徐凡，張恒

（山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000）

0 引言

圍絕經(jīng)期指女性從卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期[1]。圍絕經(jīng)期綜合征是圍絕經(jīng)期前后婦女因卵巢功能衰退致植物神經(jīng)功能紊亂而出現(xiàn)的一系列生理和心理反應癥候群，其主要臨床表現(xiàn)為潮熱、汗出、失眠、煩躁、焦慮、抑郁、月經(jīng)不調等[2-3]。中醫(yī)藥辨證論治在防治圍絕經(jīng)期綜合征方面有其特色和優(yōu)勢，現(xiàn)通過列舉筆者在臨床跟師中遇到的圍絕經(jīng)期綜合征三例驗案，分別詳細分析用藥特點以期闡明治療觀點。

1 案例一疏肝瀉火

李某，女，50歲，2019年9月10日初診。

主訴：急躁易怒半年，加重2周?；颊咴V經(jīng)斷半年余，經(jīng)斷后出現(xiàn)急躁易怒，常無故向家人發(fā)脾氣，時感委屈，欲哭，情緒焦慮，五心煩熱，失眠多夢，潮熱汗出，胸脅煩滿，咽干口燥，食欲不振，大便正常，小便黃。近2周來上述諸癥加重，情緒急躁難以自控，患者舌質暗紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證為肝郁血虛，郁而化火。治以疏肝養(yǎng)血，解郁瀉火為主，兼以滋補肝腎。方選丹梔逍遙散加味。處方：當歸15g，柴胡15g，茯苓10g，炒白術10g，白芍15g，牡丹皮10g，梔子10g，枳殼10g，香附10g，丹參15g，女貞子15g，旱蓮草15g，薄荷6g（后下），生姜3片，炙甘草6g。7劑，1劑/d，水煎400mL，早晚分服。就診期間開導患者思想。

9月17日二診：患者訴服上方第5劑時諸癥均改善?；颊叻幉⑦M行自我心理調節(jié)后，情緒失控次數(shù)減少，心態(tài)較前有所平和，仍感心煩，舌質紅，苔薄微黃，脈沉弦，宗前方加蓮子心6g清心安神，合歡皮15g疏肝解郁安神，7劑，煎服法同前。囑患者保持心情愉悅，適量進行戶外運動，鼓勵患者培養(yǎng)自己的興……趣愛好，家人多給予患者關愛，避免患者受到情緒刺激。

9月24日三診：患者諸證繼續(xù)好轉，均已不甚，情緒可控。仍感咽干口燥，偶睡眠淺，舌質紅，苔薄白，脈沉弦，宗前方加麥冬10g滋陰生津，夜交藤20g疏肝解郁、養(yǎng)血寧心安神，7劑，煎服法同前。隨后服用加味逍遙丸1個月以維持。1個月后電話隨訪諸證未復發(fā)。

按：圍絕經(jīng)期婦女來自家庭、事業(yè)的壓力較大，多內(nèi)傷七情，情志不舒。肝主疏泄，調暢精神情志。張景岳于《類經(jīng)》曰：“情志之傷……則無不從心而發(fā)?！毙煊谜\所說：“肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！备沃栊构δ苁С?，致肝氣郁結，郁久化火，故急躁易怒，胸脅煩滿；氣郁化火，上擾心神，故五心煩熱，失眠多夢；火熱日久傷陰，故咽干口燥。患者年逾七七，腎陰漸衰，陰血不足。陰虛不能制陽，故見虛熱癥狀，潮熱汗出。舌質暗紅，苔薄微黃，脈沉弦稍數(shù)，均為肝郁化火腎虛之證。治以疏肝養(yǎng)血，解郁瀉火為主，兼顧滋陰安神。選用丹梔逍遙散。方中柴胡疏肝解郁，引藥入肝；當歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急，歸、芍與柴胡同用，補肝體、助肝用，血和則肝和，血充則肝柔。木郁則土衰，肝病易傳脾，白術、茯苓、甘草健脾益氣，實土以御木乘，使營血生化有源；薄荷透達肝經(jīng)郁熱；生姜降逆和中；甘草調和諸藥；丹皮清血中伏火；炒山梔瀉火除煩，導熱下行，《傷寒來蘇集》曰：“梔子苦能泄熱，寒能勝熱，其形象心又赤色通心，故除心煩憒憒，懊結痛等癥”。合以二至丸(女貞子、墨旱蓮)滋補肝腎之陰；加香附增強疏肝解郁之功；枳殼理氣寬中；丹參清心涼血、除煩安神。全方得《素問·臟氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之……脾欲緩，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之”之旨，可使肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復，郁火得降。

