傅伊銘 李想 陳金梁 肖謙

肌肉減少癥(sarcopenia，肌少癥)是1989年由美國醫(yī)生Irwin Roseberg提出，用以描述年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失。國際上將肌少癥定義為隨著年齡增加進(jìn)行性出現(xiàn)的骨骼肌力量、骨骼肌質(zhì)量及生理功能下降的一種疾病。關(guān)于肌少癥的診斷方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，國際上公認(rèn)使用肌力降低作為肌少癥評估的首要參數(shù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌力低下時(shí)，可能存在肌少癥，如同時(shí)存在肌肉數(shù)量或質(zhì)量低下可診斷為肌少癥[1]。隨著對肌少癥研究的深入，越來越多的研究表明，肌少癥常見于合并1種或者多種慢性疾病的老年人。本綜述總結(jié)了常見慢性疾病背景下的肌少癥及該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

1 肌少癥與DM

近年報(bào)告表明，DM與肌少癥的發(fā)展有關(guān)，DM可以通過多種代謝途徑導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。一項(xiàng)回顧性橫斷面研究提示，與經(jīng)年齡、性別、抗DM藥物等因素調(diào)整后的非DM病人相比，中國老年T2DM病人的肌少癥和低骨骼肌指數(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。韓國的一項(xiàng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)，低肌肉質(zhì)量與DM獨(dú)立相關(guān)。在調(diào)整了混雜因素后，老年T2DM病人低肌肉質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)也要高出2～4倍[3]。到目前為止，DM與肌少癥共存的根本原因還沒有完全闡明，但已有證據(jù)表明，兩者的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。首先，肌肉是葡萄糖消耗的主要器官，肌肉質(zhì)量的降低將會導(dǎo)致胰島素抵抗的增加。眾所周知，胰島素具有促進(jìn)肌肉內(nèi)蛋白質(zhì)合成的作用，因此，胰島素分泌減少和胰島素抵抗增加可能對肌肉結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生負(fù)面影響，從而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[4]。其次，糖尿病周圍神經(jīng)病變和運(yùn)動神經(jīng)元減少是導(dǎo)致肌少癥的另一個原因。周圍神經(jīng)病變病人的小腿肌間脂肪組織體積更大，這已被證明與肌肉的力量和功能較差有關(guān)。另外，慢性炎癥、氧化損傷和線粒體功能障礙也被認(rèn)為與T2DM及肌少癥相關(guān)。最新研究顯示，常見的降糖藥物與肌少癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。二甲雙胍作為一種腺苷酸激活蛋白激酶的激動劑，可能會導(dǎo)致自噬性肌肉細(xì)胞死亡[5]。噻唑烷二酮類作為胰島素增敏劑可以通過減少胰島素抵抗改善老年DM病人肌肉功能[6]。二肽基肽酶-4抑制劑和胰高血糖素樣肽-1激動劑可通過改善肌肉血供從而減少肌肉的損失[7]?；酋ｋ孱愃幬?，特別是格列本脲會通過下調(diào)ATP敏感性鉀通道而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致肌肉萎縮[8]。綜上所述，DM與肌少癥之間的聯(lián)系可能是雙向的。DM可以導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，而肌少癥也能導(dǎo)致肌肉葡萄糖攝取量降低、高血糖和高胰島素血癥，最終導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗是DM重要的病理生理基礎(chǔ)。

2 肌少癥與COPD

近期有研究顯示，COPD與肌少癥的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。在50歲以上的COPD病人中，肌肉質(zhì)量每年減少1%～2%；此外，在50～60歲和60歲以上的病人中，肌肉力量每年分別下降1.5%和3.0%。對于COPD病人來說，肺功能受損、氣體交換受限等因素引起的身體活動減少及運(yùn)動能力下降(運(yùn)動不耐受)是其肌肉質(zhì)量損失和功能障礙的主要原因。系統(tǒng)炎癥在COPD病人肌肉功能障礙中也發(fā)揮作用，COPD病人表現(xiàn)出持續(xù)的高炎癥狀態(tài)，如TNF-α水平升高，這與肌少癥的病理生理改變有關(guān)。此外，COPD病人常合并低氧血癥。研究顯示，低氧血癥導(dǎo)致四肢肌肉氧化應(yīng)激增加，股四頭肌功能下降，肌肉耐力下降。COPD急性加重病人呼吸運(yùn)動增加而飲食攝入不足，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)被消耗，也可以導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。

