廖再波，趙文婷，夏 興，劉祚燕△

(1.四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

失能老人是指年齡在60歲以上因身心功能受損，生活無法完全自理，需要他人提供照護的老人[1]。2019年底，人口調查我國60歲及以上人口數(shù)量已達2.54億，占總人口的18.13%[2]，其中處于失能或半失能狀態(tài)的老人超4000千萬人。失能老人的長期照護將面臨嚴峻挑戰(zhàn)。老人長期照護是在較長時間內，為失去自理能力的失能、半失能老人提供的基本醫(yī)療護理及生活照料等服務[1]。目前國內基于失能老人長期照護服務體系的研究大都以學術研究為出發(fā)點，主要為碩博論文研究，以針對某一人群，如城市[3]、農村失能老人[4]，或以某市為例展開對失能老人的研究[5，6]，通過現(xiàn)狀調查、文獻分析、訪談法等研究方法，探討失能老人的現(xiàn)狀、需求、存在的問題以及建議，個別研究從政府、照護保險等角度進行了探索[7～9]，尚未建成成熟的模式或體系。本文就國內外關于失能老人的長期照護研究進行綜述，旨為我國建立失能老人長期照護服務體系提供參考。

1 發(fā)達國家(地區(qū))長期照護服務體系現(xiàn)狀

1.1 多元化長期照護模式①居家照護：是為生活在家中的老人提供長期照護服務的方式，包括家庭提供的非正式照護和由志愿者、養(yǎng)老機構或醫(yī)療機構提供的正式照護。據(jù)美國調查顯示居住在社區(qū)的1400萬失能老人獲得了醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)的居家照護補貼[10]。我國臺灣地區(qū)則是通過在政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處設立家政服務支持中心，為失能老人提供高效的居家照護[11]。②社區(qū)照護：是指社區(qū)提供適當?shù)闹С?、干預和教育，使失能老人擁有最大的生活自主權[12]。為了實現(xiàn)“整合型護理”，日本從長期照護、醫(yī)療、預防、生活支持和住房這五個角度建立了以社區(qū)為基礎的長期照護服務體系[13]。加拿大開展社區(qū)(Integrated Services Digital，ISD)綜合服務網絡[14]，即老年人全面照顧計劃(Program of All-Inclusive Care，PACE)模式，主要是為弱勢老人提供生理和心理方面的自主權和長期的社區(qū)居住。美國失能老人更喜歡以社區(qū)為基礎的長期照護方式，對他們和對子女均有益[15]。③機構照護：指老人在養(yǎng)老機構集中接受照護服務。養(yǎng)老福利保障制度的頒發(fā)以來，西方國家大力發(fā)展各級失能老人養(yǎng)老照護機構，例如有私人投資設立的老年公寓、護理院和臨終關懷醫(yī)院，以及政府修建的日托中心、康養(yǎng)院、福利院等[16]。在英國，老年照護機構可分為老年之家和護理之家，前者居住健康老人，后者居住失能老人。日本根據(jù)老人身體狀況和照護的需求將機構照護分為三種類型：特別護理老人院(老人日常照料福利設施)、老人保健院(老人日常照料保健設施)和療養(yǎng)型病床群 (日常照料養(yǎng)老型醫(yī)療設施)[17]。美國的失能老年機構照護主要包括：家庭生活輔助照護(日常行為活動和家庭保健)、成人日托中心(護理和保健，社會教育、個人監(jiān)督)、專業(yè)照護(專業(yè)護理和物理治療)，政策扶持的其他護理服務。

