黃娟，劉進(jìn)進(jìn)

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院(湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)藥研究院)，湖北 武漢 430061)

0 引言

元·主安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中說(shuō)：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義。”《張氏通醫(yī)》卷三：“郁證多緣子志慮不伸，而氣先受病?！苯沂玖擞糇C與情志不舒相關(guān)，以氣郁為首要表現(xiàn)。西醫(yī)認(rèn)為“焦慮狀態(tài)”，即是有明顯焦慮情緒，如煩躁、易怒、緊張等，通常伴有睡眠障礙以及一些植物神經(jīng)紊亂的癥狀，如心慌、乏力、出汗等的一種狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為因焦慮狀態(tài)的成因及癥狀表現(xiàn)符合郁證的特點(diǎn)，故此病歸屬“郁證”范疇。

老年人郁證多是因?yàn)閷?duì)逐漸下降的身體機(jī)能的不適應(yīng)，如體力下降、代謝減慢、激素水平紊亂等，表現(xiàn)為對(duì)外界和體內(nèi)環(huán)境改變的適應(yīng)能力減低，從而出現(xiàn)的焦慮情緒，焦慮情緒沒有及時(shí)得到舒緩而進(jìn)一步影響身體機(jī)能，便形成了一種疾病狀態(tài)。

1 因機(jī)證治

1.1 病因病機(jī)

《景岳全書·郁證》云：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“郁證”，是由情志不暢、氣機(jī)郁滯所致，其與肝關(guān)系最密，依據(jù)臟腑間五行生克制化的關(guān)系，心脾腎亦受累。肝疏泄失常，氣機(jī)郁滯，肝木克脾，則出現(xiàn)脾不升清，運(yùn)化失常；肝郁化火，火性上炎，上擾心神，故見心不守神；肝氣郁結(jié)，藏血失司，疏泄失職，基于肝腎同源，腎封藏失度，藏精不能，故見腎虧精少[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“焦慮狀態(tài)”病因復(fù)雜，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，研究表明多是存在著身心兩方面的病理過(guò)程，是生物-心理-社會(huì)因素等綜合作用的結(jié)果。通常由外傷、嚴(yán)重疾病、不良的健康狀況、壓力積累等誘發(fā)[2]。

1.2 證型

郁證之病，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，肝絡(luò)失和，故見腹脹、脅痛，肝氣犯胃，胃失和降，故見脘悶噯氣，肝氣乘脾，脾虛不運(yùn)，故見腹脹，此為肝氣郁結(jié)之證[3]；氣本屬陽(yáng)，郁久化火，橫逆犯胃，胃腸內(nèi)熱，故見口干而苦，大便秘結(jié)，火性炎上，上犯頭目，故見頭痛、目赤，此為氣郁化火之證；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水液停聚，生濕成痰，痰凝咽喉，故見咽部異物感，難咯難咽，此為氣郁痰凝之證，上述諸證，從一而終，貫穿肝郁。王偉斌等的基于古今醫(yī)案的郁證辨治規(guī)律研究[4]表明現(xiàn)代郁證以肝郁氣滯為主，現(xiàn)代郁證的分型論治緊扣病機(jī)，以疏肝、理氣、解郁為主要治療原則。綜上不論古代醫(yī)考亦或是現(xiàn)代科研，郁證證型皆是氣郁為主、氣郁為先。

1.3 治法

劉師在臨床辨證用藥時(shí)針對(duì)老年郁證患者的治療除了考量病因病機(jī)，還將體質(zhì)特點(diǎn)和年齡特點(diǎn)納入考慮。鄧瑋瑜等[5]的焦慮、抑郁狀態(tài)與中醫(yī)體質(zhì)的研究表明，氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)與焦慮狀態(tài)有關(guān)，其中濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)與焦慮狀態(tài)獨(dú)立相關(guān)。老年人的年齡特點(diǎn)決定其體質(zhì)偏弱，代謝減慢的用藥表現(xiàn)，故用藥宜少而精。自擬疏肝解郁方中多為性溫之品，能行，能散，非大熱以助氣妄行，力稍緩但效甚專，理氣、行氣之效重在持久而緩和，達(dá)郁而不傷正。五味屬性多為甘味，甘味能補(bǔ)，能緩，從食入五味而言，甘味入脾，防止肝旺傳變克脾土，故補(bǔ)脾則肝自愈，從五味運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化而言，辛甘為陽(yáng)，發(fā)散向外，解郁尤甚。方中諸藥多入肝、脾經(jīng)，肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，氣逆犯脾，脾失健運(yùn)，脾虛氣弱，故藥用補(bǔ)脾之品，以達(dá)補(bǔ)脾治肝之效，將五行生克制化的規(guī)律體現(xiàn)盡致。

