王 歡，翟春濤，田岳鳳，方 慧，熊羅節(jié)

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤的病因病機(jī)責(zé)之于虛、毒、痰、瘀4 個(gè)方面，四者之間相互夾雜、相兼為患，臨床癥狀復(fù)雜多變。根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)理論，腫瘤的發(fā)生責(zé)之于機(jī)體陰陽(yáng)平衡的失調(diào)，因此恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)的相對(duì)平衡是治療腫瘤的基本原則。六味地黃湯源于宋·錢乙《小兒藥證直訣》，由熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮組成，6 種藥材相輔相成，“補(bǔ)其不足，瀉其有余”，這與腫瘤的防治原則相一致。有研究通過(guò)總結(jié)中醫(yī)藥減少Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥療法能夠明顯改善其預(yù)后，明顯降低腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，經(jīng)方四君子湯和六味地黃湯使用頻次最高［1］。研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯抗腫瘤的作用效應(yīng)主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。課題組前期研究已經(jīng)證實(shí)，六味地黃湯組成藥物及其復(fù)方所含藥物均具有增強(qiáng)或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的多種活性物質(zhì)，其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用優(yōu)于其類方［2］。此外，六味地黃湯抗腫瘤的作用還表現(xiàn)在抑制原癌基因、抑制炎癥因子生成、抑制腫瘤細(xì)胞增殖及對(duì)化療藥物的減毒增效等方面。本研究六味地黃湯抗腫瘤作用效應(yīng)分析如下。

1 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能

前期研究已經(jīng)證實(shí)，六味地黃湯具有促進(jìn)或調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，這也是其抗腫瘤的主要機(jī)制之一。研究表明，該方不僅能提高胸腺、脾臟等免疫器官功能，對(duì)免疫因子、免疫細(xì)胞及免疫相關(guān)基因表達(dá)均有調(diào)節(jié)作用。研究證實(shí)，六味地黃湯對(duì)荷瘤小鼠的抑瘤率為3.95%，小鼠的腫瘤體積生長(zhǎng)緩慢，胸腺指數(shù)、脾臟指數(shù)、白介素-2（IL-2）、干擾素-γ（IFN-γ）、CD4+/CD8+的水平明顯升高，IL-1β 明顯下降，貧血狀態(tài)明顯改善，且六味地黃湯較四君子湯組改善更顯著，證實(shí)了六味地黃湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫細(xì)胞功能發(fā)揮免疫調(diào)控作用［3］。樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）在腫瘤治療中應(yīng)用廣泛，DC 為抗原呈遞細(xì)胞，可以激活初始T 細(xì)胞，引發(fā)機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)。研究證實(shí)，六味地黃湯含藥血清具有誘導(dǎo)骨髓源性樹(shù)突狀細(xì)胞增殖的作用，且呈一定的量效關(guān)系［4］。研究還發(fā)現(xiàn)，胃癌細(xì)胞作為抗原負(fù)載DC，具有促進(jìn)DC 細(xì)胞增殖及分化的作用，并可增強(qiáng)CD4+T 細(xì)胞的增殖能力和降低CD4+T 細(xì)胞中Treg 的數(shù)量，六味地黃湯具有輔助調(diào)節(jié)作用［5］。實(shí)驗(yàn)研究表明，六味地黃湯可以通過(guò)提高烏拉坦誘發(fā)性肺腫瘤小鼠巨噬細(xì)胞吞噬功能、脾及胸腺指數(shù)，降低血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平達(dá)到延緩肺腫瘤的發(fā)生及其發(fā)展［6］。夏清山等［7］研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯輔助化療可抑制腫瘤進(jìn)展，通過(guò)使外圍血WBC、PLT 降低程度小，CD8 明顯下降，CD4/CD8 比值上升，血清IgA、IgG、IgM 含量明顯增高提高機(jī)體免疫功能，且可降低化療引起的不良反應(yīng)和改善其生活質(zhì)量。此外，六味地黃湯還能夠通改善骨髓抑制小鼠外周血象，促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)，從而提高機(jī)體的免疫功能［8］。

