陸寧寧, 邾 萍, 馬珠月, 張 弛, 程 芳,

(1. 南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 211166;2. 江蘇省腫瘤醫(yī)院/江蘇省腫瘤防治研究所/南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科, 江蘇 南京, 210009)

2020年全球乳腺癌的新發(fā)病例高達(dá)226萬例，在中國，乳腺癌新增病例占女性癌癥的19.9%[1]。乳腺癌是危害女性健康最主要的惡性腫瘤，且中國的乳腺癌發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[2]。家族史是乳腺癌的重要危險(xiǎn)因素，有一級(jí)親屬乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[3-5]。若某個(gè)女性的一級(jí)親屬中有一人患乳腺癌，那么其患乳腺癌的危險(xiǎn)是一般人群的1.5～3.0倍，若有2人或2人以上患乳腺癌，則其患癌風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。研究[7]表明乳腺癌篩查可以降低約20%的乳腺癌病死率，早期篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質(zhì)量的有效方法，早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防乳腺癌的關(guān)鍵[8]。本文就乳腺癌患者一級(jí)親屬的早期篩查的認(rèn)知行為現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為乳腺癌患者一級(jí)親屬的疾病預(yù)防和健康管理提供依據(jù)，以實(shí)現(xiàn)“治未病”，改善預(yù)后，減輕癌癥負(fù)擔(dān)。

1 乳腺癌患者一級(jí)親屬的定義及其乳腺癌篩查推薦

2021年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的中國女性乳腺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)(T/CPMA014-2020)[9]指出，乳腺癌患者一級(jí)親屬均屬于乳腺癌高危人群。一級(jí)親屬(FDRs)指父母、子女以及親兄弟姐妹。根據(jù)篩查標(biāo)準(zhǔn)[9]，本文中乳腺癌患者一級(jí)親屬是指病理學(xué)確診為乳腺癌的患者的母親、姐妹以及女兒。

根據(jù)中國抗癌協(xié)會(huì)中國女性乳腺癌篩查指南[10], 乳腺癌篩查方法主要有乳腺自我檢查(BSE)、乳腺臨床檢查(CBE)、乳腺超聲檢查、乳腺X線檢查、乳腺核磁共振檢查。根據(jù)指南[10-11], 乳腺癌高危人群的篩查推薦策略與管理包括: ① 推薦起始年齡更早(<40歲)開展乳腺篩查。② 每年1次乳腺X線檢查。③ 每6～12個(gè)月1次乳腺超聲檢查(推薦使用乳腺 X 線檢查聯(lián)合乳腺超聲進(jìn)行篩查)。④ 每6～12個(gè)月1次乳腺體檢。⑤ 必要時(shí)每年1次乳腺增強(qiáng)MRI。其中，BSE簡單便利，是促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)改善預(yù)后的有效手段，指南推薦女性學(xué)習(xí)每月1次的BSE，可以提高女性的防癌意識(shí)，進(jìn)而提高乳腺癌早期篩查行為的依從性。

2 乳腺癌患者一級(jí)親屬早期篩查的認(rèn)知和行為現(xiàn)狀

國內(nèi)外已有學(xué)者就乳腺癌患者一級(jí)親屬的乳腺癌早期篩查認(rèn)知和行為現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析。夏蜀鳳等[12]研究結(jié)果表明，乳腺癌患者一級(jí)親屬的乳腺知識(shí)來源途徑有限，主要來自于陪護(hù)親屬住院時(shí)醫(yī)護(hù)人員的健康宣教。對(duì)于乳腺癌高危因素，臨床表現(xiàn)和早期篩查方法等方面的認(rèn)知較為片面。方靄玲等[13]對(duì)粵東地區(qū)乳腺癌患者一級(jí)親屬展開調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)這一人群普遍對(duì)乳腺癌早期篩查認(rèn)知不足。一項(xiàng)研究[14]對(duì)195位乳腺癌患者一級(jí)親屬展開調(diào)查，其中對(duì)“有乳腺癌家族史，從未生育或晚生育者容易患乳腺癌？”這一條知曉率僅有57.95%。以上研究表明乳腺癌患者一級(jí)親屬對(duì)乳腺癌知識(shí)獲得途徑較少，對(duì)早期篩查的認(rèn)知存在不足。