1.2 長期照護籌資方式多樣化①公共保險模式：日本和德國使用公共保險模式。日本強調風險分擔，一個家庭在早期便開始為自身長期照護做準備；德國保險制度采用商業(yè)保險和社會保險相結合：高收入人群可以選擇購買強制性商業(yè)護理保險或加入社會保險體系；個人收入水平若低于強制性醫(yī)療門檻費，則必須加入長期護理社會保險體系中[18]。加拿大主要是臨終關懷服務，為患絕癥的個人和家庭提供政府和公共部門資助，大多數(shù)照護服務也通過保險模式實現(xiàn)[19]。②公共保險與救濟混合模式：如英國、奧地利、美國等發(fā)達國家都使用此模式。美國將公共財政部2/3費用用于資助長期照護，主要來自醫(yī)療救助計劃和商業(yè)性長期護理保險，旨在保護低收入人群的利益[20]。英國的國家醫(yī)療保健系統(tǒng)被WHO視為世界上最全面的醫(yī)療服務系統(tǒng)之一；英國政府制定了一系列老年照護策略，意在應對不斷增長的老年弱勢群體，提升失能老人的生活水平，具體為住房、醫(yī)療衛(wèi)生、照護服務等[21]。在奧地利，用于長期照護服務有兩項開支，一項用于提供現(xiàn)金援助的開支比例達60%，另一項用于購買機構提供的實物福利比例達40%，這有益于失能老人的選擇自由[22]。③公共資金與市場化結合模式：此模式是基于市場與有限的公共資金相結合的長期照護發(fā)展模式，長期照護僅為有需求且有購買力的人提供[23]。因為該模式支持個人長期照護需求的公共資金是有限的，他們鼓勵以市場為導向的長期護理服務供應，主要涉及居家照護和養(yǎng)老院領域。

2 我國長期照護服務體系現(xiàn)狀

長期照護體系是為失能失智、衰弱等有需求的老年人提供日常生活照料、基本醫(yī)療、心理疏導和經濟援助，按照服務標準和規(guī)范進行監(jiān)管的綜合服務體系。根據(jù)老人居住場所和照護服務提供主體將其分為居家、社區(qū)和機構照護三種類型。

2.1 居家照護(home care)居家照護在過去以女性家庭成員主要提供給失能老人長期照護，但隨著家庭小型化、離散化，家庭照護能力正在下降。居家照護主要依托社區(qū)，以社區(qū)服務為保障，照護延伸到家庭。居家照護的服務形式包括專業(yè)及非專業(yè)照護服務，非專業(yè)照護人員是為失能老人提供照料服務的主要群體。包括其家人、老人本人及家庭聘請的保姆等照顧者。非專業(yè)的居家照護主要側重生活方面的照顧。醫(yī)療專業(yè)人員提供的居家照護主要是疾病及健康相關問題的照護。

居家照護滿足失能老人喜歡在自己熟悉的家中、與親人生活在一起。不僅照護所需費用偏低，還有利于緩解老人不良情緒，減輕機構的壓力，有效合理地利用照護資源。但是會加重家庭照顧者的身心負擔，如果專業(yè)照護參與不足，老人與照顧者不適癥狀未及時發(fā)現(xiàn)，將嚴重影響照護質量。

2.2 社區(qū)照護(community care)社區(qū)照護介于機構照護及居家照護之間，是長期照護的主要服務形式，是我國養(yǎng)老照護體系的依托。開展的形式有：日間醫(yī)院、日間護理站、小時工替代服務，接受過老年醫(yī)學專業(yè)培訓者可以為老人提供家庭隨訪，給與老人綜合評估及健康教育，為老人進行營養(yǎng)管理、定制配餐送餐服務，老人有突發(fā)情況時提供交通護送服務、社會援助等配套活動。社區(qū)照護還提供了其他服務形式：日間護理、家務服務、醫(yī)療保健、應急支援、綜合性社區(qū)服務中心等。

社區(qū)照護充分利用社區(qū)資源為失能老人提供方便可及的照護，服務人群廣泛，照護方式豐富多樣。一方面老人居住在自己熟悉的社區(qū)、彼此之間相互了解，相互之間更容易交流互動，減輕老人孤獨感的產生；另一方面有利于減輕失能老人照顧者的身心負擔。但是我國社區(qū)照護的專業(yè)性、細致性、全面性較醫(yī)院與機構還有待提高。