2 抑制腫瘤細(xì)胞的增殖

腫瘤細(xì)胞增生活躍時(shí)，細(xì)胞、血管外周間隙增大，腫瘤表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值較高，反之，ADC值較低。此外，胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）對(duì)多種腫瘤的作用已有大量研究，主要表現(xiàn)在抑制腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)細(xì)胞周期G1期向S 期的進(jìn)展。研究證實(shí)，六味地黃湯抗腫瘤的作用機(jī)制可能與其抑制瘤體生長(zhǎng)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，促使G0～G1期細(xì)胞聚集，減少S 期細(xì)胞，干擾癌細(xì)胞在細(xì)胞周期中的進(jìn)程，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平，降低腫瘤ADC 值有關(guān)［9］。放化療可使骨髓抑制小鼠細(xì)胞周期出現(xiàn)G0/G1阻滯，體內(nèi)自由基產(chǎn)生，實(shí)驗(yàn)研究表明，六味地黃湯不僅可以促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞分裂增殖，降低細(xì)胞凋亡，增加G2/M 期細(xì)胞數(shù)量，還可以提高抗氧化酶活性，減少放化療引起的自由基損傷，實(shí)現(xiàn)骨髓造血功能的恢復(fù)［8］。研究表明，六味地黃湯阻滯胃癌細(xì)胞周期進(jìn)展是其抑制胃癌增殖重要原因之一，胃癌細(xì)胞經(jīng)其治療后，細(xì)胞周期停滯在S 期，進(jìn)入G2期的細(xì)胞明顯減少甚至幾乎消失，表明六味地黃湯抑制胃癌細(xì)胞從S 期向G2期轉(zhuǎn)換，抑制了其有絲分裂過(guò)程，抑制了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。

3 抑制腫瘤血管生成、增殖及轉(zhuǎn)移

目前發(fā)現(xiàn)，與腫瘤血管生成的相關(guān)因子有30余種，如VEGF 與腫瘤生長(zhǎng)、新生血管形成及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，血管生成素-2（Ang-2）在多種腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，該因子可以阻斷血管周細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合，影響腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移。血小板反應(yīng)素（TSP）為血管生成抑制因子之一，與VEGF在腫瘤新生血管中存在著相互拮抗的作用。此外，腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和血管生成與基質(zhì)金屬蛋白（MMPs）也有密切關(guān)系，基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子2（TIMP2）在多數(shù)正常人組織間隙中大量表達(dá)，其可以抑制MMP2 的活性，抑制癌細(xì)胞的遷移能力。研究證實(shí)，六味地黃醇提物及其聯(lián)合順鉑能誘導(dǎo)BEL-7402 細(xì)胞凋亡，還可以通過(guò)減低VEGF、Ang-2 蛋白表達(dá)、上調(diào)TSP、TIMP-2 蛋白表達(dá)抑制人肝癌BEL-7402 細(xì)胞凋亡及腫瘤血管生成［10］。研究還表明，六味地黃湯可以抑制乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞分化，可能的機(jī)制與其抑制VEGF 和周期蛋白D3（cyclin D3）基因表達(dá)有關(guān)［11］。

4 對(duì)自殺基因的協(xié)同增效作用

自殺基因治療系統(tǒng)在腫瘤治療方面應(yīng)用前景良好，目前自殺基因治療系統(tǒng)有單純皰疹病毒胸苷激酶基因系統(tǒng)（HSV-TK）、大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶基因系統(tǒng)（CD）等，但單純依賴自殺基因治療，難以達(dá)到預(yù)期的療效。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)自殺基因系統(tǒng)均存在旁殺傷效應(yīng)，仍然存在靶向性低、療效欠佳等問(wèn)題?；诖耍詺?yīng)聯(lián)合藥物的綜合療法成為目前治療腫瘤的一種新型療法，可以提高其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效果?？p隙連接（GJ）通訊是旁殺傷效應(yīng)的重要機(jī)制之一，由通道連接蛋白縫隙連接蛋白（Cx）組成，Cx 蛋白介導(dǎo)的間隙連接通訊（GJIC）的表達(dá)出現(xiàn)下調(diào)或喪失，使Cx表達(dá)上調(diào)或GJIC 功能恢復(fù)，從而抑制瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，惡性表型出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。六味地黃湯增強(qiáng)自殺基因旁觀者效應(yīng)的機(jī)制與其增強(qiáng)Cx26、Cx32、Cx43 蛋白表達(dá)相關(guān)，尤其是增強(qiáng)Cx32 表達(dá)。肝癌組織中，Cx32 是主要的連接蛋白，肝癌發(fā)生的重要機(jī)制之一表現(xiàn)在Cx32 表達(dá)的下調(diào)或異常定位。有研究篩選出了六味地黃湯提高CBRH7919 細(xì)胞HSVtk/GCV 系統(tǒng)的中藥活性成分山奈酚，其協(xié)同增效作用與其提高Cx43 表達(dá)、誘導(dǎo)凋亡、調(diào)節(jié)細(xì)胞周期有關(guān)，且有一定的量效關(guān)系［12］。六味地黃湯增強(qiáng)自殺基因旁殺傷效應(yīng)的機(jī)制與縫隙連接有關(guān)，可能是通過(guò)增加CBRH7919 細(xì)胞Cx32 在細(xì)胞膜上的定位，提高Cx32 mRNA 及蛋白水平的表達(dá)，從而增強(qiáng)GJIC 功能而達(dá)到增效作用［13］。此外，六味地黃湯還可能通過(guò)促進(jìn)大鼠肝癌CBRH7919 細(xì)胞Cx43 蛋白及mRNA 的表達(dá)，改變Cx43 膜定位，改善細(xì)胞間縫隙連接通訊功能，從而發(fā)揮抑制肝癌的作用［14］。易華等［15］研究證實(shí)，六味地黃湯增強(qiáng)自殺基因旁殺傷效應(yīng)的機(jī)制與其促進(jìn)肝癌細(xì)胞Cx26 mRNA 及蛋白表達(dá)，增加膜上定位表達(dá)進(jìn)而改善GJIC 功能有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯含藥血清對(duì)自殺基因殺傷惡性黑色素瘤（B16細(xì)胞株）具有協(xié)同增效作用，其增效作用與提高Cx26 和Cx43 表達(dá)而達(dá)到協(xié)同增效作用有關(guān)［16］。

