許南，楊鑫，任莉榮，邱俊杰，舒鈞

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650000)

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核的常見(jiàn)表現(xiàn)形式，約占所有結(jié)核病例數(shù)的2%，占肺外結(jié)核病例數(shù)的15%[1]。部分學(xué)者報(bào)道[2]，由于近年來(lái)出現(xiàn)結(jié)核耐藥菌增多，HIV感染率增加等因素導(dǎo)致脊柱結(jié)核的罹患率及復(fù)發(fā)率有所上升。脊柱結(jié)核以椎體骨質(zhì)、椎間盤(pán)破壞為主，可伴有不同程度脊髓神經(jīng)受壓，多伴有不同程度的后凸畸形，致殘率高。目前脊柱結(jié)核的外科治療效果較好，取得一定進(jìn)展，但由于脊柱結(jié)核患者病程不同、病變程度、形式差異較大，除藥物治療外，手術(shù)治療的方式存在較大的爭(zhēng)議。目前關(guān)于脊柱結(jié)核分型文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)外并不多見(jiàn)，無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)作為治療依據(jù)，以往的分型不能很好地反應(yīng)脊柱結(jié)核的客觀病理過(guò)程，對(duì)治療指導(dǎo)性不強(qiáng)，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。因而，不斷探索和深化脊柱結(jié)核分型，使其在臨床上發(fā)揮效用是臨床研究重點(diǎn)。筆者基于綜述方式對(duì)當(dāng)前臨床脊柱結(jié)核分型的研究情況進(jìn)行如下總結(jié)。

1 脊柱結(jié)核的概述

脊柱結(jié)核多見(jiàn)于兒童及青年，并被稱(chēng)為“貧困病”，在低收入家庭和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率較高[3]，近年來(lái)在早期診斷和有效管理病例方面取得了重大進(jìn)展，但隨著免疫缺陷患者的發(fā)病率上升，多重耐藥菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)核病作為一種公共衛(wèi)生威脅死灰復(fù)燃[4]。脊柱結(jié)核是結(jié)核全身性疾病的局部表現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌通過(guò)靜脈或動(dòng)脈途徑從呼吸系統(tǒng)或泌尿生殖系統(tǒng)傳播到椎體的松質(zhì)骨。骨關(guān)節(jié)結(jié)核占肺結(jié)核病總數(shù)的1%～2%，其中約50%的患者累及脊柱[5]。脊柱結(jié)核主要是椎體結(jié)核，如果不能得到及時(shí)診治，可致椎間盤(pán)壞死、椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，導(dǎo)致脊柱后凸、脊髓神經(jīng)受壓等并發(fā)癥。脊柱結(jié)核最為嚴(yán)重和影響最大的并發(fā)癥就是神經(jīng)損傷與脊柱后凸畸形，早期進(jìn)行診斷和規(guī)范的治療對(duì)于脊髓神經(jīng)功能障礙和脊柱矢狀面畸形至關(guān)重要[6]。脊柱結(jié)核病理變化主要表現(xiàn)為滲出性炎性改變到增殖性或者壞死性改變，脊柱結(jié)核的滲出性、壞死性物質(zhì)可聚集形成寒性膿腫，表現(xiàn)為椎旁膿腫并向遠(yuǎn)處流注，隨著發(fā)展出現(xiàn)瘺管或者竇道，長(zhǎng)時(shí)間的竇道不愈合，發(fā)生混合感染，嚴(yán)重的造成死亡[7]?；跇?biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥物治療，對(duì)結(jié)核病灶存在大量死骨骼和膿腫、持久竇道不愈合、脊髓神經(jīng)功能障礙等可行早期外科干預(yù)，能實(shí)現(xiàn)病變?nèi)孓D(zhuǎn)歸，實(shí)現(xiàn)脊柱生理穩(wěn)定性恢復(fù)，糾正脊柱畸形，解除結(jié)核病灶對(duì)脊髓神經(jīng)造成的壓迫，促進(jìn)康復(fù)。