2.3 機構照護(institutional care)機構照護是指專業(yè)的養(yǎng)老機構為失能老人提供專業(yè)化、全方位服務的照護模式，是社會化養(yǎng)老服務體系的補充。該照護形式適用于老人在急性機構或者亞急性照護機構出院后，仍存在家庭無法完成的疾病管理或者生活照護問題的老人，也針對社區(qū)中自理能力下降有照護或功能康復需求的失能老人。由老人家庭、個人和社會提供資金，由機構中照護人員、志愿者和社工等為失能老人提供照護。我國照護機構按照所有制類型，可分為公辦養(yǎng)老機構(社會福利院)、集體辦養(yǎng)老機構(福利院或敬老院)和民辦養(yǎng)老機構三類提供照護的機構。

機構照護能夠為失能老人提供專業(yè)、全面、連續(xù)的生活照料和醫(yī)療護理服務，機構中的老人互相幫助，減少老人焦慮、抑郁、孤獨等不良情緒的產生，同時也減輕了家庭照顧者的壓力。但照護條件較好的機構收費較高，會加重家庭和社會經濟負擔；照護條件較差的機構環(huán)境和專業(yè)能力相對滯后。在機構中若家人及朋友參與不夠，容易造成親情、友情的淡化和缺失。

2.4 其他相關照護模式①社區(qū)老年活動中心：是為了滿足老人多樣化的照護需求而提供的養(yǎng)老服務設施，其服務對象是自理老人和半失能老人(利用輔助器具可以自主完成活動的介助老人)。社區(qū)老年活動中心主要為自行可達范圍內的居民提供照護服務，服務對象覆蓋各個年齡段的老人，服務內容針對最普遍的日常活動需求。目前該中心是以文體娛樂、健身、健康教育等服務功能為主的使用最頻繁的養(yǎng)老照護服務設施。②醫(yī)院延續(xù)居家照護：通過醫(yī)院、社區(qū)照護、養(yǎng)老機構、家庭通力合作，共同構建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”養(yǎng)老照護模式，形成醫(yī)養(yǎng)雙向轉診機制，確保失能老人能夠繼續(xù)享受延續(xù)的醫(yī)療護理服務，讓失能老人在社區(qū)和家庭同樣能享受醫(yī)院同質化的醫(yī)療護理服務，為失能老人提供連續(xù)無縫隙的照護服務。③“抱團養(yǎng)老”照護模式：是近幾年才興起的新型照護模式，是一種自發(fā)、互助、自足的將居家和社區(qū)結合在一起的混合照護模式。老人有充分的生活空間和自由，自理的老人可以幫助照護半失能老人，體現(xiàn)了居家照護與社區(qū)照護的自助和互助的結合?，F(xiàn)有的“抱團養(yǎng)老照護”基本類型：有合居共同開銷、鄉(xiāng)村低成本、基地養(yǎng)老和旅游養(yǎng)老等幾種照護方式。

3 我國失能老人長期照護服務體系建立與完善

3.1 提高全民對失能老人長期照護服務理念為了提高失能老人晚年的生活質量，引導失能老人選擇長期照護模式。給予全民長期照護服務相關知識的教育與宣傳，使其能破除傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念對失能老人的心理束縛，接受現(xiàn)代化的照護方式[24]。

3.2 政府積極參與建立長期照護保障制度①建立健全相關政策與制度：長期照護體系是以社區(qū)為依托，但整體架構不完善，相關管理規(guī)章制度仍屬空白。政府應制定各級機構照護操作性政策，協(xié)助宣傳和推動失能老人的長期照護工作；對整合性的長期照護服務進行監(jiān)督；投資興建基礎服務設施，整合社會資源，扶持民辦機構；對機構服務進行規(guī)范，明確收住范圍，制定針對不同照護類型機構的質量控制標準；開展對?？萍胺菍I(yè)照護人員的培訓及支持，使各項工作有序運轉。②加大資金的投入：我國的失能老人長期照護存在資金有限、補貼標準低等問題。隨著失能老人的快速增加，長期照護費用也將迅速提高，僅僅依靠政府的力量不足以應付日益增長的失能老人長期照護開支。首先要充分認識到資金不足是制約社區(qū)老年人長期照護發(fā)展的重要因素，加大投入力度；其次政府需要引導社會力量開發(fā)各種資源提供資金支持，形成多途徑的資金籌集機制[25]。③建立失能老人長期照護的評價機制：長期照護考核監(jiān)督體系的缺失，影響了各級長期照護服務水平的繼續(xù)完善和提升。政府要對各類長照機構建立服務需求的評估、監(jiān)督管理、投訴受理機制，制定出一套評價長期照護服務質量的指標體系。

