劉智龍，林勇，雨桐

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

0 引言

2019年12 月，中國湖北省武漢市爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎 (Coronavirus Disease 2019，COVID-19)(以下簡稱COVID-19)疫情，隨后疫情隨著中國重要節(jié)日——春節(jié)的人員大規(guī)模流動(dòng)向全國乃至全球范圍內(nèi)傳播開來。相比于成人而言，由于兒童在全國人員大流動(dòng)之前已處于寒假階段，流動(dòng)較少，故兒童感染者人數(shù)較成人感染者少很多。但隨著越來越多的兒童感染者被發(fā)現(xiàn)和報(bào)道，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的COVID-19診療方案從“小兒也有發(fā)病”的描述更新為“人群普遍易感”。呼吸道飛沫和密切接觸為此次疫情的主要傳播途徑，兒童臟腑嬌嫩，由以肺脾為甚。肺臟嬌嫩，使得邪氣更易入侵。脾為氣血生化之源，肺氣的充實(shí)，依賴于脾氣上輸?shù)乃染珰?；脾土居中，人體之樞，陽氣依賴脾臟的運(yùn)化周轉(zhuǎn)故能行于周身；小兒新生，肺脾嬌嫩，易受外邪侵襲，故兒童在此次疫情中屬于易感人群?；谇叭思冴枌W(xué)說和稚陰稚陽學(xué)說，當(dāng)代兒科名家劉弼臣、徐榮謙教授完善并提出了更能概括總結(jié)兒科體質(zhì)特點(diǎn)的少陽學(xué)說，本文從兒童“體稟少陽”的體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)，探討對(duì)“培土生金”法治療兒童COVID-19的認(rèn)識(shí)，為臨床更好的診治中國兒童COVID-19提供一種新思路。

1 兒童COVID-19研究現(xiàn)狀

在此次COVID-19流行病期間，感染人數(shù)較多，呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑，兒童大多數(shù)屬于家庭集群性發(fā)病。兒童COVID-19主要出現(xiàn)發(fā)熱、干咳及乏力的臨床表現(xiàn)，可伴有鼻塞、流涕、咽痛、嘔吐和腹瀉(胃腸道反應(yīng))等癥狀。部分兒童及新生兒病例臨床癥狀表現(xiàn)不典型，僅有腹痛、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)或者僅表現(xiàn)為精神差、氣促。目前將兒童COVID-19按輕重程度分為輕型、普通型、重型及危重型[1]。和成人相比，兒童COVID-19癥狀相對(duì)較輕，以輕型和普通型為主，但臨床上患兒多數(shù)為細(xì)菌、病毒混合感染。吳華平等[2]研究發(fā)現(xiàn)，兒童COVID-19的發(fā)熱主要以低熱為主，且發(fā)熱、干咳不典型，無特異性；近50%患兒的并不會(huì)出現(xiàn)明顯的胸部影像學(xué)改變，故診斷兒童COVID-19主要靠流行病學(xué)史。治療上與成人無異，針對(duì)兒童重型、危重型病例，可依據(jù)病情予靜脈滴注丙種球蛋白。需要指出的是，相比于成人，兒童的感染性疾病存在發(fā)熱時(shí)間長、出量(排汗、嘔吐、腹瀉)較多、病情輕重程度轉(zhuǎn)變快等問題，故要及時(shí)正確的補(bǔ)液、規(guī)范降溫、及時(shí)根據(jù)患兒癥狀體征的變化作出對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)治療方案。