3 肌少癥與CHF

CHF在老年人群中是一種非常普遍的疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年CHF病人占所有CHF的80%[9]。肌少癥是CHF常見的一種共病，與運(yùn)動能力下降和LVEF降低有關(guān)，是CHF不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。SICA-HF研究結(jié)果顯示，心力衰竭(心衰)伴射血分?jǐn)?shù)降低的門診病人中，肌少癥的患病率為19.5%[10]。另外一項(xiàng)研究顯示，在射血分?jǐn)?shù)保留的心衰病人中，有19.7%的病人患有肌少癥[11]。肌少癥和心衰共存可能是他們共同的病理生理途徑作用的結(jié)果。心衰病人骨骼肌存在多種組織學(xué)異常，2/3的CHF病人有肌纖維萎縮和肌毛細(xì)血管密度降低。心衰病人 Ⅰ 型慢肌纖維百分比較低，Ⅱ 型快肌纖維百分比較高，且 Ⅱ 型纖維比 Ⅰ 型纖維更容易萎縮。肌肉蛋白質(zhì)合成和分解的穩(wěn)態(tài)失衡是肌少癥發(fā)展的一個主要因素，氧化應(yīng)激狀態(tài)能加速骨骼肌退化，導(dǎo)致肌肉蛋白分解增加。心衰病人體內(nèi)的炎癥標(biāo)志物水平通常升高，已有文獻(xiàn)表明，高水平的炎性細(xì)胞因子與肌肉的力量和質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。心衰病人的肌肉蛋白分解還要?dú)w因于泛素蛋白酶系統(tǒng)(UPS)通路的過度激活，UPS在蛋白質(zhì)的降解中起關(guān)鍵作用，可導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[12]。除此之外，心衰病人可因排尿困難、惡心和胃腸道癥狀以及藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)食欲下降、吸收不良，從而導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足或損失過多，而營養(yǎng)不良已被證實(shí)與肌少癥的發(fā)病有關(guān)。心衰引起的左心室功能不全導(dǎo)致外周灌注減少和機(jī)體活動性降低，限制了日?；顒?，也可引起骨骼肌減少，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。

4 肌少癥與腫瘤

近年有越來越多的證據(jù)表明，腫瘤病人常合并肌少癥。對于腫瘤病人而言，肌肉質(zhì)量和功能的喪失可能先于臨床明顯的惡病質(zhì)。在不同的腫瘤中，肌少癥的發(fā)生率在20%～70%。研究表明，隨著骨骼肌質(zhì)量指數(shù)的減少，腫瘤病人并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Sabel等[13]研究發(fā)現(xiàn)，無論以肌肉大小或肌肉密度來衡量，合并肌少癥的腫瘤病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均會增加。Wan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在根治性膀胱切除術(shù)后，骨骼肌指數(shù)每增加1 cm2/m2，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率就降低了4.8%。所有腫瘤病人都會受到多種腫瘤特異性和非特異性因素的影響，包括衰老、營養(yǎng)不良、運(yùn)動能力降低以及與疾病病理生理學(xué)和治療不良反應(yīng)相關(guān)的因素，這些因素是導(dǎo)致肌肉功能障礙的原因。腫瘤導(dǎo)致的營養(yǎng)不良可增加肌少癥的發(fā)生率，尤其是在頭頸部、胃腸道、胰腺和肺癌病人中。同時(shí)，腫瘤病人可能因?yàn)樘弁础⑵?、功能狀態(tài)下降、手術(shù)或治療毒性等原因減少日常體力活動，從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量降低。此外，腫瘤的治療可以通過多種方式影響骨骼肌的變化。手術(shù)和放療會損害治療區(qū)的骨骼肌力量；化療、激素治療、免疫治療和靶向治療對身體成分和肌肉力量有著顯著的影響。肌少癥可以通過增加術(shù)后并發(fā)癥及化療藥物的毒性風(fēng)險(xiǎn)、降低腫瘤治療反應(yīng)等多種途徑增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩碚f，腫瘤病人有著較高的肌少癥發(fā)病率，同時(shí)肌少癥也是腫瘤病人并發(fā)癥和生存率的一個重要預(yù)后因素。

