郭芳郁 劉聰 張競帆 白宇 張樂

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺激素對新陳代謝、生長發(fā)育及中樞神經(jīng)系統(tǒng)都發(fā)揮著重要的作用。有研究表明，血清促甲狀腺激素(TSH)水平與年齡存在相關(guān)性[1]。AD是一種退行性腦部疾病，主要表現(xiàn)為語言、記憶、解決問題及其他認(rèn)知功能障礙。AD是我國中老年人群中的一種常見疾病，也是老年期癡呆最常見的一種類型，給家庭和社會帶來極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著人們的正常生活。近年來,甲狀腺功能的改變對AD的影響受到了廣泛的關(guān)注，本文就這一方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 甲狀腺功能與AD發(fā)病之間的可能機(jī)制

相關(guān)研究表明，甲狀腺功能減退和亢進(jìn)都可能增加AD的發(fā)病率[2-3]。AD的發(fā)病與諸多因素有關(guān)，包括海馬長時(shí)程增強(qiáng)、氧化應(yīng)激、腦低灌注狀態(tài)等。甲狀腺激素對認(rèn)知方面的作用可能與某些基因、蛋白的表達(dá)有密切聯(lián)系，而這些基因及蛋白可能通過以上機(jī)制在調(diào)控學(xué)習(xí)、記憶及大腦功能中發(fā)揮作用。

多項(xiàng)試驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)表明，甲狀腺功能障礙可能在AD的發(fā)病機(jī)制和認(rèn)知功能改變中發(fā)揮作用，具體主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)TSH與腦血流量和腦葡萄糖代謝呈負(fù)相關(guān)，而糖代謝影響著認(rèn)知功能。甲狀腺素(T4)參與調(diào)控大腦葡萄糖代謝，而且可能通過干擾外周血腦屏障和中樞血腦屏障的胰島素信號通路影響認(rèn)知功能[4]。(2)甲狀腺激素在神經(jīng)元的發(fā)育和維持中起著關(guān)鍵作用，可能在AD的發(fā)病中起作用[2]。(3)AD的發(fā)病與下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間存在聯(lián)系。一項(xiàng)病例對照研究在控制了年齡、性別、日?；顒?勞頓量表)、睡眠質(zhì)量(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù))、抑郁(15項(xiàng)老年病學(xué)抑郁量表)等因素以后觀察AD病人下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，結(jié)果仍然提示：與健康對照組相比，AD病人的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)和血清游離甲狀腺素(FT4)水平明顯降低;健康對照組中T4的分泌受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)控，而在AD病例中，TRH與TSH、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、FT4之間，以及TSH與TT3、TT4、FT3、FT4之間的相關(guān)性均不顯著。由此也可以看出，AD與下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常有關(guān)[3]。(4)腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)tau蛋白過度磷酸化形成細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)可能是導(dǎo)致AD發(fā)病的原因之一。動物試驗(yàn)表明，甲狀腺功能減低的大鼠大腦皮層tau蛋白呈AD樣過度磷酸化改變[5]，由此可見，甲狀腺功能障礙可能與AD之間存在聯(lián)系。一項(xiàng)動物研究表明，甲狀腺激素在AD的治療中也具有一定的潛力[6]。

2 甲狀腺功能障礙與AD

2.1 甲狀腺功能減退與AD 墨西哥的一項(xiàng)研究選擇了1750例AD病人作為受試者，該研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能障礙與認(rèn)知障礙的關(guān)系在甲狀腺功能減退的病人中表現(xiàn)得更為明顯[7]。在控制了性別、年齡、教育年限等因素以后發(fā)現(xiàn),與甲狀腺功能正常組相比，輕度認(rèn)知障礙與甲狀腺功能減退存在顯著的相關(guān)性。Chaalal等[8]指出，甲狀腺功能減退是影響AD發(fā)病的一個(gè)重要因素。但也有研究發(fā)現(xiàn)，TSH及FT4水平與認(rèn)知障礙之間沒有任何聯(lián)系[9]。

許多研究表明，亞臨床甲狀腺功能異?？赡芘cAD有關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析證明了在年齡<75歲的人群中，亞臨床甲狀腺功能減退癥與認(rèn)知障礙呈正相關(guān)[10]。然而隨著年齡的增長，TSH正常值的上限不斷增長，因此，與年齡有關(guān)的TSH水平變化是與衰老相關(guān)的正常適應(yīng)反應(yīng)還是由于輕度甲狀腺功能減退造成的目前還尚不明確。一項(xiàng)試驗(yàn)檢測AD病人腦脊液中的甲狀腺激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清反T3(rT3)或rT3/T3比值與MMSE評分呈顯著負(fù)相關(guān)，這一點(diǎn)可能提示AD嚴(yán)重程度與甲狀腺激素代謝的局部改變之間存在聯(lián)系[11]。Haji等[12]研究發(fā)現(xiàn)，合并亞臨床甲狀腺功能減退的AD病人顳葉和丘腦的腦血流量出現(xiàn)明顯下降，而未合并亞臨床甲狀腺功能減退的AD病人在顳下葉、扣帶回和額葉出現(xiàn)腦血流量明顯下降，即亞臨床甲狀腺功能減退可能影響與記憶功能相關(guān)區(qū)域的腦血流灌注。Hyo等[13]的研究表明，即使在臨床甲狀腺功能正常的情況下，低水平的FT4和高水平的TSH似乎與AD特異性的腦部改變存在聯(lián)系。