2 認(rèn)識(shí)少陽學(xué)說

2.1 純陽學(xué)說

《顱囟經(jīng)》最先提出兒童為純陽之體，指出“孩兒三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷??！薄凹儭敝饕竷和忍旃逃械脑幵栠€未耗散，“陽”主要指兒童如初升之太陽，萌芽之草木般生命活力旺盛，蒸蒸日上，欣欣向榮。有醫(yī)家認(rèn)為純陽學(xué)說除上述內(nèi)容外，還體現(xiàn)出兒童疾病多表現(xiàn)為火熱之證的特點(diǎn)，如《宣明方論·小兒門》指出：“大概小兒病者純陽，熱多冷少也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·小兒科》曰：“夫小兒八歲以前曰純陽，蓋其真水未旺，心火已炎?！薄队卓埔浴た傉摗返溃骸榜唏傩海w屬純陽，所患熱病最多?！币嘤胁煌t(yī)家對(duì)兒童純陽之體的認(rèn)識(shí)為純陽無陰或陽盛陰微，但實(shí)際上并非如此，從本質(zhì)而言，無論成人還是孩童，都不會(huì)處于有陰無陽或有陽無陰的狀態(tài)，陰陽平衡的生理特點(diǎn)貫穿始終，如《素問·寶命全形論》云：“人生有形，不離陰陽?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中道：“古稱小兒純陽，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽之謂也?！惫十?dāng)代醫(yī)家目前多傾向于從兒童生理方面去認(rèn)識(shí)純陽學(xué)說，理解為兒童先天的純陽還未耗散，故能成為后天生長發(fā)育的動(dòng)力，使兒童生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。純陽學(xué)說較為準(zhǔn)確的概括了兒童的生理特點(diǎn)及易致熱病的病理特點(diǎn)。

2.2 稚陰稚陽學(xué)說

稚陰稚陽學(xué)說源于《靈樞·逆順肥瘦》：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱?！敝赋鰞和谖镔|(zhì)基礎(chǔ)與身體機(jī)能是幼嫩、未發(fā)育完全的?！爸申帯敝傅氖莾和瘷C(jī)體的精、血、津液及五臟六腑、筋骨、腦髓、血脈、肌膚等有形之質(zhì)尚未成形；“稚陽”指的是兒童的各種生理功能尚顯稚嫩。吳鞠通在《溫病條辨·解兒難》中將兒童的生理特點(diǎn)概括為“稚陽未充，稚陰未長”。該學(xué)說詳細(xì)地指出兒童氣血未充、機(jī)體嬌嫩、筋骨未堅(jiān)、腠理疏松、神氣怯弱，其五臟六腑、四肢百骸雖已成形但尚未壯實(shí)。稚陰稚陽學(xué)說體現(xiàn)出兒童臟腑嬌嫩、形氣未充的特點(diǎn)，為完善兒童病理特點(diǎn)奠定了理論基礎(chǔ)。

2.3 少陽學(xué)說

基于純陽學(xué)說和稚陰稚陽學(xué)說，當(dāng)代兒科名家劉弼臣教授、徐榮謙教授提出少陽學(xué)說。少陽學(xué)說強(qiáng)調(diào)兒童機(jī)體處于一種不同于成人的陰陽平衡，這種平衡是一種連續(xù)的、不斷變化的、以陽氣為主導(dǎo)的螺旋式上升轉(zhuǎn)換的動(dòng)態(tài)平衡，在兒童生長發(fā)育的過程中舊的陰陽平衡被不斷生發(fā)的陽氣所打破，陰液隨之迅速跟進(jìn)，又形成新的陰陽平衡，從而使兒童本身陰陽平衡不斷重建，不斷提升[3]。這一理論高度概括了純陽學(xué)說及稚陰稚陽學(xué)說，其基礎(chǔ)思想在于“陰陽平衡”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰陽相互依存，而陰陽平衡狀態(tài)則關(guān)乎健康與否?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮兀衲酥巍ｊ庩栯x絕，精氣乃絕?！背扇巳绱?，兒童亦然。其次，少陽學(xué)說的核心思想為“少陽為樞”，《素問·陰陽離和論》云：“厥陰之表曰少陽，少陽起于竅陰，名曰陰中之少陽。是故三陽之離和也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！薄吧訇枮闃小钡木唧w表現(xiàn)為“變”和“以陽氣為主導(dǎo)”。其“變”在于兒童不同于成人，兒童始終處于不斷打破重建的陰陽平衡，陰陽之間消長十分活躍，陰陽平衡始終處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，這種“變”演示著兒童的生長發(fā)育迅速而又易于得病、傳播迅速并易于康復(fù)的特點(diǎn)，正如《溫病條辨·解兒難》云：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。邪之來也，勢(shì)如奔馬，其傳變也，急如掣電?！薄镀裥臅芬嘣疲骸澳c胃薄弱兮，飲食易傷；筋骨柔弱兮，風(fēng)寒易襲；易虛易實(shí)兮，變?yōu)榉凑??！盵4]另外一個(gè)特點(diǎn)“以陽氣為主導(dǎo)”指出，這種陰陽動(dòng)態(tài)平衡，是由于陽氣的不斷生發(fā)，陰液氣隨之跟進(jìn)而導(dǎo)致的，不僅體現(xiàn)出陽氣在整個(gè)過程中起到一個(gè)引領(lǐng)的作用，又體現(xiàn)出陽氣雖盛，但尚稚嫩，陽氣的生發(fā)、樞轉(zhuǎn)、變化帶動(dòng)著陰液的生發(fā)、樞轉(zhuǎn)和變化，“陰”相對(duì)“陽”來講，就顯得更加稚嫩和不足[5]。