2 案例二滋陰固表

韓某，女，51歲，2019年11月1日初診。

主訴：陣發(fā)性烘熱汗出5月，加重1月。末次月經(jīng)：2019年6月1日?；颊咴V5月前絕經(jīng)后開始出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，反反復復，不定時發(fā)作。伴有大汗淋漓，汗后畏冷或心煩，情緒波動時烘熱汗出尤甚。近1月患者自覺熱從胸向頸及面部涌，繼而面部潮紅烘熱，每次發(fā)作持續(xù)約10分鐘，每天發(fā)作數(shù)十次。心慌，夜寐差，夜間出汗，每晚睡眠時間3～4h，手足心熱，平素性情急躁，易疲勞，氣短，納食可，大便干，1～2日一行，小便黃。舌質紅，苔黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證為陰虛火旺。治以滋陰瀉火，固表止汗。方選當歸六黃湯加減。處方：生地黃10g，熟地黃10g，當歸10g，黃連10g，黃芩10g，黃柏10g，黃芪20g，桑葉10g，五味子10g，甘草6g。7劑，1劑/d，水煎400mL，早晚分服。囑病人勿勞累，調控情緒。

11月8日二診：患者服用前藥后，諸證減輕，尤以面部烘熱汗出改善為甚，仍有失眠，舌質紅，苔薄略黃，脈細，故上方加柏子仁10g以養(yǎng)心安神、補陰止汗，7劑，煎服法同前。

11月15日三診：患者服用前藥后，諸證基本消失，夜寐可，舌質紅，苔薄白，脈細。故上方加雞內(nèi)金10g健脾強胃，以防滋膩太過阻礙脾胃運化之功。再予7劑，煎服法同前。后電話隨訪3個月病情未反復。

按：烘熱汗出是圍絕經(jīng)期綜合征中臨床最多見且辨識率最高的癥狀?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸澳晁氖帤庾园胍病！眿D女絕經(jīng)前后，天癸將竭，陰精不足，陰虛則火旺，火旺則陰液不守，蒸越外出，故見潮熱汗出；虛火上炎，故見面赤心煩；虛火內(nèi)擾，逼津外泄，傷津耗氣，則見倦怠、氣短；火耗陰津，故大便干，小便黃；舌紅，苔黃，脈細數(shù)，皆陰虛內(nèi)熱之象。治宜滋陰瀉火，固表止汗?！毒霸廊珪吩唬骸安炱涿}證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽盛陰虛也，宜當歸六黃湯為第一?！碑敋w六黃湯出自金元四大家之一李東垣的《蘭室秘藏·自汗門》，由當歸三錢、生地黃五錢、熟地黃五錢、黃連二錢、黃柏三錢、黃芩三錢、黃芪一兩組成。方用黃芩、黃連、黃柏瀉上、中、下三焦之火；吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)曰方論》曰：“諸寒藥中加黃芪，陽爭于陰，汗出營虛，衛(wèi)亦隨之而虛。倍加黃芪，完已虛之表，固未定之陰。”《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“奪血者無汗，奪汗者無血”，汗出過多必耗傷營血，用當歸養(yǎng)血，二地滋陰，令陰液得養(yǎng)。加桑葉《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“除寒熱，出汗”；五味子收斂固澀，益氣生津而止汗，補益心腎，寧心安神。諸藥配伍，共奏滋陰瀉火、固表止汗之功。

3 案例三交通心腎

賈某，女，52歲，2019年5月22日初診。

主訴：反復失眠2年余，加重1個月。末次月經(jīng)：2018年7月1日?；颊咴V2年前出現(xiàn)夜間心煩不寧，入睡困難，睡眠時間為每晚3～4h，易醒，醒后不容易入睡，多夢。近1個月失眠日漸加重，自述曾口服中草藥治療(具體不詳) ，服藥后睡眠未有明顯改善，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：入睡困難，甚至通宵難眠，輾轉反側，多夢，心煩易怒，潮熱汗出，口干咽干，腰酸膝軟，納可，二便調。舌質紅，苔少津，脈沉細稍數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證。辨證屬陰虛火旺，心腎不交。治以滋陰瀉火、交通心腎為主，兼以除煩安神。方選黃連阿膠湯加減。處方：黃連10g，黃芩10g，阿膠20g(烊化)，白芍10g，雞子黃2枚（攪沖），百合10g，生地黃20g，牛膝10g。囑患者將阿膠烊化于湯藥中或烊化另兌，雞子黃于藥湯煎好去渣晾溫后沖入，攪拌均勻服下。7劑，1劑/d，于晚飯后、睡前各服一次。囑患者放松心情、注意勞逸結合。