《證治匯補(bǔ)·郁證》中說(shuō)：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之?！惫手委熇響?yīng)以疏肝解郁為準(zhǔn)則。劉師自擬疏肝解郁方為逍遙散基礎(chǔ)上依據(jù)辨證論治施以加減化裁，加入合歡花、玫瑰花、砂仁等行氣之品，黃芪等補(bǔ)氣之品，自擬方中包含柴胡、合歡花、玫瑰花、砂仁、黃芪、炒白芍、當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草等味。

2 案例分析

2.1 初診(2019年11月18日)

患者程某，女，53歲，自訴因“間斷上腹部隱痛3年”于我院脾胃科門診就診，查電子胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴糜爛(I級(jí))，hp呼氣試驗(yàn)陰性，間斷予抑酸護(hù)胃、中藥辨證方口服等藥物治療，上腹部隱痛時(shí)有反復(fù)，患者遂來(lái)老年病科求醫(yī)，劉師問(wèn)診后得知患者除間斷上腹部隱痛外，伴噯氣，喜嘆息，偶有胃脘部冷感，近3月時(shí)有出汗，呈陣發(fā)性出汗，偶有入睡困難，無(wú)惡心嘔吐、反酸燒心、咽部異物感、腹脹腹痛，無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，食欲欠佳，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常，近半年月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)2019年9月30日。中醫(yī)辨病為郁證，肝郁氣滯證，西醫(yī)診斷為焦慮狀態(tài)。擬以“疏肝解郁，行氣散結(jié)”為治法，方藥具體如下：柴胡10g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，砂仁6g，合歡花10g，玫瑰花10g，黃芪30g，太子參15g，川芎6g，炒白芍10g，當(dāng)歸15g，干姜6g，白及10g，炙甘草10g，7劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服，并囑患者暢情志，規(guī)律定時(shí)入睡，睡前減少刺激性?shī)蕵坊顒?dòng)。

按語(yǔ)：患者上腹部隱痛日久，予以中藥聯(lián)合西藥對(duì)癥支持治療后，癥狀稍緩解，仍自覺偶有上腹部隱痛、胃脘部冷感，伴噯氣，喜嘆息，近期有陣發(fā)性出汗，偶有入睡困難，結(jié)合患者電子胃鏡結(jié)果、月經(jīng)情況及年齡階段特點(diǎn)，中醫(yī)辨病為“郁證，肝郁氣滯證”，舌脈從證。西醫(yī)診斷考慮為“焦慮狀態(tài)”。劉師以疏肝解郁，行氣散結(jié)為法，遵從“行氣不耗氣”的治療準(zhǔn)則，方中以柴胡為君藥，其性升散，起疏肝解郁之效；臣以合歡花、玫瑰花佐柴胡，三者相伍，疏肝行氣解郁，佐以川芎，倍增行氣之效；患者常因病勢(shì)纏綿，病程長(zhǎng)久，加重焦慮情緒，再者濕性重著粘膩，難以速去，其勢(shì)趨下，炒白術(shù)、茯苓二味健脾滲濕，令濕走下焦；砂仁性溫，功于健脾和胃行氣，脾胃為氣血生化之源，源不斷，則周流不息，患者偶有胃脘部冷感，配伍干姜辛熱之品，溫中散寒；《難經(jīng)·八難》中寫道“氣者，人之根本也。根絕則莖葉枯矣?！惫侍睃S芪補(bǔ)氣固表，配伍太子參健脾益氣；《景岳全書·血證》說(shuō)：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻ｊ?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！狈街忻钣贸窗咨?、當(dāng)歸疏肝養(yǎng)血，聯(lián)合玫瑰花和血之效，補(bǔ)血不滯血，行血不傷正，白及收斂止血，研究表明白及主要成分白及多糖可以增強(qiáng)胃黏膜屏障作用，促進(jìn)黏膜修復(fù)[6]，為治療慢性糜爛性胃炎要藥，以上諸味共為佐藥；炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥兼健脾益氣。

