黃 桃 席 強 李忠正 杜 凱 李 丹 翟 偉 郭 義

(天津中醫(yī)藥大學2015級中醫(yī)學“5+3”一體化在讀生，天津 301617)

擦法是一種將手指、小魚際、大魚際或全掌面置于受術(shù)部位，通過前臂與上臂的聯(lián)合主動運動，在施術(shù)部位體表做快速直線來回摩擦運動，使其局部發(fā)熱，并透入肌表深層組織的一種推拿手法，屬于摩擦類手法。擦法具有溫陽散寒、祛風通絡(luò)、消腫止痛之功效，廣泛用于治療消化、呼吸、運動等系統(tǒng)的實寒或虛寒性病證，臨床以“透熱”為度，其中受術(shù)局部的溫熱感是擦法有效刺激量的一個主要指標。因此，為達到有效刺激量，擦法手法的規(guī)范化操作尤為關(guān)鍵。而手法刺激量主要取決于手法力量、頻率、時間，除了手法本身相關(guān)參數(shù)外，操作時施術(shù)者的體位、呼吸、用力技巧、操作部位的選擇及推拿介質(zhì)的選擇都是影響擦法臨床功效的影響因素，操作時間的長短又多依據(jù)患者證候、體質(zhì)、補瀉要求(輕手法的長時間為補，重手法的短時間為瀉)而確定。擦法作為一種溫熱柔和、臨床應(yīng)用廣泛的刺激手法，分析其規(guī)范化操作過程中的相關(guān)影響因素，將有助于手法操作的標準化和臨床推廣應(yīng)用。

1 手法以“治神”為要

“治神”一詞見于《素問·寶命全形論》，言：“故針有懸布天下者五：黔首共余食，莫知之也。一曰治神，二曰知養(yǎng)身，三曰知毒藥為真，四曰制砭石大小，五曰知腑臟血氣之診。五法俱立，各有所先……凡刺之真，必先治神?！蓖颇檬侵嗅t(yī)學治療疾病的重要手段，而“治神”是一切診療活動的前提，與施術(shù)者和受術(shù)者都有密切的關(guān)系。治醫(yī)者之神要求醫(yī)者在推拿治療過程中，必須思想純凈，意志專一，聚精會神，感知患者經(jīng)氣往復(fù)情況，細心體會手下肌肉、韌帶的緊張度及疼痛反應(yīng)點，以確定操作手法及時間，同時密切觀察患者的神態(tài)變化，知力度是在皮、在肉、在筋、在骨，從而調(diào)整手法的輕重緩急。治患者之神要求醫(yī)者神情內(nèi)斂，精神專注，態(tài)度認真，手法嫻熟，刺激強度適宜，從推拿手法、心理誘導(dǎo)兩方面使患者增加對醫(yī)生的信任感和治病的信心，積極配合治療，從而提高臨床療效[1]。

具體到擦法的操作過程中，“治神”涉及到正確的操作姿勢、自然的呼吸節(jié)奏及施術(shù)者的意念調(diào)節(jié)等。擦法操作過程中，首先要注意正確的姿勢和力量的運用。一般情況下，施術(shù)者多采取站立位，選擇既能持續(xù)操作而又不容易感覺疲勞的姿勢和步態(tài)，采取大關(guān)節(jié)帶動小關(guān)節(jié)的省力原則，以肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的聯(lián)合屈伸動作帶動手指或手掌在受術(shù)體表做均勻的直線往返摩擦運動，這種類似“拉大鋸”的操作方式保證操作距離盡量拉長，既加速了整塊肌群或肌束的局部血液循環(huán)和新陳代謝，又在推擦過程中對整條肌束、韌帶產(chǎn)生了拉伸效應(yīng)。其次，還要注意操作過程中呼吸節(jié)奏的調(diào)整，擦法因操作頻率較快，施術(shù)過程中容易出現(xiàn)屏氣，而長時間屏氣大力快速操作不僅對施術(shù)者自身造成傷害，還容易影響施術(shù)者操作動作的持久性，最終影響臨床療效。因此，施術(shù)者一定要呼吸平穩(wěn)，可以采取以鼻吸氣，用口呼氣的方式，在保證呼吸自然情況下盡量保障擦法操作的頻率。最后，“治神”的重要環(huán)節(jié)就是意念的調(diào)節(jié)，手法操作時施術(shù)者一定要“必一其神”，專注于手法操作，做到“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。