5月29日二診：患者訴入睡較前容易，入睡時間縮短，現(xiàn)睡眠時間為5～6h，心煩、汗出減輕，但仍感腰酸，偶有口干，宗前方加枸杞子10g補腎益精，玄參10g滋陰降火，7劑，煎服法同前。

6月6日三診：患者精神佳，諸證基本消失，偶有睡眠淺，加遠志10g安神益智，交通心腎，繼服7劑，煎服法同前。1個月后電話隨訪訴其可正常睡眠。

案：患者年逾七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，腎氣漸衰，陰精虧少。腎陰虧虛，故腰酸膝軟，腎水不能上濟于心，心火不能下交于腎，心腎不交，心火無水治而上亢，擾動心神，故心煩、寐差，《傷寒論詮釋》曰：“每晚當陽入于陰之時，則煩甚而不能臥寐，此為陰虛火旺、心腎不交最典型的證候[4]?！毙哪I兩臟均屬于少陰經(jīng)。《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“至腎素虛者，其真陰之氣不能上濟以鎮(zhèn)心，心火原有搖搖欲動之機，是以少陰之病初得，腎氣為伏氣所阻，欲上升以濟心尤難……而心中已不勝熱象之煩擾而不能安臥矣，是當治以黃連阿膠湯也[5]。”黃連阿膠湯首見于《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”，由黃連四兩、黃芩一兩、芍藥二兩、雞子黃兩枚、阿膠三兩組成，是張仲景治療少陰病的經(jīng)典方劑。方中黃連、黃芩味苦，瀉心火除煩；芍藥味兼苦酸，苦降酸收，收降浮越之陽，使之下歸其宅；阿膠滋陰補血，直入腎中以生腎水；雞子黃養(yǎng)心血以滋少陰之陰，含有副腎髓質之分泌素，能直入腎中以益腎水[5]，勝熱逐邪以上鎮(zhèn)心火?！侗静菥V目》中記載雞子黃“補陰血，解熱毒，治下痢”，《神農(nóng)本草經(jīng)》中謂：“雞子，主除熱，火瘡癇驚。”合以百合地黃湯(百合、生地黃)滋陰清熱，加入牛膝補益肝腎。全方滋陰瀉火、除煩安神，使心腎相交、水火既濟。

4 小結

《素問·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》云：“天癸者，陰精也”。圍絕經(jīng)期綜合征與“天癸”將竭、腎氣衰弱、精血不足、沖任虧虛、陰陽失調有關。腎為先天之本，又主藏精、主水，為五臟陰陽之本，又“五臟相移，窮必及腎”。圍絕經(jīng)期婦女，腎精不足，致心與腎的陰陽水火升降互濟失常，心腎不交，則出現(xiàn)心煩、失眠等癥；生活壓力較大，易耗損心氣，則出現(xiàn)心悸等癥。女子以肝為先天，肝藏血，肝腎同源，腎為肝之母，腎氣衰弱，母病及子。圍絕經(jīng)期婦女經(jīng)歷“經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)”，氣血常受損，肝血亦虧虛，可影響肝之疏泄功能，疏泄失常，致肝氣郁結，久郁不通，郁而化火，則兩脅作痛，頭痛目眩。肝主疏泄，條暢氣機，協(xié)調脾胃升降，肝郁易乘脾，則神疲食少。圍絕經(jīng)期婦女容易思慮過度，思傷脾，脾與腎先后天相互滋生。圍絕經(jīng)期綜合征臨床上以本虛標實多見，之本在腎，常累及心、肝、脾等多臟、多經(jīng)，證候復雜多變。治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征，補腎之法貫穿始終，心肝脾腎同治?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤竦摕o，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?”囑患者保持心態(tài)平和，適當調節(jié)情志，對于病情的緩解有重要意義。臨證當辨證論治、審證求因、靈活思辨，以求達到最佳治療效果。