2.2 甲狀腺功能亢進(jìn)與AD 有研究表明，甲狀腺功能亢進(jìn)也會影響老年人患AD的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)T4水平升高或TSH水平降低均與AD患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[14]。檀香山研究的結(jié)果表明，F(xiàn)T4和T4水平越高，病人患AD的風(fēng)險(xiǎn)就越大[15]。一項(xiàng)針對輕度認(rèn)知障礙病人的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平降低與AD發(fā)病之間存在顯著相關(guān)性，其中34%的病人在6年內(nèi)發(fā)展為AD，由此可見，AD的發(fā)病可能與大腦長期缺乏TSH有關(guān)[16]。Yudiarto等[17]研究發(fā)現(xiàn)，甲亢病人的注意力、動作記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能較正常對照人群明顯下降。Lillevang Johansen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，甲亢病人存在不同程度的認(rèn)知功能障礙，且這些認(rèn)知功能障礙可以隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常而恢復(fù)。

雖然TSH水平降低與認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)之間聯(lián)系的機(jī)制尚不清楚，但多項(xiàng)研究均已經(jīng)證實(shí)亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)與認(rèn)知障礙之間存在聯(lián)系。目前有2種解釋被人們廣泛接受：第一種解釋是過量的甲狀腺激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障的毒性作用；第二種解釋是腦內(nèi)神經(jīng)退行性改變可能影響了下丘腦-垂體-甲狀腺軸的反饋調(diào)劑，導(dǎo)致腦內(nèi)TRH分泌減少，進(jìn)而降低了TSH的分泌。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)果表明，在老年病人中，TSH<0.10 mIU/L的亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)病人比甲狀腺功能亢進(jìn)病人患AD的風(fēng)險(xiǎn)更高[19]。Van Osch等[20]的研究結(jié)果顯示，AD病人的TSH水平明顯低于健康對照人群，并且TSH水平降低可以使AD的患病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。一項(xiàng)橫斷面研究納入了1171名年齡23～102歲的受試者，評價(jià)其甲狀腺功能以及認(rèn)知能力，結(jié)果顯示，老年亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)者的MMSE評分低于甲狀腺功能正常者[21]，且進(jìn)一步矯正混雜因素后，亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

2.3 自身免疫性甲狀腺病與AD AD與甲狀腺功能障礙之間的另一個(gè)聯(lián)系是：一些常見的炎癥介質(zhì)與自身免疫性甲狀腺疾病有關(guān)，比如橋本氏甲狀腺炎(HT)，也與AD的發(fā)生有關(guān)[22]。HT是自身免疫性甲狀腺炎最常見的類型；HT的主要臨床特點(diǎn)為血清甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的滴度升高。多項(xiàng)研究表明，TPOAb在腦功能障礙中具有重要的作用，從而可能與認(rèn)知功能有關(guān)。Leyhe等[23]的研究表明，甲狀腺功能正常的HT病人注意和反應(yīng)抑制測試得分明顯低于正常水平。橋本氏腦病(HE)是HT累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為嚴(yán)重的危害。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在HE病人的腦脊液中出現(xiàn)了高滴度的TPOAb[24]，而TPOAb與認(rèn)知功能損傷相關(guān)。Leyhe等[25]研究發(fā)現(xiàn)，HT病人對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)節(jié)苷脂的抗體反應(yīng)性顯著增強(qiáng)。神經(jīng)節(jié)苷脂是神經(jīng)細(xì)胞膜的組成成分，在神經(jīng)發(fā)生、生長、分化的過程中起著不可或缺的作用。由此也可以推測，HT的發(fā)病可對認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但自身免疫性甲狀腺病與AD之間是否相關(guān)的研究較少，還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，甲狀腺功能與認(rèn)知功能以及AD的聯(lián)系在過去20年中已經(jīng)得到了廣泛的研究，證明了甲狀腺與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和進(jìn)展之間存在復(fù)雜而有趣的關(guān)系。甲狀腺激素具有顯著的神經(jīng)功能，作為神經(jīng)保護(hù)劑，可能被認(rèn)為是未來AD的診斷和治療手段之一。