土耳其的一項(xiàng)研究[15]對(duì)正在接受治療的乳腺癌患者的240位一級(jí)親屬展開調(diào)查，其中17%的參與者進(jìn)行了乳腺自我檢查, 18%的人接受了乳腺臨床檢查, 17%的人做過乳腺X線檢查，而有48%的人沒有做過乳房篩查，這表明其乳腺癌一級(jí)親屬乳腺癌篩查率不高。趙鑫等[16]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者一級(jí)親屬進(jìn)行乳房早期篩查的比例較低，僅6.7%的調(diào)查參與者每月做1次乳房自檢, 22.8%的參與者每年進(jìn)行1次乳腺超聲或乳腺X線檢查。李娜等[17]研究發(fā)現(xiàn)，雖然乳腺癌患者女性直系家屬對(duì)于乳腺的預(yù)防篩查態(tài)度積極主動(dòng)，但乳腺癌篩查行為率較低，對(duì)乳腺篩查知識(shí)和篩查行為指導(dǎo)的需求高。由此可知，乳腺癌患者一級(jí)親屬的乳腺健康知識(shí)和乳腺癌篩查知識(shí)不足，早期篩查率不高，乳腺癌篩查行為處于較低水平。

3 乳腺癌患者一級(jí)親屬早期篩查行為的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況是影響乳腺癌患者一級(jí)親屬乳腺癌早期篩查的重要因素[12，16，18]。研究[12]表明，年輕女性或年老的女性認(rèn)為自己的患病風(fēng)險(xiǎn)小而不參加相關(guān)篩查; 文化程度低，乳腺癌篩查參與度較低[16]。這可能是該人群對(duì)乳腺相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，對(duì)自身的乳腺健康信念較低。而文化程度高且具有較強(qiáng)學(xué)習(xí)能力的人群，對(duì)自身健康關(guān)注度高，具有通過多種媒體獲得相關(guān)信息的能力，其進(jìn)行乳腺癌篩查行為的可能性更高。經(jīng)濟(jì)狀況是女性參與乳腺癌篩查的另一重要影響因素，一項(xiàng)針對(duì)中國城市乳腺癌高危人群的多中心大樣本調(diào)查[19]結(jié)果表明，乳腺癌篩查接受度和支付意愿較高，但支付能力有限，對(duì)乳腺癌篩查無支付意愿的高危個(gè)體中，不愿意支付的原因中“費(fèi)用難以承受”占主要原因。提示在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)乳腺癌患者一級(jí)親屬人群的人口學(xué)特征制定對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，關(guān)注年輕、文化程度不高及經(jīng)濟(jì)狀況不好等人口學(xué)特征的女性一級(jí)親屬。