2 脊柱結(jié)核的臨床分型

2.1 GATA分型 2008年Oguz等[8]人通過(guò)研究提出脊柱結(jié)核新的分類(lèi)方法，即GATA分型。對(duì)76例確診脊柱結(jié)核患者進(jìn)行研究，提出了7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：一是膿腫形成；二是椎間盤(pán)受損；三是椎體破壞；四是脊柱穩(wěn)定性；五是后凸畸形；六是矢狀面指數(shù)；七是神經(jīng)功能受損。依照上述標(biāo)準(zhǔn)，將脊柱結(jié)核分成3種類(lèi)型，并指出每種類(lèi)型的治療方式：(1)IA型，該型病變局限在椎體并1個(gè)椎間盤(pán)病變，但未出現(xiàn)椎體塌陷、膿腫形成、無(wú)神經(jīng)癥狀、無(wú)脊柱畸形，且椎體穩(wěn)定。該類(lèi)患者通常采取局部穿刺引流活檢聯(lián)合化療處理，不需切開(kāi)清除病灶。(2)IB型，該型癥狀有膿腫形成、1～2個(gè)椎間盤(pán)有顯著受損，無(wú)其他癥狀，椎體穩(wěn)定。對(duì)于該型一般采取膿腫引流聯(lián)合結(jié)核病灶清除術(shù)治療。(3)Ⅱ型，該型表現(xiàn)為椎體塌陷并且呈病理性骨折，1～2個(gè)椎間盤(pán)破壞、膿腫形成、存在后凸畸形，但脊柱生理穩(wěn)定性正常，且矢狀面指數(shù)在20°以?xún)?nèi)，有或無(wú)神經(jīng)功能受損。該型要求進(jìn)行前路病灶清除加植骨融合處理，對(duì)伴明顯神經(jīng)功能受損的患者需加椎管減壓處理，在術(shù)后需要制動(dòng)8周。(4)Ⅲ型，病變椎體受損重，且1～2個(gè)椎間盤(pán)受損重、膿腫形成、后凸畸形、椎體穩(wěn)定性差、矢狀面指數(shù)超過(guò)20°，有或無(wú)神經(jīng)功能受損。該型主要以外科治療為主，需行畸形矯正處理。

筆者認(rèn)為從臨床情況看，GATA分型針對(duì)絕大部分脊柱結(jié)核，分型相對(duì)全面、詳細(xì)，對(duì)臨床治療有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。但未能對(duì)附件結(jié)核，跳躍性結(jié)核及骨病治愈性結(jié)核做出分型。此分型針對(duì)小兒患者能否適用、對(duì)多節(jié)段脊柱結(jié)核是否適用未能說(shuō)明。部分學(xué)者[9-10]指出GATA脊柱結(jié)核分型在可信度和重復(fù)性方面均一般。該分型對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重程度的描述沒(méi)有提出明確的衡量標(biāo)準(zhǔn)，難以對(duì)椎體破壞較嚴(yán)重但后凸畸形小于20°患者進(jìn)行分型，使該分型在臨床應(yīng)用當(dāng)中存在爭(zhēng)議。對(duì)于椎體破壞嚴(yán)重(椎體破壞程度>1/2)、無(wú)明顯脊柱后凸畸形、矢狀面指數(shù)<20°的脊柱結(jié)核患者，依據(jù)GATA分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型患者椎體破壞程度不重、Ⅲ型患者矢狀面指數(shù)≥20°且存在重度后凸畸形，難以區(qū)分此種破壞形式是歸屬Ⅱ型還是Ⅲ型。筆者認(rèn)為應(yīng)對(duì)椎體的破壞程度進(jìn)行量化處理，可使分型更加細(xì)化、科學(xué)、便于臨床運(yùn)用。脊柱后凸畸形的程度是評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性的一個(gè)重要指標(biāo)，分型中Ⅱ型與Ⅲ型以20°來(lái)區(qū)別脊柱的穩(wěn)定程度，由于后凸程度個(gè)體差異較大，指導(dǎo)臨床評(píng)估脊柱穩(wěn)定性方面價(jià)值有限[11]。