5 抑制原癌基因表達(dá)

MAP3K1 是MAP3K 家族中唯一既含有激酶活性域又含有植物同源結(jié)構(gòu)域的蛋白，在人類乳腺癌中表達(dá)異常。FOXD3（Forkhead box 3）、SOX2（SRY-like HMG box 2）為基因家族中的一員，是一種重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，在胃癌、黑色素瘤、乳腺癌、肝細(xì)胞癌等多種腫瘤疾病中均有表達(dá)，在其發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移分化中扮演著重要的角色。KLF4（Kruppel-like factor 4）為一個(gè)鋅指轉(zhuǎn)錄因子，具有激活和轉(zhuǎn)錄抑制雙重調(diào)控作用，并與腫瘤等疾病密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，KLF4 在細(xì)胞腫瘤的發(fā)生、炎癥反應(yīng)及血管重構(gòu)等過(guò)程中同樣扮演著重要的角色。研究證實(shí)，六味地黃湯可以抑制三陰性乳腺癌的轉(zhuǎn)移，很可能是通過(guò)上調(diào)MAP3K1、FOXD3、KLF4 表達(dá)，下調(diào)SOX2 表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)三陰性乳腺癌轉(zhuǎn)移的抑制［17］。

IGF-1 信號(hào)通路主要通過(guò)IGF-1R 介導(dǎo)，MAPK和PI3K/AKT 是IGF-1R 發(fā)揮生物功能的經(jīng)典信號(hào)通路。研究表明，六味地黃湯能抑制病變胃黏膜增殖、阻滯細(xì)胞周期進(jìn)展、促進(jìn)其凋亡，其治療胃癌的作用機(jī)制與其降低血清及組織水平胃癌相關(guān)促炎因子IL-6、TNF-α 的表達(dá)、抑制IGF-1/IGF-1R/AKT 信號(hào)通路活性有關(guān)，與MAPK 信號(hào)通路無(wú)關(guān)［18］。實(shí)驗(yàn)研究表明，六味地黃湯抑制ER、PR陰性自發(fā)乳腺癌的生長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞分化，延長(zhǎng)患瘤小鼠的生存期，其可能的機(jī)理是通過(guò)抑制Ras、GRB、Raf-1、MEK、ERK1/2、c-Jun 基因表達(dá)，抑制腫瘤的生長(zhǎng)［19］。六味地黃湯可以減低乳腺癌荷瘤小鼠瘤體質(zhì)量，降低瘤塊中TGF-β、磷酸化胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（p-ERK1/2，phospho-ERKp44，p42）基因表達(dá)，認(rèn)為其可通過(guò)TGF-β 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑抑制乳腺癌的生長(zhǎng)［20］。

6 抑制癌癥相關(guān)炎癥因子表達(dá)

六味地黃湯可以減低腫瘤組織中炎癥因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）的釋放，下調(diào)增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）的表達(dá)，從而延緩腫瘤的發(fā)生［21］。此外，六味地黃湯能通過(guò)顯著降低胃癌相關(guān)炎癥因子1L-6、1L-1β、1L-10 mRNA 的表達(dá)，降低糖尿病小鼠胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［22］。