少陽學(xué)說是純陽學(xué)說與稚陰稚陽學(xué)說的辯證發(fā)展統(tǒng)一，這種以陽氣為主導(dǎo)的不斷打破重建的陰陽動(dòng)態(tài)平衡不僅體現(xiàn)兒童有著臟腑嬌嫩，發(fā)育迅速，生機(jī)蓬勃，形氣未充的生理特點(diǎn)，還顯示出兒童有著易發(fā)病、易化熱、易傳變、易康復(fù)的病理特點(diǎn)。

3 COVID-19以侵襲肺脾為主

兒童COVID-19早期主要表現(xiàn)大多以發(fā)熱、乏力與呼吸道癥狀為主，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，敗血癥，難以糾正的酸堿平衡失調(diào)，凝血功能障礙等等更危重的病癥。病情進(jìn)展速度快。中醫(yī)認(rèn)為此次COVID-19疫情屬于“溫疫”范疇，易化燥傷陰，易內(nèi)陷生變，具有強(qiáng)傳染性、流行性。正如吳又可在《溫疫論》中道：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！敝赋觥皽匾摺钡陌l(fā)病是一種明確的致病因素。又曰“一人受之謂之溫，一方受之謂之疫。”闡明溫疫具有強(qiáng)傳染性。根據(jù)COVID-19臨床表現(xiàn)，其屬于濕毒疫病范疇，其核心病機(jī)為“濕、毒、瘀、閉”[6]。疫氣由口鼻而入，內(nèi)舍于半表半里，邪伏膜原，郁而化毒，毒損五臟六腑。該病初期病位在肺、膜原，后期損及脾、胃、大腸乃及全身各個(gè)臟腑均受到牽連。治療上以“祛邪”為總綱，以“扶正驅(qū)邪”為核心治法，需要指出的是新型冠狀病毒肺炎屬于“濕毒化熱”為主，并非濕熱入侵而化毒，兩者有本質(zhì)的區(qū)別。因此臨床上以祛濕解毒為主，而非早期使用大劑量清熱解毒以損脾胃之氣。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》里的中醫(yī)治療指南來看，常用包括麻黃、杏仁、連翹、黃芩、蒼術(shù)、茯苓、法半夏、生石膏、大黃、甘草等以宣肺、祛濕、解毒的藥為主。從性味歸經(jīng)看，使用最多的以溫性藥為主，其次為寒性及平性藥；五味分析以辛味及苦味、甘味藥物使用最多，辛能發(fā)散行血，苦能泄能燥，甘能補(bǔ)益；歸經(jīng)方面則是以肺經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)及胃經(jīng)為主[7]。

《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》有言：“脾胃一虛，肺氣先絕”。中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾為肺之母臟，脾胃功能健旺則氣血生化有源而肺氣充盛，腠理致密，如《內(nèi)經(jīng)·太陰陽明論篇》云：“土者生萬物而法天地”；若脾胃虛弱則氣血化源不足，衛(wèi)氣不能出于上焦，正虛衛(wèi)外不固，致疫毒從口鼻入侵犯肺，當(dāng)前的報(bào)道顯示[8-9]，感染者早期舌苔多厚膩，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹瀉和惡心等消化道癥狀以及全身乏力的表現(xiàn)。因此，全國各地在出臺(tái)早期防治方案時(shí)，多主張?jiān)谥畏蔚耐瑫r(shí)活用燥濕健脾、芳香醒脾、健脾和胃等治法。

4 培土生金結(jié)合兒童“體稟少陽”治療COVID-19

根據(jù)此次兒童COVID-19的臨床癥狀來看，最常見的是發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”說明肺與胃、與大腸經(jīng)絡(luò)直接相通，肺臟受襲必然影響胃腸，此即在疫病病變過程中，有些病兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)的原因[10]。正如吳又可在《溫疫論》中所說：“傷寒時(shí)疫，皆能傳胃，”兒童“體稟少陽”體內(nèi)陰陽動(dòng)態(tài)平衡以陽氣為主導(dǎo)，其陽氣生發(fā)不衰，感邪也不重，故惡寒發(fā)熱等癥均相對(duì)較輕，臨床表現(xiàn)初在上焦，繼入中焦，少有重危證。