2 力量以“貼實”為度

擦法發(fā)揮療效的一個重要方面是產(chǎn)生熱效應(yīng)，因此擦法操作時除了橫向的摩擦力以外，還需要一個垂直向下的按壓力。力從“跟”來，施術(shù)者在用力時，力量是由足跟傳達至腰間，再由腰部通過脊柱傳達至雙手[1]?！锻颇脤W》相關(guān)教材中描述用力要均勻適中，但并沒有明確力量范圍和度，壓力過大皮膚會因大量產(chǎn)熱而使手法無法進行下去，壓力過小則又由于產(chǎn)熱量過小而使熱無法透入深部組織[2]。有研究應(yīng)用三維運動解析系統(tǒng)和推拿手法測試系統(tǒng)，從運動生物力學與熱效應(yīng)角度分析，掌擦法的操作參數(shù)為垂向力前擦范圍5.256～70.235 N，回擦范圍3.903～42.169 N，至于力的方向，掌擦法以垂向力和橫向力為主，垂向力可作為掌擦法力的操作參數(shù)[3]。但臨床實際操作中，由于個人姿勢不同以及受術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)的差異，不可強求垂向力，力的方向當以保護施術(shù)者的關(guān)節(jié)及便于其發(fā)力，并順應(yīng)受術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)為優(yōu)。因此動作要領(lǐng)可概括如下：下肢采用弓箭步態(tài)，上肢放松，腕關(guān)節(jié)自然伸直，用全掌或大魚際或小魚際為著力點，作用于受術(shù)部位，以上臂的主動運動帶動手做上下向或左右向的直線往返摩擦移動，不得歪斜。操作時根據(jù)受術(shù)體表的起伏形狀調(diào)整手形，指掌“貼實”體表，切勿以身體的起伏擺動去帶動手的運動，保持操作全程壓力均勻[4]，要有一定的下壓力量，又不可過大，要“貼實”以皮膚不起皺褶為宜。但是擦法是往返動作，前擦和回擦動作要協(xié)調(diào)連貫，為了便于操作，前擦和回擦用力上可有差異，前擦時用實力推動，順勢帶回時用虛勁[4]，相關(guān)研究表明臨床一些專家的前擦和回擦階段垂向力之比為2∶1[3]。

3 頻率以“透熱”為優(yōu)

擦法要求局部達到較高的溫度，這種熱是由于施術(shù)者的手和受術(shù)者的皮膚相互摩擦所致。頻率過快，皮膚溫度會很快升高，體表產(chǎn)生過熱現(xiàn)象，而深層組織溫度卻未升高，且患者難以耐受；頻率太慢，則熱量不易積聚，溫度達不到要求。關(guān)于擦法的頻率，不同教材的建議有所區(qū)別，大致在80～120次/min范圍內(nèi)。在有關(guān)擦法操作頻率與產(chǎn)熱相應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)，擦法頻率在100～120次/min時的產(chǎn)熱效應(yīng)優(yōu)于160～180次/min[5]。掌擦法運動生物力學特征與熱效應(yīng)研究表明，隨著垂向力的增大、頻率的增快，測力儀表面溫度差值也增大，但掌擦法的力量和頻率是有一定范圍的，其表面溫度的升高也在一定范圍之內(nèi)，最優(yōu)效應(yīng)的頻率范圍是1.27～1.81 Hz，即76～109次/min[3]。至于“透熱”效果的評價，主觀上取決于患者自身感覺，如局部熱感及熱度持續(xù)時間，客觀評價則主要通過定位測量手法前后深部溫度的變化。有研究表明，擦法作用80次后，皮下1 cm處的溫度升高(1.25±0.35)℃，表層較深層溫度升高的幅度大，深層溫度的升高隨手法作用時間的增加而增加，但5 min以后不再有明顯增加[6]。用紅外熱像圖比較分析高年資醫(yī)師組與學生組施行大魚際擦法的即刻透熱效果的研究表明，施術(shù)前2組受術(shù)局部皮膚溫度與施術(shù)后2組受術(shù)局部皮膚溫度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，高年資醫(yī)師組在操作擦法20 s后溫度明顯高于學生組[7]。該研究還發(fā)現(xiàn)，在紅外熱像圖顏色變化方面，高年資醫(yī)師組在操作20 s后均有高溫區(qū)，而學生組基本沒有高溫區(qū)存在，研究結(jié)果與患者自覺高年資醫(yī)師組行擦法后熱度較學生組高、手臂內(nèi)保持熱度時間長的主觀感覺相一致[7]。臨床實踐證實，手法熟練的推拿醫(yī)師在操作時，患者能夠感覺到手法力度的效應(yīng)不是浮于體表，而是傳入到了身體組織深層，即有一種“得氣感”。

