李穎，楊穎，顏妍(通信作者)

（1.山東省青島市市立醫(yī)院腎臟科，山東 青島 266011；2.山東省青島市胸科醫(yī)院，山東 青島 266040）

0 引言

腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD） 是終末期腎病的主要替代療法之一，有保護殘腎功能，降低心血管事件發(fā)生率等優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)超過190000例患者接受PD治療[1]。自1979 年成功進行持續(xù)性非臥床腹膜透析后，腹膜透析技術(shù)逐漸受到重視，并且越來越多地應(yīng)用到終末期腎衰竭患者治療中[2-3]。近年來患者人數(shù)顯著增加，有研究報道我國的腹透患者的年增加率為20%，遠遠超過世界平均水平7%[4]?；颊咭缽男允侵富颊咔筢t(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，包括服藥、定期門診復(fù)查及改變不良生活方式等[5]。

針灸法是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下把針具（通常指毫針）按照一定的角度刺入患者體內(nèi)，運用捻轉(zhuǎn)與提插等針刺手法來對人體特定部位進行刺激，以通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，從而達到防疾病的目的。由于針灸療法具有獨特的優(yōu)勢，有廣泛的適應(yīng)性，療效迅速顯著，操作方法簡便易行，醫(yī)療費用經(jīng)濟，極少副作用，因此始終受到人民群眾的歡迎。

腹腔出血也是腹膜透析的一種并發(fā)癥，但它多發(fā)生于剛進行置管手術(shù)的病人。本文報道的是1例已進行腹膜透析2年的病人，因私自進行腹部針灸，造成腹腔出血。雖經(jīng)積極治療患者康復(fù)出院，未造成不良后果，但給我們今后的工作帶來很多啟示?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男性，40歲，2017年因高血壓腎病伴腎衰竭，慢性腎臟病5期行腹膜透析置管術(shù)，經(jīng)七日腹透培訓(xùn)考核合格，開始行規(guī)律腹膜透析治療。期間病人獨立進行腹膜透析操作，無腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥，能勝任日常工作。2020年9月6日病人因“腹膜透析2年，引流血性腹透液3小時”收入院。病人入院5小時前私自進行腹部針灸治療，針灸5分鐘后出現(xiàn)頭暈、出汗、胸悶，遂拔針停止。上述癥狀持續(xù)一小時略緩解。3小時前腹透換液時發(fā)現(xiàn)腹透引流液為暗紅色，遂停止引流。急來我院收治腎臟內(nèi)科。入院時查體：神志清，精神差，慢性病容，腹軟，無壓痛反跳痛，腹透導(dǎo)管出口處干燥，腹透引流液呈暗紅色。血壓180/120mmHg，查血示：白細胞計數(shù)4.87×109/L，中性粒細胞百分率80.3%，紅細胞1.67×1012/L，血紅蛋白51g/L，紅細胞壓積15.7%，血小板計數(shù)146×109/L，肌酐1489umol/L,尿素氮52.3mmol/L，活化部分凝血酶原時間35.7S，纖維蛋白原4.2g/L,D-二聚體0.65ug/mL。急請外科會診建議暫不行手術(shù)治療，給予保守治療。治療經(jīng)過：連續(xù)腹腔沖洗，遵醫(yī)囑給予藥物止血，補充血容量，輸紅細胞、血漿、冷沉淀凝血因子等對癥處理。結(jié)果：經(jīng)過積極治療，病人腹透引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)清，9日后腹透引流液顏色徹底清澈,病人未述其他不適，血壓150/90mmHg，復(fù)查血紅蛋白88g/L，好轉(zhuǎn)出院。目前門診隨訪中。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)測生命體征

遵醫(yī)囑給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護，給予吸氧2L/分，護理中應(yīng)特別注意觀察病人血壓和神志情況，預(yù)防失血性休克。本例病人一直神志清，精神萎靡，體溫正常，心電監(jiān)護示心率及血氧飽和度在正常范圍波動，血壓波動在140-160/89-90mmHg，生命體征較平穩(wěn)，無休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 腹透液的觀察與護理

病人腹腔出血，在家行腹膜透析治療為血性引流液。因此，入院后立即用預(yù)熱37℃左右的1.5%透析液分次進行腹腔沖洗，將1袋（2L）透析液灌入腹腔內(nèi)，然后立即將透析液從腹腔內(nèi)引流，沖洗過程中囑患者翻動身體，更換體位，以便腹透液遍布腹腔。第一天連續(xù)沖洗15小時，腹透引流液由暗紅色轉(zhuǎn)為洗肉水色。第二天繼續(xù)進行腹腔沖洗，開始時為鮮紅色，沖洗至腹透液顏色為洗肉水色，遂開始進行IPD腹膜透析治療。以后每日都是先沖洗顏色轉(zhuǎn)清后，再行腹膜透析IPD治療。病人腹透液顏色每日逐漸淺淡，至入院第9日完全清澈，開始行CAPD治療。住院12日病人好轉(zhuǎn)出院，門診隨訪腹透引流液顏色一直清澈淡黃色。