2.2 二診(2019年11月25日)

患者訴上腹部隱痛稍緩解，仍有胃脘部冷感，伴噯氣，喜嘆息，偶有出汗，食欲不振，睡眠欠佳，偶有入睡困難，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。

辨證分析：患者自覺胃脘部冷感，此為寒凝胃腑，宜加性溫之白芷，解表散寒，佐干姜之溫中散寒，表里共奏；因于“胃不和則臥不安”，更加神曲健脾消食和胃，茯神、首烏藤寧心安神。又因患者上腹部隱痛稍緩解，故減輕補(bǔ)氣行氣之力，去太子參、川芎二味。

治法方藥：中藥守前方基礎(chǔ)上增加神曲15g，白芷10g，海螵蛸20g，茯神20g，首烏藤20g，砂仁改為10g，茯苓改為30g，去掉太子參、川芎，7劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服，并囑患者暢情志，規(guī)律定時(shí)入睡。

2.3 三診(2019年12月02日)

患者訴上腹部隱痛、噯氣較前緩解，出汗較前減少，食欲不振，睡眠欠佳，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白膩，脈弦。

辨證分析：患者自覺食欲不振，此為脾胃之氣運(yùn)化失常，理應(yīng)增強(qiáng)健脾和胃，故配伍雞內(nèi)金，因胃脘部冷感好轉(zhuǎn)，故去干姜，防止過(guò)于辛熱以灼傷胃陰，損傷胃氣。

治法方藥：中藥守前方基礎(chǔ)上增加雞內(nèi)金15g，去干姜，減當(dāng)歸劑量為10g，14劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2.4 四診(2019年12月16日)

患者訴上腹部隱痛、噯氣明顯緩解，納食、睡眠欠佳，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。

辨證分析：因“血能載氣”，氣暢則郁自舒，故配伍延胡索活血行氣，偏重活血，載氣周游，疏解肝郁。

治法方藥：中藥守前方加延胡索10g，7劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2.5 五診(2019年12月23日)

患者訴上腹部隱痛、噯氣緩解，納食、睡眠較前改善，二便可。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦。

辨證分析：患者諸癥好轉(zhuǎn)，氣機(jī)暢達(dá)，肝郁之候得解，增川芎、減延胡索以偏重行氣之功，增羌活以祛風(fēng)勝濕，助茯苓、炒白術(shù)濕從表解。

治法方藥：中藥守前方增川芎10g，羌活10g，去延胡索、白及、茯神、首烏藤，14劑，以200mL水煎服，每日1劑，分2次溫服。藥畢后復(fù)診，未訴明顯不適，病癥愈。

3 結(jié)語(yǔ)

郁證多是由肝氣郁滯為先，進(jìn)而出現(xiàn)肝郁化火證、氣郁痰凝證。因老年人偏濕熱、陰虛的體質(zhì)特點(diǎn)及其代謝減慢的年齡特點(diǎn)，郁證在老年人中極為常見。劉師自擬疏肝解郁方為治療老年人郁證經(jīng)驗(yàn)方，其藥味精簡(jiǎn)，藥量考究。全方既得逍遙散疏肝解郁之長(zhǎng)，又添黃芪補(bǔ)氣，合歡花、玫瑰花疏肝行氣，使氣暢郁舒，肝氣調(diào)達(dá)。在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)重視辨證與辨病相結(jié)合，力求把握疾病本質(zhì)，考慮個(gè)體差異，治療分清主次先后，章法有序，靈活多變方能起沉疴。