《素問·舉痛論》有言:“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！辈练ā巴笩帷笔瞧鹦У年P(guān)鍵，氣至而有效，“透熱”就是一種得氣，表現(xiàn)為操作之后有熱感微微自外向里滲透或循經(jīng)遠傳，并不是單純的使皮膚表面溫度升高甚至使皮膚發(fā)燙，或許這便是現(xiàn)代紅外線理療、烤燈等現(xiàn)代設(shè)備無法替代擦法的原因。有學者觀察對比掌擦法與特定電磁波治療器治療寒濕型腰痛的臨床效果，結(jié)果顯示掌擦法的臨床效果優(yōu)于特定電磁波治療器(P<0.05)，臨床中掌擦法的作用暫不能被特定電磁波治療器所替代[8]。從物理學角度來說，擦法的透熱是受迫振動和共振效應(yīng)(包括組織的機械振動和生物電磁場的共振效應(yīng))的結(jié)果，即當擦法的頻率等于受術(shù)部位組織本身的固有頻率時，就會發(fā)生共振，可產(chǎn)生很大的能量[9]。擦法的施術(shù)者和受術(shù)者都是人，且施術(shù)者在追求“一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”(清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》)的境界時，也蘊含著將手法頻率合乎受術(shù)部位固有頻率的意思。共振效應(yīng)使得擦法產(chǎn)生的機械波傳遞、深透到受術(shù)者體內(nèi)，進而轉(zhuǎn)換成可被人體吸收、利用的動能或生物電等各種能力形式，以補充、激發(fā)人體相關(guān)的系統(tǒng)內(nèi)能，或發(fā)出一定的生物信息，對失常臟腑的生物信息加以調(diào)整，從而調(diào)整臟腑功能，起到治療疾病的作用。

相關(guān)文獻表明，通過控制擦法操作的頻率、摩擦的力度和深度不同，可以達到溫補或清瀉2種不同的作用[10]。緩摩為補，急摩為瀉，局部采用頻率高、時間短、刺激重的擦法，皮膚感受器有多個刺激信號快速傳入人體，形成一個較強的刺激信號，對病變部位起到抑制作用，使亢進的組織器官功能得到抑制，瀉邪氣之有余。反之，采取時間較長、刺激輕、頻率緩慢的擦法，區(qū)域皮膚上的信號就會緩慢地輸入人體，這樣就會形成一個較弱的刺激信號傳入大腦，大腦就會發(fā)出活躍興奮臟器的信號，增強人體某一臟腑功能，或補充人體物質(zhì)的不足，從而達到補虛的效果。對手法滲透性的實驗研究表明，手法的動力形式是影響手法滲透性的力學因素，低頻振動的手法力更有利于滲透到較深的組織[11]。由此可見，擦法頻率不宜太快，也不宜太慢，可根據(jù)病情補瀉需要控制在80～120次/min范圍內(nèi)，以達到最佳的“透熱”效果，并靈活掌握，巧妙根據(jù)頻率的變化，施以補瀉，對疾病的治療具有非常重要的意義。