2.3 飲食護理

遵醫(yī)囑給予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，飲食易消化，溫度適宜，富含纖維素，適量增加含鐵高的食物的攝入，如雞蛋、瘦肉等。飲食中要控制水分攝入。向患者及家屬解釋飲食中營養(yǎng)攝入及控制水分攝入的必要性，家屬表示積極配合。本例病人住院期間飲食正常，食欲較好，未發(fā)生惡心嘔吐，腹痛腹脹，聽診腸鳴音正常 。

2.4 休息與排便

向病人解釋臥床休息的重要性，必要時夜間應(yīng)用少量安眠藥。同時注意按摩腿部，增加血液循環(huán)，預(yù)防下肢血栓形成。保持大便通暢，規(guī)律排便，避免用力。以免增加腹壓引起再出血，以及預(yù)防發(fā)生腹透管移位等并發(fā)癥。本例病人住院期間臥床休息，睡眠尚可，未發(fā)生便秘。

2.5 輸血的觀察與護理

遵醫(yī)囑輸注去白懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀凝血因子。輸血過程嚴格按照臨床用血管理制度。輸血前查對外觀及包裝。查對輸血卡與血袋標簽是否相符：條形碼、血型、血液品種與血量、血站名稱、采血日期、有效期、儲存條件。查對輸血卡與發(fā)血報告單是否相符，患者床號、姓名、住院號、血型、患者所需血液品種及血量，交叉配血實驗有無凝集、溶血。輸血時，由2名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號或門急診號、床號、血型等，確認與《臨床用血發(fā)血單》、《患者信息標簽》相符，再次核對血液信息后，用符合標準的輸血器進行輸血，輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15min要慢，以2mL/min為宜，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，再根據(jù)患者情況調(diào)整速度。血液制品必須在規(guī)定時限內(nèi)輸注完畢；去白細胞懸浮紅細胞應(yīng)在離開冰箱后30分鐘以內(nèi)輸注，常溫下應(yīng)在4h內(nèi)輸注完畢。輸血全程中需嚴密觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況時，立即減慢輸血速度或停止輸血，用靜脈注射用生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救；將原血袋妥善保管，以備查明原因。具體執(zhí)行《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病管理規(guī)程》。輸血全過程做好記錄，輸注完畢，血袋送回輸血科集中處理。本例病人在輸血過程中未發(fā)生輸血反應(yīng)。

2.6 密切觀察病情變化

嚴密觀察病人有無口渴、四肢濕冷等循環(huán)不足的表現(xiàn)，觀察眼瞼、甲床色澤，病情得到控制后仍應(yīng)注意觀察有無再出血。準確記錄出入量、觀察病人有無水腫，監(jiān)測體重變化，監(jiān)測血常規(guī)、凝血常規(guī)及電解質(zhì)變化，尤其是血鉀變化，輸注止血、補充血容量等藥物時，注意觀察液體有無滲漏及輸液反應(yīng)，因病人如果出血不止將行外科手術(shù)治療，提前將能做的術(shù)前準備做好。本例病人入院前24小時腹透超濾800-900mL，尿量100mL。住院過程中體重穩(wěn)定，未發(fā)生水腫，血紅蛋白穩(wěn)定，出院時88g/L。病例病人腹腔出血自行停止，未行手術(shù)治療。

2.7 心理護理

病人對出現(xiàn)的腹腔出血心情緊張，對后續(xù)治療表示擔(dān)憂，對自己私自針灸表示自責(zé)愧疚。護理人員主動與其交流溝通了解其心理變化，安慰體貼病人，講解腹腔沖洗的必要性，講解輸血輸液的注意事項，并做好家屬的思想工作，以免家屬埋怨加重病人思想負擔(dān)，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。本例病人經(jīng)過心理疏導(dǎo)和獲得家庭支持后，其緊張恐懼自責(zé)情緒得以緩解，能積極的配合治療護理。

3 討論

腹膜透析病人出現(xiàn)腹腔出血，除了遵醫(yī)囑應(yīng)用止血、輸血、補充血容量等措施。護理人員加強臨床觀察與護理，加強腹腔沖洗，密切觀察病情變化，做好心理護理、飲食護理，采取綜合干預(yù)措施，最終使病人轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。本例病人因為私自腹部針灸造成腹腔出血臨床較少見，但為我們今后工作帶來了啟示。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是一項以家庭為基礎(chǔ)的腎臟替代療法，具有操作簡便、可保護患者殘余腎功能等優(yōu)點[6]。大量研究顯示，腹膜透析患者早期，尤其是2～3年內(nèi)的存活率高于維持性血液透析患者，而長期存活率兩者相似。

但是腹膜透析患者出院后的治療與護理主要在家庭中進行，因此患者的自我行為管理顯得尤為重要。隨著病人透析時間的延長，病人的依從性逐漸下降。加強護理人員對病人的再培訓(xùn)，加強其遵醫(yī)行為，提高其依從性是需要我們繼續(xù)努力的。