7 提高化療的耐受性

六味地黃湯輔助化療藥物治療腫瘤，不僅可以增加對(duì)化療藥物的耐受性及化療藥物的足量按期使用，還可以提高其化療效果，達(dá)到提高治療整體療效的目的。臨床研究已經(jīng)表明，六味地黃湯能夠明顯改善宮頸癌同步放化療患者粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、腎功能損害、惡心嘔吐和腹痛腹瀉癥狀，升高血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，從而提高宮頸癌患者的免疫功能，并可減輕放化療不良反應(yīng)［23］。六味地黃顆粒聯(lián)合PAD 方案治療能改善肝腎陰虛型多發(fā)性骨髓瘤患者肝腎陰虛癥狀，尤其是骨痛癥狀，減輕硼替佐米對(duì)機(jī)體的免疫抑制，提高免疫功能，起到減毒增效的作用［24］。六味地黃湯聯(lián)合XELOX 方案對(duì)老年晚期結(jié)直腸癌可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，提高化療藥物效果，改善生存質(zhì)量，減少化療引起的不良反應(yīng)［25］。六味地黃湯聯(lián)合烏苯美司能夠降低前列腺癌患者腫瘤標(biāo)志物水平、縮小瘤體及改善患者的生活質(zhì)量，是治療晚期前列腺癌的一種安全、有效的治療方法［26］。六味地黃湯聯(lián)合FOLFOX6 方案治療晚期胃癌可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，提高化學(xué)治療效果，改善生存質(zhì)量，減少化學(xué)治療引起的不良反應(yīng)［27］。六味地黃湯聯(lián)合雙膦酸鹽治療NSCLC 骨轉(zhuǎn)移，能更顯著地上調(diào)OPG水平及下調(diào)RANKL 水平，抑制破骨細(xì)胞成熟，從而產(chǎn)生骨保護(hù)效應(yīng)［28］。

8 減輕放化療不良反應(yīng)

腫瘤治療是一種綜合性療法，而放化療是其中的手段之一，但放化療常常會(huì)引起一些不良反應(yīng)發(fā)生，甚至影響其治療的進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯可以有效改善乳腺癌化療后腰膝酸軟、潮熱、盜汗、眩暈、耳鳴、心煩、失眠等自覺(jué)癥狀群［29］。六味地黃湯可以明顯提高Karnofsky 評(píng)分及生活質(zhì)量問(wèn)卷（ECRTC QLQ-C30 3.0）量表中總體生活質(zhì)量評(píng)分，降低化療后疲乏、食欲喪失、便秘、腹瀉、惡心嘔吐等評(píng)分，明顯減少疼痛、呼吸困難、失眠的程度評(píng)分［30］。六味地黃湯可有效減輕芳香化酶抑制劑所致乳腺癌患者的骨量丟失，還可以明顯改善其腰椎骨密度、腰椎t 值、血清堿性磷酸酶水平，提高患者生活質(zhì)量［31］。六味地黃湯對(duì)食道癌化療過(guò)程中骨髓造血功能有良好的保護(hù)作用，可促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞分化，從而有效防止放療引起的外周血象降低；同時(shí)還可以減輕放療引起的乏力、納差，胸背部疼痛等不良反應(yīng)［32］。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯能抑制腫瘤病變并減低化療毒性，聯(lián)合IL-2 及IFNα-2b 能改善腎癌術(shù)后患者臨床癥狀，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，減少應(yīng)用IL-2 和IFNα-2b 的不良反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，為腎癌術(shù)后的患者治療提供了一種可供選擇的方法［33］。

通過(guò)上述分析可以發(fā)現(xiàn)，六味地黃湯抗腫瘤作用機(jī)制是多方面的，主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能、抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抑制原癌基因表達(dá)、抑制腫瘤血管生成、增殖及轉(zhuǎn)移、對(duì)自殺基因的協(xié)同增效作用、抑制癌癥相關(guān)炎癥因子表達(dá)、提高化療的耐受性及減輕放療不良反應(yīng)等方面。然而，目前臨床應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少，存在療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；基礎(chǔ)研究在效應(yīng)凸顯的基礎(chǔ)上需進(jìn)行作用機(jī)制的探討。因此，深入開(kāi)展六味地黃湯效應(yīng)的研究將是我們今后一段時(shí)間的主要任務(wù)之一。