理來減少損傷并降低并發(fā)癥。護理人員應仔細觀察病情，指導采用患者自評性量表評估是否發(fā)生CIPN及CIPN的嚴重程度，及時告知醫(yī)務人員。如發(fā)現(xiàn)嚴重的神經病變癥狀，應及時告知醫(yī)生并給予相應指導及治療[25]。

3.3 依據(jù)不同藥物特性采取相應護理措施

使用奧沙利鉑的患者要避免冷刺激（包括接觸床檔、輸液架等金屬器物、呼吸冷空氣、喝冷飲等），外出可戴棉織手套、腳套、耳套等，注意保暖，防止感冒。指導患者用溫開水刷牙、漱口；熱水洗漱、沐浴；飲食溫軟，水果用熱水浸泡加溫后食用[6,25,26]，以免寒冷誘發(fā)急性神經病變。②輸液時選擇經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），賈婧[27]的研究顯示經PICC輸注奧沙利鉑后CIPN的發(fā)生率明顯降低，因PICC可以減少藥物對外周血管和神經的損害，并減少藥物的局部不良反應，同時中央靜脈對冷液具有升溫作用，可以避免周圍神經末梢的冷刺激。③延長輸注時間，Petrioli R[28]等的研究顯示將奧沙利鉑輸注時間由2小時延長為6小時，可將2級以上的發(fā)生率由59.3%降至8.1%，表明延長輸注時間可降低CIPN的發(fā)生率。

硼替佐米給藥方式選擇皮下注射，Bertrand Arnulf[29]的研究顯示，與靜脈注射相比，皮下注射硼替佐米能顯著降低CIPN的發(fā)生率，是因為皮下注射可降低靜脈注射時藥物濃度峰值。

使用紫杉醇藥物的患者佩戴手術手套，Shigeru T[30]等的研究表明輸注紫杉醇過程中佩戴手術手套可明顯降低CIPN的感覺神經病變和運動神經病變，是因為手術手套壓迫手指末端，減慢局部微血管血流，降低化療藥物在周圍神經的濃度，從而降低周圍神經病變的發(fā)生[31]。

因為便秘的高發(fā)生率，使用長春堿類藥物時應預防性使用瀉藥[32]，并且化療期間及時評估有無自主神經受損情況出現(xiàn)，以便及時停藥和對癥治療[26]。

3.4 中醫(yī)護理

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》指出應大力發(fā)展中醫(yī)護理，促進中醫(yī)護理技術的創(chuàng)新和發(fā)展。吳燕[33]等將120名消化道腫瘤病人隨機分為治療組和對照組，兩組采用相同化療方案，治療組于化療前一天開始采用中醫(yī)護理技術（自擬中藥行穴位貼敷），共4個療程，每個療程10天，對照組則采用熱水袋暖手，結果顯示CIPN發(fā)生率（治療組65.0%，對照組87.1%）有統(tǒng)計學意義。張靜[34]的研究表明與溫水相比，自制泡手足方劑可明顯降低CIPN的發(fā)生率，表明中藥浴足療效明顯。

4 小結

CIPN是腫瘤治療的嚴重副作用，目前尚無有效的預防和治療方法，中醫(yī)治療及中醫(yī)護理效果明顯，但缺乏大樣本多中心的研究，臨床應用需謹慎評估。