李森

(甘肅省中醫(yī)院, 甘肅 蘭州 730000)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發(fā)急性呼吸道傳染病，目前已成為全球性重大的公共衛(wèi)生事件。通過積極防控和救治，我國境內(nèi)疫情基本得到控制，僅在個(gè)別地區(qū)出現(xiàn)局部暴發(fā)和少數(shù)境外輸入病例。但由于全球疫情仍在蔓延，且有可能較長時(shí)期存在，新冠肺炎在我國傳播和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也將持續(xù)存在。新冠肺炎已納入《中華人民共和國傳染病防治法》的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1-2]。傳染病的防控原則為控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群。院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)作為第一時(shí)間接觸患者的醫(yī)療人員，在疫情防控中承擔(dān)著巨大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也起到了至關(guān)重要的作用。

1 新型冠狀病毒的病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒（2019-nCoV）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個(gè)必需基因，分別針對(duì)核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進(jìn)入細(xì)胞。體外分離培養(yǎng)時(shí)，新型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)2胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒[3]。

2 新型冠狀病毒的流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 傳染源

傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)。

2.2 傳播途徑

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。

2.3 易感人群

人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確[4]。

3 新型冠狀病毒的診斷及院前分類

3.1 可疑接觸患者

具備流行病學(xué)史任意一條的患者，均應(yīng)歸于此類。

3.2 具有可疑癥狀患者

新冠肺炎潛伏期為1～14天，多為3～7天。大部分患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。因此凡是具備以上癥狀的之一的均應(yīng)歸于此類。

3.3 疑似患者

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析，有流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性；或符合臨床表現(xiàn)中的3條。

3.3.1 流行病學(xué)史

1）發(fā)病前14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；4）聚集性發(fā)?。? 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。

3.3.2 臨床表現(xiàn)

1）發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；2）具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征；3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。

3.4 確診患者

疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：1）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；2）病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3）新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；4）新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高[5]。

3.5 出院后復(fù)查患者

解除隔離患者或確診患者出院后一月之內(nèi)需復(fù)查的病例應(yīng)歸于此類。

4 新型冠狀病毒肺炎期間院前轉(zhuǎn)運(yùn)工作的流程規(guī)范

新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生時(shí)來勢兇猛，蔓延迅速，給武漢以及全國，甚至全球帶來了大的災(zāi)難。疫情早期迅速導(dǎo)致醫(yī)療資源短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重的短缺、緊張，廣大人民群眾的恐慌，對(duì)疫情的控制極其不利。而院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)工作人員作為疫情的直接面對(duì)者，在疫情防控中承擔(dān)著重要的工作責(zé)任。規(guī)范的院前轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程在控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群的防疫工作中，起到了至關(guān)重要的作用。

4.1 穿戴及脫摘防護(hù)物品流程。

4.1.1 穿戴防護(hù)物品流程

洗手或手消毒→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿工作服→穿隔離衣→戴2層手套→戴護(hù)目鏡→穿鞋套及長筒膠鞋。

4.1.2 脫摘防護(hù)物品流程

脫膠鞋及鞋套并消毒→洗手或手消毒→摘第一層手套→洗手或手消毒→摘護(hù)目鏡→洗手或手消毒→脫隔離衣→洗手或手消毒→摘口罩帽子→洗手或手消毒→摘第二層手套。

4.2 適當(dāng)?shù)脑呵稗D(zhuǎn)運(yùn)值班制度

院前緊急醫(yī)療救援中心在疫情出現(xiàn)初始，即對(duì)院前轉(zhuǎn)運(yùn)值班做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，成立兩組新冠肺炎轉(zhuǎn)運(yùn)小組，每組由醫(yī)生、護(hù)士及駕駛員組成，每組配備一輛負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車，轉(zhuǎn)運(yùn)小組食宿統(tǒng)一安排，值班兩周后集中隔離，分別于一周及兩周復(fù)查核酸抗體。轉(zhuǎn)運(yùn)小組主要針對(duì)疑似患者、確診患者及出院后復(fù)查患者。