2.2 病理學(xué)分型 病理學(xué)檢查是脊柱結(jié)核診斷重要方法，根據(jù)脊柱結(jié)核病理學(xué)表現(xiàn)的不同進(jìn)行以下分型[12]。(1)干酪狀壞死型：該型臨床較為常見(jiàn)，病灶表現(xiàn)為干酪狀壞死，會(huì)有死骨出現(xiàn)，病變常累及骨周?chē)M織；同時(shí)在壞死液化之后，椎旁出現(xiàn)結(jié)核性膿腫，膿腫破潰后可形成結(jié)核性竇道。(2)增生型：該型臨床發(fā)生率低，主要特點(diǎn)是為結(jié)核性芽肉組織出現(xiàn)，病變節(jié)段內(nèi)骨小梁被破壞、吸收并消失，無(wú)顯著性干酪樣壞死或死骨，最后病變節(jié)段被結(jié)締組織包裹而靜止。筆者認(rèn)為該分型側(cè)重于闡述脊柱結(jié)核的病理改變過(guò)程，對(duì)脊柱結(jié)核的病理狀態(tài)進(jìn)行細(xì)致的描述，客觀反映脊柱結(jié)核自然病程，為臨床醫(yī)生確診與鑒別脊柱結(jié)核提供可靠依據(jù)。但僅僅依據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分型相對(duì)片面，臨床指導(dǎo)價(jià)值有限?？茖W(xué)合理的脊柱結(jié)核分型應(yīng)全面考慮脊柱結(jié)核的各種因素，包括患者的病程，不同的病理改變程度、影像學(xué)的特點(diǎn)、并結(jié)合臨床特征等，才能滿足臨床的診療需要。

2.3 基于病變部位分型 張光鉑等[13]人依照脊柱結(jié)核的病灶所在部位分成以下4個(gè)類(lèi)型：(1)中心型，病灶一般位于椎體中心，隨著結(jié)核病灶對(duì)椎體破壞，椎體呈楔形變；(2)邊緣型，臨床相對(duì)多見(jiàn)，侵犯相鄰椎體骺部，對(duì)椎間盤(pán)會(huì)造成破壞；(3)骨膜下型，多侵犯椎體的前緣，多見(jiàn)于胸椎椎體前緣；(4)附件型，相對(duì)罕見(jiàn)，一般發(fā)生在棘突、椎弓、橫突等部位。筆者認(rèn)為依照病變部位分型能夠?yàn)榕R床醫(yī)生術(shù)前選擇合理的手術(shù)入路提供依據(jù)。分型中描述了附件結(jié)核，增加了分型的完整性，但該分型未對(duì)跳躍性結(jié)核和骨病治愈性結(jié)核進(jìn)行描述。