5 肌少癥與抑郁癥

抑郁癥是老年人群中常見的一種精神疾病，WHO估計(jì)，2017年全世界抑郁癥病人總數(shù)為3.22億，中國的患病率約為4.2%。近年來，已有研究觀察了肌少癥和抑郁癥之間的聯(lián)系。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究報(bào)告指出，在日本個體中，較低的握力與抑郁癥狀有關(guān)[15]。Wu等[16]發(fā)現(xiàn)，中國老年人群抑郁癥狀與肌肉質(zhì)量和肌力呈負(fù)相關(guān)。研究表明，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)和抑郁癥狀之間呈獨(dú)立相關(guān)[17]。另一項(xiàng)研究顯示，住院病人中被診斷為肌少癥的病人更容易患抑郁癥，且住院時(shí)間更長，非選擇性再入院的風(fēng)險(xiǎn)更大，死亡率更高[18]。以下機(jī)制可能解釋了肌少癥與抑郁癥之間的聯(lián)系。肌少癥可能通過代謝和內(nèi)分泌機(jī)制對心理功能產(chǎn)生不利影響。例如低肌肉質(zhì)量可能會損害葡萄糖穩(wěn)態(tài)，而血糖控制與抑郁癥有關(guān)。有抑郁情緒的病人身體活動降低，飲食攝入減少，這是公認(rèn)的導(dǎo)致肌少癥的原因。此外，肌少癥和抑郁癥的共同機(jī)制是炎癥。以IL-6和TNF-α水平升高為特征的、與年齡相關(guān)的慢性低度炎癥也被報(bào)道為導(dǎo)致肌少癥發(fā)生和抑郁發(fā)展的重要因素。目前已有研究表明，維生素D水平降低會導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。同時(shí)，低維生素D水平也會增加患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]。由于肌少癥常與身體獨(dú)立性喪失、經(jīng)常跌倒和生活質(zhì)量差有關(guān)，這些情況也可能導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。由此可見，肌少癥和抑郁癥有許多共同的危險(xiǎn)因素和病理生理機(jī)制，這些因素導(dǎo)致了他們之間的雙向聯(lián)系。

6 其他常見慢性疾病

除此之外，某些疾病也可以通過慢性炎癥和代謝紊亂，如內(nèi)分泌紊亂、慢性炎癥性疾病和晚期器官衰竭(心、肺、肝、腎、腦)促進(jìn)肌少癥的發(fā)展。相關(guān)研究表明，肌少癥還與慢性腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[20]、骨質(zhì)疏松癥[21]、肝硬化等有關(guān)。

隨著全球人口老齡化，肌少癥的患病率逐漸增加。自從第一個歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)共識發(fā)表以來，肌少癥已成為全球一個非?；钴S的研究領(lǐng)域。肌少癥與慢性疾病都常見于老年人群，兩者之間常常共存并相互影響。因此有效識別和干預(yù)慢性疾病病人的肌少癥，有利于控制慢性疾病的發(fā)生發(fā)展和減少并發(fā)癥。同時(shí)，加強(qiáng)肌少癥病人的慢性疾病管理，可以幫助肌少癥病人改善肌肉質(zhì)量和肌肉功能。這將為老年人群帶來更好的護(hù)理和生活質(zhì)量。