4 操作部位的選擇

操作部位的選擇其實包含2個意思，一個就是施術(shù)者選擇適宜的部位進行擦法操作，另一個就是選擇受術(shù)者適宜的施術(shù)部位進行擦法治療。擦法的刺激強度除與摩擦的速度有關(guān)，還與受力面積的大小相關(guān)，摩擦的速度越快、受力面積越小，產(chǎn)生的熱量也就越大，反之則越小。因此擦法在臨床應(yīng)用時對施術(shù)者用手的何處部位操作有嚴格要求，應(yīng)根據(jù)受力面積的大小和疾病的不同選用相應(yīng)的擦法以治之。掌擦法的熱量較低而接觸面積大，適用于肩背、胸腹等面積大而又較平坦的部位，具有寬胸理氣、健脾和胃等作用，常用于哮喘、胸痹、氣郁、寒性腹痛、泄瀉等疾病。大魚際擦法的熱量中等，接觸面積較掌擦法小，且由于施術(shù)手與治療部位的弧度能很好的鑲嵌在一起，在摩擦生熱的同時對治療部位肌肉產(chǎn)生較好的伸展拉伸作用，能有效地解除肌肉的緊張痙攣狀態(tài)，溫經(jīng)通絡(luò)、散瘀消腫的作用較強，適用于四肢部，尤以上肢部為多見，治療四肢筋傷、關(guān)節(jié)腫脹、活動不利等疾患。小魚際擦法熱量最大，接觸面積小，適用于肩背、腰骶部及下肢部，其行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)功能更強，常用于治療腰背風濕痹痛、筋脈拘急，以及由脾腎陽虛引起的五更泄、陽痿、早泄、遺精及婦女痛經(jīng)、不孕等疾患。合掌擦法大多適用在有弧度的關(guān)節(jié)部位或者頸后，產(chǎn)熱效應(yīng)不如前者，必須讓患者充分配合才能進行操作。此外，還有指擦(示指、中指、無名指、小指的羅紋面)與掌擦結(jié)合，適用于少腹部，主要起到疏理氣機的作用，常用于婦科疾病和一些消化系統(tǒng)疾病。再者，在操作中除了合掌擦法，需要注意施術(shù)時線路要盡量拉長，以對整體肌群產(chǎn)生牽拉作用，促使痙攣的肌肉放松，發(fā)揮止痛作用。并且，操作手法時4種擦法要相互配合，例如小魚際熱大而不深入，臨床應(yīng)用時一般先用掌擦法使受術(shù)部位預(yù)熱，再用小魚際擦法使熱量迅速滲透到較深的層次，達到深層肌肉組織[12]。

5 介質(zhì)運用及選擇

擦法是快速往返動作，摩擦在體表產(chǎn)生熱量，臨床為防止擦破皮膚，往往配合使用一些推拿介質(zhì)。推拿介質(zhì)最早名為“膏摩”，其運用可追溯到《金匱要略》，“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡(luò)，適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之，四肢才覺重滯，即導(dǎo)引，吐納，針灸，膏摩，勿令九竅閉塞”。臨床常用的推拿介質(zhì)有滑石粉、冬青膏、凡士林、紅花油等，劑型多樣，種類繁多，成分復(fù)雜，其作用主要包括2個方面，一是增加潤滑保護皮膚，一是可發(fā)揮介質(zhì)中所含物質(zhì)的藥效作用。但是臨床上針對介質(zhì)醫(yī)療價值開展具體科學論證的研究還較少，除滑石粉外，目前臨床所用各種介質(zhì)往往非單一成分，加強其在擦法施術(shù)過程中物理特性和化學作用的科學研究，將有助于“膏摩”臨床的推廣應(yīng)用。有實驗證實，冬青膏相對于凡士林，更能增加體表摩擦力，使體表溫度升高更快，且有藥物組成成分，加大了“透熱”，體表降溫速率也更慢[5]。以紅花、乳香、沒藥等活血化瘀藥為主的按摩介質(zhì)(包括膏、乳劑、油等劑型)涂上后局部本身會有一種溫熱感，擦之則藥性加快釋放，有活血化瘀作用，局部溫熱感更明顯。因此，在治療一些畏寒明顯的腰腿疼痛患者時，在其他手法結(jié)束后，涂上以活血化瘀藥為主的按摩介質(zhì)，再施以擦法，可使局部溫度立即劇烈升高，緩解疼痛。以麝香、冰片、薄荷腦等開竅藥為主的按摩介質(zhì)能夠起到開腠理、通毛竅、透筋骨的作用，再配以擦法使藥物充分滲透，引藥物直達病所，開竅通經(jīng)。

6 小結(jié)

總之，擦法易學難精，對該手法形態(tài)特點、頻率、力度、方向等客觀參數(shù)的量化研究，有助于更明確地解釋擦法操作要領(lǐng)及其基本要求，幫助施術(shù)者精進手法，控制手法的質(zhì)量水平。同時，治神、操作部位的正確選擇及介質(zhì)的運用對提高推拿手法的臨床療效亦大有裨益。擦法是一種施術(shù)者與受術(shù)者之間的機械能轉(zhuǎn)換及生物信息傳遞，施術(shù)者思想純凈、志意專一，方能感受到失常臟腑的信息并予以調(diào)整，再以嫻熟的手法、適宜的刺激強度治患者之神，則陰陽復(fù)，臟腑調(diào)，疾病自愈。