3.3 發(fā)展和完善失能老人長期照護隊伍的建設長期照護各領域的不同專業(yè)人員之間開展融合協(xié)作，形成由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、社工等組成的多學科團隊。要求照護團隊成員不僅應提高溝通、協(xié)作、管理等綜合素質，同時加強老年照護方面的培訓[13]，加強長期照護專業(yè)化隊伍的建設。以此同時在不同層次的院校開設老年醫(yī)學、老年護理等課程，進一步提高失能老人長期照護隊伍的數(shù)量與質量。

3.4 建立失能老人多元化的長期照護體系根據(jù)失能老人身體狀況及服務需求進行不同的照護形式。雖然我國積極推動在老年機構中建立醫(yī)院或診所，鼓勵在醫(yī)院設立照護養(yǎng)老部門，但照護需求仍然不足。目前大多數(shù)失能老年人因為疾病和殘疾的緣故，迫切需要解決醫(yī)療、護理、康復、營養(yǎng)等多學科相結合的問題。因此我們可以借鑒國外先進的照護經驗，結合我國國情考慮，整和醫(yī)院、社區(qū)、機構等資源，建立多級多中心參與的社會支持網絡，從而實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、康復、行政、社工、社區(qū)日托中心和志愿者服務團隊等社會機構的鏈接[26]。對失能老人信息進行電子數(shù)據(jù)管理，長期照護資源應用網絡技術在不同區(qū)域調配和傳輸，使長期照護供給和需求有效對接，讓老人信息與其他醫(yī)療機構相互流通；建立社區(qū)網絡呼叫、電話求助等服務系統(tǒng)，使居家老人在應急需要幫助時，會有相應人員及時滿足失能老年人照護需求[27]。

3.5 鼓勵市場的介入在初步探索的基礎上，發(fā)現(xiàn)長期照護市場需要商業(yè)健康保險積極參與，提升照護風險保障和服務水平。通過投資、戰(zhàn)略合作、收購兼并等多途徑不斷整合資源，積極探索并涉足失能老人照護領域，實現(xiàn)長期照護保險的可持續(xù)發(fā)展。也可調劑市場機制，將長期照護事業(yè)與老年事業(yè)產業(yè)化、與新經濟增長點結合起來，吸引大量民間企業(yè)加入到該領域中來，促進社會力量參與到失能老人長期照護服務行業(yè)中。

3.6 倡導失能老人家庭的參與老人晚年應鼓勵自立自強自養(yǎng)，體現(xiàn)出老人的尊嚴與價值。鼓勵失能老人與子女居住或者子女鄰近居??；家庭成員及照顧者注意失能老人安全問題的預防與管理，以及老人常見健康問題的照護。當老人完全失能情況下，國家仍應鼓勵和支持居家照護，對居家照護的家庭給與時間與經濟資助，政策上給予扶持；社區(qū)為家庭照護者提供照護技能培訓、免費的心理咨詢；組織照顧者相互交流照護經驗，幫助照顧者獲得社會、單位等支持。通過將失能老人寄養(yǎng)、社工服務等多種形式不同程度地提供照顧者的喘息時機與需求，共同為失能老人提供更優(yōu)質的長期照護服務。

綜上，我國已進入加速老齡化發(fā)展階段，是世界上失能老人最多的國家[28]。與發(fā)達國家相比，我國失能老人長期照護處于起步階段，面臨的照護壓力已超出任何一個國家。如何滿足失能老人的需求，構建和完善失能老人長期照護體系已成為當今刻不容緩的話題。我們應發(fā)揮家庭、社區(qū)和機構的綜合優(yōu)勢，充分整合社會資源[29]，借鑒國外失能老人長期照護服務體系的經驗，完善醫(yī)療和養(yǎng)老保險制度，建立連續(xù)、全方位的失能老人照護體系，為老人提供更好的全程照護，構建適合我國國情的失能老人長期照護服務體系。