2.4 基于影像學(xué)分型 (1)1993年Jain等[14]根據(jù)CT下脊柱結(jié)核病灶破壞程度的不同表現(xiàn)將脊柱結(jié)核進(jìn)行分型，Ⅰ型：碎裂型；Ⅱ型：溶骨型；Ⅲ型：骨膜下型；Ⅳ型：局灶硬化型。其中碎裂型(Ⅰ型)最常見(jiàn)，占總數(shù)的47%。筆者認(rèn)為該分型基于CT影像學(xué)檢查，具體描述了椎體破壞的程度，對(duì)脊柱結(jié)核的診斷及鑒別有一定的意義。但該分型并未對(duì)附件結(jié)核、跳躍性結(jié)核、骨病治愈型結(jié)核進(jìn)行分型。未能結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，也未能闡述脊柱后凸畸形的嚴(yán)重程度。CT能明確顯示椎體破壞、增生、硬化、鈣化及周?chē)浗M織改變，但僅僅基于CT觀察脊柱結(jié)核，對(duì)于顯示椎體間隙改變及椎體周?chē)浗M織改變有一定的局限性[15]。該分型對(duì)于臨床醫(yī)生選擇治療方式上并沒(méi)有具體的指導(dǎo)意見(jiàn)。(2)張光鉑[13]首次提出根據(jù)病灶邊緣有無(wú)硬化帶進(jìn)行分型：①硬化型，該型占到70%左右，在臨床影像學(xué)，尤其是CT表現(xiàn)為骨組織受損四周存在環(huán)狀或者半環(huán)狀的硬化帶，在外科術(shù)中需要將病灶邊側(cè)的硬化骨組織予以切除。②非硬化型，該型大約占到30%，CT表現(xiàn)為單一性骨組織受損，且四周表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀不規(guī)則變化，該型可在進(jìn)展期，也可在脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的起始期。部分學(xué)者[16-17]指出術(shù)中結(jié)核硬化灶清除不徹底是結(jié)核復(fù)發(fā)的一個(gè)很重要的原因。楊偉宇等[18]指出硬化骨質(zhì)必須全部清除，且距離病灶4 mm以?xún)?nèi)的骨質(zhì)也需全部清除。筆者認(rèn)為該分型對(duì)于選擇手術(shù)的治療方式及術(shù)中清理壞死組織的范圍有一定的指導(dǎo)作用。(3)2011年張忠民等[19]提出了MRI分型，通過(guò)觀察230列患者的MRI結(jié)果，依據(jù)影像學(xué)指標(biāo)為判定基礎(chǔ)：①椎間盤(pán)退變及椎體信號(hào)異常；②膿腫形成；③椎體塌陷；④脊柱穩(wěn)定性；⑤后凸畸形；⑥矢狀面指數(shù)；⑦脊髓或神經(jīng)受壓；⑧椎管占位。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將脊柱結(jié)核分成：①Ⅰ型(信號(hào)改變型)，該型病變局限在椎體、椎間盤(pán)或者附件，有椎間盤(pán)退變，周?chē)浗M織腫脹或者形成有較小的膿腫，但未出現(xiàn)椎體明顯破壞、塌陷、神經(jīng)功能未受損；②Ⅱ型(膿腫形成型)，該型又細(xì)分為ⅡA型和ⅡB型，其中ⅡA型病變不完全局限于椎體內(nèi)并形成有明顯的膿腫，但未出現(xiàn)椎體破壞，塌陷和不穩(wěn)，神經(jīng)功能未受損；ⅡB型椎體輕度破壞，未出現(xiàn)椎體塌陷和脊柱失穩(wěn)、脊髓壓迫、后凸畸形以及椎管占位，但形成了巨大膿腫或流注膿腫。③Ⅲ型(椎體破壞型)，椎體破壞嚴(yán)重，矢狀面指數(shù)小于30°，T1WI低信號(hào)以及T2WI高信號(hào)中混雜少量的低信號(hào)。④Ⅳ型(椎管占位型)，因?yàn)樽刁w壓縮性骨折、塌陷導(dǎo)致病變椎體刺入椎管形成占位，或者因?yàn)槟撃[壞死物壓迫椎管，致壓物超出上下正常椎體后緣連線5 mm。⑤Ⅴ型(后凸畸形型)，矢狀面指數(shù)大于30°，常合并有椎管占位，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致完全或者不完全癱瘓；該型又可以按照結(jié)核病灶是否處于活動(dòng)期，分為Ⅴa型(陳舊性后凸型)和Ⅴb型(活動(dòng)性后凸畸形型)。