3.2 乳腺癌認(rèn)知態(tài)度

乳腺癌的認(rèn)知態(tài)度影響篩查行為，包括對(duì)乳腺癌的感知敏感性和宿命論的觀點(diǎn)。KIRCA N等[15]對(duì)乳腺癌患者一級(jí)親屬進(jìn)行橫斷面調(diào)查, Logistic回歸分析顯示，乳腺癌感知敏感性與BSE具有相關(guān)性，這與HARTMAN S J等[20]的質(zhì)性研究結(jié)果相一致，對(duì)乳腺癌的感知敏感性是參加乳腺癌篩查的決定因素。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析[21]結(jié)果表明，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與癌癥篩查行為間呈正相關(guān)，有乳腺癌家族史的女性認(rèn)識(shí)到自身患病風(fēng)險(xiǎn)，從而影響她們的乳腺癌篩查行為[22]。此外，一級(jí)親屬的乳腺癌篩查行為還與其宿命論的認(rèn)知有關(guān)。持有宿命論觀念的人認(rèn)為自身的行為不會(huì)改變最終癌癥發(fā)生的命運(yùn)，早發(fā)現(xiàn)并不能改變患癌的結(jié)果，因此沒有必要進(jìn)行乳腺癌篩查，而有乳腺癌家族史的女性往往更相信宿命論[23]。伊朗的一項(xiàng)研究[24]表明，癌癥宿命論是阻礙女性進(jìn)行乳腺癌篩查的重要原因之一，沒有做過乳腺X線檢查的女性的宿命論平均得分更高。由此可知，乳腺癌宿命論影響了一級(jí)親屬對(duì)乳腺癌的認(rèn)知，宿命論觀念越強(qiáng)，進(jìn)行乳腺癌篩查的意愿就越小。這提示醫(yī)護(hù)人員需要針對(duì)一級(jí)親屬進(jìn)行乳腺相關(guān)健康知識(shí)的普及，提高乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)感知，識(shí)別并減弱癌癥宿命論的觀念，以扭轉(zhuǎn)其對(duì)乳腺癌的認(rèn)知態(tài)度，從而改善其篩查行為。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)溝通

風(fēng)險(xiǎn)溝通是乳腺癌患者一級(jí)親屬預(yù)防篩查行為的重要影響因素。在家庭層面，癌癥家族史的認(rèn)知依賴于家庭成員之間的風(fēng)險(xiǎn)溝通，母親是教育和促進(jìn)女兒乳腺癌意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)降低行為的一個(gè)基本來源[25-26]。MOSAVEL M等[25]比較了32組母親和她們的女兒對(duì)宮頸癌和乳腺癌篩查的態(tài)度和信念，母女的癌癥認(rèn)識(shí)水平有很高的一致性，分析原因可能為母親和女兒之間會(huì)分享健康知識(shí)，溝通乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。美國明尼蘇達(dá)州的一項(xiàng)研究[26]對(duì)372個(gè)家庭展開調(diào)查，大約212名的受訪者報(bào)告曾接受過母親的乳腺癌篩查或健康行為的建議，與沒有乳腺癌家族史的人相比，一級(jí)親屬有乳腺癌病史的人遵從篩查相關(guān)建議的程度更高，最常見的建議類型是進(jìn)行乳腺X線檢查(36%)和CBE(35%)。在醫(yī)院層面，專業(yè)的遺傳咨詢可以增加高風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)自身癌癥風(fēng)險(xiǎn)的了解，促進(jìn)乳腺癌篩查行為的實(shí)施[27]。這提示作為臨床護(hù)士要掌握乳腺癌遺傳相關(guān)知識(shí)，可以就母女二元組合提供有針對(duì)性乳腺癌健康篩查信息干預(yù)。

4 乳腺癌患者一級(jí)親屬早期篩查行為的干預(yù)現(xiàn)狀

4.1 健康教育

乳腺癌患者一級(jí)親屬對(duì)乳腺癌預(yù)防相關(guān)信息需求高，醫(yī)護(hù)人員是信息和支持需求的主要選擇來源[28], 現(xiàn)有的干預(yù)措施主要為健康教育干預(yù)。健康教育的方式主要包括有針對(duì)性的健康知識(shí)推送、定期電話隨訪和郵寄資料、講座交流、家庭訪視及開展乳腺癌早期篩查優(yōu)惠活動(dòng)等[29]。針對(duì)乳腺癌患者及其一級(jí)親屬的“患親同伴”二元組合進(jìn)行乳腺癌早期篩查的指導(dǎo)，研究[30]結(jié)果顯示，干預(yù)對(duì)象乳腺癌早期篩查知識(shí)明顯提高，篩查態(tài)度改善，乳房自檢和乳腺臨床檢查等篩查行為比例增加，但干預(yù)對(duì)象乳腺影像學(xué)篩查行為的參與率無顯著改變。分析其原因可能為乳房自檢更易于實(shí)施，而影像學(xué)檢查如乳腺X線檢查需要一定的經(jīng)濟(jì)成本。