4.3 調(diào)度室

急救中心調(diào)度室接到120求救電話后應(yīng)該對(duì)患者情況進(jìn)行簡單的詢問：1）是否為出院后復(fù)查或確診患者；2）是否有發(fā)熱、干咳或乏力的癥狀；3）發(fā)病前兩周是否有病例報(bào)告社區(qū)可疑接觸史，或高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史。對(duì)疑似患者、確診患者及出院后復(fù)查患者優(yōu)先派診負(fù)壓急救轉(zhuǎn)運(yùn)車。如果病情危重或暫無負(fù)壓急救轉(zhuǎn)運(yùn)車可派普通急救轉(zhuǎn)運(yùn)車。提前告知院前出診人員。

4.4 院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)

院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)人員需要直接接觸患者，屬于暴露風(fēng)險(xiǎn)最高的人員之一。在接到調(diào)度室派診任務(wù)后，如為疑似患者、確診患者及出院后復(fù)查患者，應(yīng)該嚴(yán)格按照二級(jí)防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。如為可疑接觸患者或具有可疑癥狀患者，可由非新冠轉(zhuǎn)運(yùn)組出診，出診人員出診前應(yīng)該再次致電患者或家屬，詳細(xì)了解患者的人數(shù)、癥狀、發(fā)病過程及旅居史。嚴(yán)格按照一級(jí)防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診篩查，同時(shí)詳細(xì)準(zhǔn)確登記患者基本信息。

4.5 出診任務(wù)結(jié)束后應(yīng)該及時(shí)更換隔離衣、口罩及帽子，手衛(wèi)生。上報(bào)登記出診患者信息及送往醫(yī)院。對(duì)救護(hù)車進(jìn)行清潔消毒：1）空氣：開窗通風(fēng)。2）車廂及其物體表面：含氯消毒劑噴灑擦拭，紫外線燈照射40分鐘[6]。

4.6 新冠肺炎轉(zhuǎn)運(yùn)組人員值班期間除出診任務(wù)外，集中地點(diǎn)待命。普通轉(zhuǎn)運(yùn)組人員下班前進(jìn)行手衛(wèi)生并淋浴更衣。

在新冠肺炎期間，通過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的院前轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程，最大限度的保護(hù)了工作人員及患者的健康，對(duì)于有效遏制疫情的擴(kuò)散起到了重要的作用，是控制疫情傳播的閉環(huán)管理中最重要的一環(huán)。

5 討論

呼吸道傳染病類型多樣，發(fā)展速度快、傳播性強(qiáng)、波及范圍廣。致病菌多為細(xì)菌、衣原體病原體、病毒以及支原體。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸道傳染病易暴發(fā)于秋冬季，兒童群體和老年群體易感。尤其在醫(yī)院、菜市場等人員集中地容易出現(xiàn)大范圍流行[7]。

在新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，由于疫情來源及特點(diǎn)、傳播途徑尚未明確，醫(yī)療資源突然短時(shí)緊缺，雖然我國采取了積極有效的防控措施，舉全國之力共抗疫情。但廣大人民群眾由于專業(yè)知識(shí)匱乏，難免出現(xiàn)內(nèi)心恐慌。出診過程中，可能會(huì)有部分患者因?yàn)閾?dān)心恐懼而隱瞞旅居史或癥狀，從而增加出診人員的暴露風(fēng)險(xiǎn)，不利于疫情的防控。作為專業(yè)的醫(yī)療工作者，我們有義務(wù)在出診工作中對(duì)患者及家屬進(jìn)行正面的專業(yè)的健康教育和心理疏導(dǎo)，幫助患者和家屬客服恐懼，正確面對(duì)疾病，了解疾病的防范措施及注意事項(xiàng)，配合篩查、診斷及治療。

呼吸道傳染病，無論是SARS病毒還是新型冠狀病毒，都具有潛伏性、傳播過程具有瞬間性、生物差異性和實(shí)驗(yàn)室難再現(xiàn)性等特點(diǎn)，各種感控措施和方法主要還是基于經(jīng)驗(yàn)。大多考慮傳播是通過飛沫[8]，因此控制傳染源、切斷傳播途徑在疫情防控中顯得尤為重要，通過佩戴口罩，對(duì)疑似及確診患者進(jìn)行閉環(huán)管理能有效遏制疫情的擴(kuò)散。院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)工作承擔(dān)著閉環(huán)管理工作最重要的一環(huán)，是防疫的重點(diǎn)。