筆者認(rèn)為該分型基于影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)突出，簡(jiǎn)單明了，并且說(shuō)明每種類(lèi)型的治療方式，有利于臨床運(yùn)用。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)表明，該分型具有較好的可信度及可重復(fù)性[9]。分型基于MRI進(jìn)行分型，相對(duì)于X線，CT在觀察椎間盤(pán)、病灶的范圍、膿腫大小、是否椎管內(nèi)占位以及病灶對(duì)脊髓壓迫程度有一定的優(yōu)勢(shì)[20]。但由于該分型僅基于MRI，影像學(xué)檢查較單一，描述結(jié)果不夠全面，需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證[21]。

2.5 基于病灶侵犯分型 基于Denis三柱理論，依照結(jié)核病灶對(duì)三柱累計(jì)范圍的不同、是否合并膿腫、后凸畸形及神經(jīng)癥狀等情況，提出一種新的胸腰椎脊柱結(jié)核分型[22]：(1)Ⅰ型：前柱受到累及，具體累及到椎體前側(cè)和前縱韌帶。又分成兩型，①Ⅰa型：前柱單一性受累及，無(wú)其他癥狀；②Ⅰb型：前柱受到累及，同時(shí)伴不同程度的椎旁膿腫。(2)Ⅱ型：中柱受累，具體累及到椎體后側(cè)和后縱韌帶。根據(jù)累及情況分成，①Ⅱa型：中柱單一性受累，無(wú)其他癥狀；②Ⅱb型：中柱受到明顯損傷，且伴椎旁膿腫；③Ⅱc型：椎體中柱受到明顯損傷，且伴有后凸畸形；④Ⅱd型：椎體中柱受到損傷，伴有神經(jīng)功能受損；⑤Ⅱe型：出現(xiàn)椎體中柱受損，伴有以上2種及以上癥狀。(3)Ⅲ型：前、中柱受累。又分成以下幾種類(lèi)型，①Ⅲa型：?jiǎn)我恍郧?、中柱受到累及，但無(wú)其他癥狀；②Ⅲb型：前、中柱受到累及，伴椎旁或者椎管內(nèi)不同程度膿腫；③Ⅲc型：前、中柱受損，且伴有后凸畸形；④Ⅲd型：前、中柱受損，伴神經(jīng)功能不同程度損傷；⑤Ⅲe型：前、中柱受損，且伴上述2種以上癥狀。(4)Ⅳ型：三柱均受到累及。又分成以下幾種類(lèi)型，①Ⅳa型：?jiǎn)我恍匀艿嚼奂?，但無(wú)其他癥狀；②Ⅳb型：三柱均受到累及，且伴有椎旁或者椎管內(nèi)膿腫；③Ⅳc型：三柱均受到損傷，且伴有后凸畸形；④Ⅳd型：三柱受損，且伴神經(jīng)功能受損；⑤Ⅳe型：三柱均受到損傷，且伴上述2種以上癥狀。筆者認(rèn)為該分型依據(jù)脊柱三柱理論，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)資料，比較全面地描述了脊柱的破壞程度，在判斷脊柱穩(wěn)定性方面優(yōu)勢(shì)比較明顯。分型中對(duì)于每一型都提出了治療建議，對(duì)于胸腰椎結(jié)核的治療方面有一定的參考價(jià)值。但該分型僅僅適用于胸腰椎結(jié)核，并未對(duì)頸椎結(jié)核進(jìn)行描述。脊柱附件結(jié)核，骨病治愈型結(jié)核也并未描述，完整度欠佳。對(duì)于臨床運(yùn)用來(lái)說(shuō)，分型內(nèi)容較為繁雜，臨床不易掌握，難以充分發(fā)揮作用。