研究[31]表明，以理論為指導(dǎo)的健康教育項(xiàng)目干預(yù)效果更佳。研究者運(yùn)用行為改變相關(guān)理論作為概念框架對(duì)乳腺癌患者一級(jí)親屬實(shí)施干預(yù)，以期達(dá)到促進(jìn)其進(jìn)行乳腺癌篩查。KHORSANDI B等[32]以健康信念模型(HBM)為指導(dǎo)構(gòu)建健康教育干預(yù)方案，內(nèi)容主要包括乳腺癌的流行病學(xué)、癥狀及危險(xiǎn)因素、乳腺癌篩查和有效的自我健康管理策略。結(jié)果表明，干預(yù)對(duì)象的乳腺癌的感知易感性、感知嚴(yán)重性、感受到益處顯著提高，其自我效能感得分也顯著提高。通過HBM健康教育模式能夠增強(qiáng)人的自我效能，并且提高預(yù)防性乳腺癌篩查行為。除此之外，跨理論模型(TTM)[33]和預(yù)防接受過程模型(PAPM)[34]也應(yīng)用頗廣。

4.2 遺傳咨詢

遺傳咨詢可以幫助患者及其親屬了解患癌風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)人的乳腺癌家族史繪制視覺譜系圖，結(jié)合乳腺癌基因監(jiān)測結(jié)果等，評(píng)估乳腺癌的發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以此為依據(jù)提供個(gè)性化的乳腺癌早期篩查方案和干預(yù)措施。荷蘭一項(xiàng)調(diào)查研究[35]表明，女性通常更傾向于接受基于乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有針對(duì)性的乳腺癌篩查和預(yù)防建議。隨著癌癥基因組學(xué)的進(jìn)展揭示了可能導(dǎo)致乳腺癌癌癥傾向的基因，對(duì)遺傳咨詢的需求將會(huì)不斷增長。目前，國外的遺傳咨詢發(fā)展較好，提供遺傳咨詢服務(wù)的主要為遺傳咨詢師和臨床醫(yī)生，遺傳咨詢的方式主要包括面對(duì)面咨詢、電話咨詢和遠(yuǎn)程咨詢[36]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析[37]研究表明，以護(hù)士為主導(dǎo)的HBM、TTM等為框架的干預(yù)措施，包括教育、遺傳咨詢、患者提醒和患者導(dǎo)航，能夠提高乳腺X線的攝取率，促進(jìn)臨床乳腺檢查及定期乳房自檢，對(duì)促進(jìn)癌癥的早期發(fā)現(xiàn)具有潛在的影響。

5 小 結(jié)

乳腺癌的早期篩查可以提高人們的乳腺健康意識(shí)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。乳腺癌患者一級(jí)親屬人數(shù)這一高危人群的早期篩查更精準(zhǔn)并具有針對(duì)性，但其乳腺癌認(rèn)知程度和篩查行為方面都有待提高。因此，政府層面可以在現(xiàn)有篩查政策基礎(chǔ)上增加乳腺癌患者一級(jí)親屬的精準(zhǔn)篩查規(guī)劃，加強(qiáng)覆蓋城鄉(xiāng)居民乳腺癌篩查相關(guān)的多層次醫(yī)療保障體系，減輕婦女乳腺癌篩查的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān); 醫(yī)護(hù)人員可以設(shè)計(jì)開發(fā)基于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的有針對(duì)性乳腺癌健康教育方案，在對(duì)乳腺癌患者一級(jí)親屬進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)篩查有影響的因素變量進(jìn)行干預(yù)，如感知易感性、感知嚴(yán)重程度、自我效能、障礙和受益因素，利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、移動(dòng)醫(yī)療、各種媒體途徑提高乳腺癌患者一級(jí)親屬群體的乳腺癌健康意識(shí)和早期篩查行為意向，結(jié)合線上咨詢，線下提供優(yōu)惠篩查服務(wù)進(jìn)行干預(yù)，使這一乳腺癌高危人群做好定期篩查。