少陽學(xué)說較好的詮釋了兒童的生理特點(diǎn)及病理特點(diǎn)，并指出無論在健康還是生病的情況中，體內(nèi)陰陽平衡并不完全像成人體內(nèi)陰陽平衡一樣，而是處于一種連續(xù)的、以陽氣為主、不斷打破重建的陰陽動(dòng)態(tài)平衡，在患病期間，其自身陰陽重建與疾病本身導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡處于拮抗?fàn)顟B(tài)，COVID-19患兒的機(jī)體處于正邪交爭的狀態(tài)，若患兒正氣盛則抗邪有力，少陽之體當(dāng)能遏制、或修復(fù)COVID-19中誘發(fā)的陰陽失衡，使COVID-19病情趨以緩解；反之，若邪盛正虛，COVID-19誘發(fā)的陰陽失衡則能干擾患兒少陽之體的生長與發(fā)育，最終導(dǎo)致病情持續(xù)或惡化。陰陽平衡為一身之本，而陰陽失調(diào)則為百病之基，故調(diào)整陰陽平衡是治療疾病的根本。亦即臨床治療的首要原則在于調(diào)整陰陽。補(bǔ)其不足，損其有余，糾正機(jī)體陰陽偏盛或偏衰，使之恢復(fù)陰陽平衡的狀態(tài)，此為疾病治療的總綱。

此次COVID-19總以“濕毒化熱”為主，濕阻氣機(jī)，濕邪困脾，濕毒傷陽，濕毒的致病特點(diǎn)導(dǎo)致其侵襲機(jī)體后與兒童自身陰陽動(dòng)態(tài)平衡處于極度抗衡的狀態(tài)，再加上小兒新生，臟腑嬌嫩，極易受到濕毒疫氣的侵害。溫疫易化燥傷陰，易內(nèi)陷生變，兒童又具有發(fā)病快、易化熱、傳變快的病理特點(diǎn)。種種因素導(dǎo)致COVID-19相比較于其他感染性疾病來說更容易破壞兒童機(jī)體內(nèi)的陰陽動(dòng)態(tài)平衡，臨床上對(duì)于兒童發(fā)熱、干咳等上呼吸道感染癥狀更應(yīng)警惕。

肺為華蓋，脾土居中，COVID-19以“濕毒”為主，從口鼻而入首先犯肺，濕邪困脾，又屬陰邪，易傷陽氣，相比成人，肺脾的正常運(yùn)行對(duì)兒童陰陽動(dòng)態(tài)平衡有更加積極的作用，而兒童肺脾常不足，COVID-19侵襲致兒童的肺脾皆更易受損，母子皆虛，又有疫邪入侵，當(dāng)攘外為主安內(nèi)為輔，故在治療兒童COVID-19中，應(yīng)采用在“宣肺祛濕、清熱解毒”的基礎(chǔ)上合并使用“培土生金”的綜合治法，溫疫初起，辛溫發(fā)汗為大忌，因?yàn)檫@樣好似抱薪投火，熱高火熾，津液大傷，邪熱上犯，出現(xiàn)狂躁、發(fā)斑、衄血、亡陽等重癥。亦不可不加辨證地一味以清熱為重配伍治療，故在兒童COVID-19的中醫(yī)治療上，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中醫(yī)治療指南，特別是在COVID-19輕型和普通型的時(shí)期，對(duì)于黃芩、石膏、連翹等清熱解毒藥不應(yīng)大劑量使用；對(duì)于砂仁、蒼術(shù)、藿香等健脾祛濕、溫補(bǔ)脾陽的藥物應(yīng)根據(jù)病情適量使用。還需要注意的是因地制宜，結(jié)合五運(yùn)六氣及疫氣屬性進(jìn)行經(jīng)方加減。

綜上所述，在COVID-19兒童患者的治療中，應(yīng)在辨證論治規(guī)律的基礎(chǔ)上，截?cái)嗖≡?，透表散邪，芳香化濁避穢，溫陽健脾，培土生金，護(hù)衛(wèi)元?dú)?，減少危重癥，降低病亡率，打好防控兒童COVID19這一攻堅(jiān)之戰(zhàn)。