2.6 基于全身狀況的分型 2001年Methta等[23]提出了胸椎結(jié)核的分型，一種用于指導(dǎo)外科醫(yī)生手術(shù)治療的分型。該分型結(jié)合影像學(xué)、全身狀況(病變部位、脊柱穩(wěn)定性、有無(wú)后凸畸形、手術(shù)耐受性)分成以下類(lèi)型：(1)A型：病變僅限于椎體前柱，MRI在中柱及后柱未見(jiàn)信號(hào)改變，脊柱有著良好的穩(wěn)定性，且無(wú)后凸畸形，一般采用前路病灶清除術(shù)和減壓植骨融合術(shù)處理。(2)B型：呈環(huán)狀累及整個(gè)椎體，但附件完整，病變脊柱失穩(wěn)、后凸。對(duì)該型可聯(lián)合前路病灶清除、減壓、植骨融合及后路內(nèi)固定處理。(3)C型：可累及前柱或者前中柱，但后柱完整。受患者全身狀況不佳，高齡等因素的影響，開(kāi)胸手術(shù)面臨很高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致術(shù)后胸部并發(fā)癥，一般采取后路經(jīng)椎弓根脊髓減壓椎間孔擴(kuò)大、棘突間鋼絲環(huán)扎術(shù)。(4)D型：病灶單純累計(jì)后柱，脊柱序列穩(wěn)定，無(wú)后凸畸形，根據(jù)局部破壞的嚴(yán)重程度，進(jìn)行有限后路病灶清除，但不行融合與內(nèi)固定。

筆者認(rèn)為該分型結(jié)合胸椎結(jié)核患者影像學(xué)表現(xiàn)及患者的全身狀況，提出四個(gè)分型，把附件結(jié)核單獨(dú)分為一型，闡述了前路及后路手術(shù)對(duì)每個(gè)分型的適應(yīng)證。從臨床情況看，該分型能夠準(zhǔn)確評(píng)估病變累及范圍、神經(jīng)功能損傷、脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而為診斷、手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)[24]。但該分型只用于胸椎結(jié)核，對(duì)其他部位的脊柱結(jié)核未做描述，有學(xué)者認(rèn)為[25]可以進(jìn)一步修改補(bǔ)充，以擴(kuò)展到腰椎結(jié)核使用。該分型對(duì)外科醫(yī)生在疾病的診斷以及治療方法的選擇上有一定的指導(dǎo)意義。

2.7 基于脊柱附件分型 1985年Kumar[26]等闡述了脊柱的附件結(jié)核分型，根據(jù)病變部位、病變分期、相關(guān)病變、神經(jīng)功能損傷，提出了一種新的分類(lèi)方法。首先根據(jù)附件結(jié)核的病變部位進(jìn)行分類(lèi)，將椎弓根、棘突、關(guān)節(jié)突、椎板、橫突進(jìn)行分類(lèi)，然后按照累及部位的不同分為12種類(lèi)型，根據(jù)病變的進(jìn)展程度分為4期，又根據(jù)相關(guān)病變分為4種類(lèi)型，最后根據(jù)有無(wú)神經(jīng)癥狀及神經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度分為7種類(lèi)型。該分型首次系統(tǒng)闡述了脊柱附件結(jié)核的分型，較為完善地描述了脊柱附件結(jié)核的破壞程度及嚴(yán)重程度，但該分型的每一個(gè)類(lèi)型之中都有較多的亞型，整體描述較為復(fù)雜，不利于臨床醫(yī)生使用及交流，對(duì)于指導(dǎo)治療及學(xué)術(shù)交流有一定局限性。

2.8 基于非典型結(jié)核的分型 典型的脊柱結(jié)核容易診斷和治療，但對(duì)于非典型脊柱結(jié)核來(lái)說(shuō)，病變是罕見(jiàn)的，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查難以確診，這可能導(dǎo)致治療的延誤[27-29]。對(duì)于某些患者，甚至增加了神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2002年P(guān)ande等[30]提出了非典型脊柱結(jié)核的分型，通過(guò)觀察184例脊柱結(jié)核的患者，發(fā)現(xiàn)非典型脊柱結(jié)核患者占比約2.1%，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)將非典型脊柱結(jié)核分為：(1)非典型影像學(xué)表現(xiàn)型；(2)非典型臨床表現(xiàn)型。在非典型影像學(xué)表現(xiàn)型中，根據(jù)累計(jì)椎體的數(shù)目不同分為單椎體破壞型和多椎體破壞型。其中單椎體破壞型根據(jù)破壞的程度分為：①中心塌陷型；②象牙椎型；③附件結(jié)核；④全脊柱破壞型。多椎體破壞型又分為：①連續(xù)性結(jié)核；②跳躍性結(jié)核。對(duì)于非典型臨床表現(xiàn)型分為：(1)癥狀與椎間盤(pán)突出癥狀相同型；(2)冷膿腫無(wú)明顯骨病變型；(3)結(jié)核性肉芽腫型。筆者認(rèn)為該分型對(duì)于診斷不典型脊柱結(jié)核有一定的指導(dǎo)意義，分型中也提及了跳躍性結(jié)核和附件結(jié)核，但該分型方法與治療無(wú)直接性聯(lián)系，且相對(duì)繁瑣，與外科治療間的聯(lián)系不充分。

2.9 脊柱結(jié)核的301分型 張西峰等[31]提出脊柱結(jié)核的301分型，根據(jù)結(jié)核病灶是否具有活動(dòng)性分為兩種類(lèi)型，再根據(jù)是否伴有神經(jīng)癥狀，是否伴有矢狀面畸形將脊柱結(jié)核分為4個(gè)亞型，該分型結(jié)合影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，較為完善地描述了脊柱結(jié)核的破壞程度，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療方式的選擇具有一定的指導(dǎo)意義。與其他分型不同的是，該分型在脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療方面提供了指導(dǎo)意見(jiàn)。

3 總結(jié)與展望

當(dāng)前，脊柱結(jié)核分型主要用在診斷，鑒別和治療上，但是不同分型各具優(yōu)缺點(diǎn)。早期提出的脊柱結(jié)核的X線分型、CT分型[14]、胸椎結(jié)核分型[23]、脊柱附件結(jié)核分型[26]、非典型脊柱結(jié)核分型[30]相對(duì)片面，由于理論知識(shí)和技術(shù)相對(duì)落后，對(duì)脊柱結(jié)核患者的不同病理改變及臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)不夠全面，導(dǎo)致早期的脊柱結(jié)核分型不夠完善，無(wú)法系統(tǒng)全面地對(duì)脊柱結(jié)核的病理改變過(guò)程、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行描述總結(jié)，僅僅對(duì)于脊柱結(jié)核的診斷及鑒別有一定指導(dǎo)意義，對(duì)于脊柱結(jié)核的臨床治療沒(méi)有提出具有實(shí)用價(jià)值的指導(dǎo)建議。部分早期分型內(nèi)容較為復(fù)雜，不利于臨床記憶及學(xué)術(shù)交流。目前常用的脊柱結(jié)核分型如GATA分型[8]、SMU分型[19]，分型內(nèi)容相對(duì)完整，對(duì)脊柱結(jié)核的病理過(guò)程及臨床特征有一定的描述，但分型不夠細(xì)致，分型的部分指標(biāo)沒(méi)有進(jìn)行量化處理。對(duì)于脊柱結(jié)核手術(shù)治療的手術(shù)入路、固定節(jié)段、結(jié)核病灶的清除范圍、是否植骨以及內(nèi)固定方式的選擇均未說(shuō)明。對(duì)于脊柱附件結(jié)核、跳躍性結(jié)核、骨病治愈型結(jié)核分型中也未明確提出。所以目前關(guān)于脊柱結(jié)核的分型依然不夠完善，無(wú)法滿足臨床實(shí)際運(yùn)用的需要。隨著對(duì)脊柱結(jié)核認(rèn)知及醫(yī)療水平的提高，期待未來(lái)能夠制定一種用于診斷、鑒別、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后的脊柱結(jié)核分型，可以避免診治的延誤，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核的治愈率。