金 晨 李 礦

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，山東 泰安 271016；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(Adolescent idiopathic scoliosis AIS)是指不明原因發(fā)生于青少年的脊柱側(cè)彎，以Cobb角為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，大于10°即可診斷，在1～16歲的高危人群中，AIS發(fā)病率達(dá)1%～3%，占脊柱側(cè)凸患者的74.7%[2]。隨患兒年齡的增加多AIS呈進(jìn)展趨勢(shì)，除了對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)的影響外，還會(huì)對(duì)脊柱臨近器官的發(fā)育和功能產(chǎn)生損害，特別是胸廓和肺，因此AIS一經(jīng)診斷，應(yīng)立刻開(kāi)始干預(yù)和治療。目前主要依據(jù)脊柱側(cè)凸畸形與康復(fù)治療科學(xué)協(xié)會(huì)(SOSORT)的治療指南[1]進(jìn)行治療方案選擇。支具治療是Cobb角為 26°～45°AIS患兒首選的治療方案。本研究將就現(xiàn)行的AIS支具治療的原理及類型、治療效果及治療中患兒心理健康影響作一綜述，為臨床醫(yī)師選擇合理支具治療方案、提高治療效果和減少支具并發(fā)癥提供參考依據(jù)，從而提高支具治療的療效。

1 AIS支具治療的理論依據(jù)和類型

支具治療的主要理論依據(jù)是Hueter-Volkman定律[3](骨骺壓力法則)，該定律指出：骨骺所受壓力增加，骨的生長(zhǎng)就會(huì)受到抑制，骨骺所受壓力減小，骨的生長(zhǎng)就會(huì)就會(huì)加快；過(guò)度施壓可抑制骺板生長(zhǎng)，跨骺板牽張力可加速其生長(zhǎng)。因此適度增加凸側(cè)骨骺壓力，適度減少凹側(cè)骨骺壓力，可以從達(dá)到糾正脊柱側(cè)凸，減少其進(jìn)展目的。

AIS支具治療的核心理念為：①脊柱在生長(zhǎng)發(fā)育期間盡可能的通過(guò)支具所帶來(lái)的長(zhǎng)時(shí)間外力作用，以維持所能達(dá)到的最大程度正常形態(tài)，盡可能糾正因AIS引起的脊柱解剖學(xué)功能及其影響的周?chē)鞴俚陌l(fā)育和功能的失衡。②在實(shí)現(xiàn)有效外力作用的同時(shí)兼顧患兒日常運(yùn)動(dòng)需求、平衡能力增加及患兒心理健康需要。③停止佩戴支具后，cobb角不進(jìn)展，治療效果保持。④滿足不同開(kāi)始治療時(shí)間、不同生長(zhǎng)發(fā)育速度、不同側(cè)彎類型、不同側(cè)彎程度、不同耐受能力的患兒的個(gè)體化需求，制定能達(dá)到最適效果的個(gè)體化治療方案。

AIS支具治療方案制定有2個(gè)重點(diǎn)：支具類型和佩戴時(shí)間的選擇。目前普遍認(rèn)為在一定范圍內(nèi)支具佩戴日均時(shí)間越長(zhǎng)，其治療效果越好，而到達(dá)某一日均時(shí)長(zhǎng)上限后，治療效果并無(wú)明顯增強(qiáng)。一般來(lái)說(shuō)，全天佩戴方案應(yīng)每天佩戴不少于20小時(shí)，夜間佩戴方案每天佩戴在8～12小時(shí)之間，部分時(shí)間佩戴方案每天佩戴在12～20小時(shí)之間。

在支具的選擇上，不同支具類型所產(chǎn)生的立線作用平面、大小各有不同，故每種支具都有其相對(duì)固定的適用患兒范圍類型。對(duì)于同種適用患兒范圍，其佩戴日均時(shí)長(zhǎng)有相對(duì)固定的需求，以下就常見(jiàn)支具類型和其選擇及其個(gè)體化制作進(jìn)行闡述。

1.1支具分類

從矯正原理及應(yīng)力方式來(lái)分，支具主要分為軟支具(如SpineCor動(dòng)態(tài)柔性支具)和剛性支具(如Boston支具)。剛性支具又分為全時(shí)剛性支具和夜間剛性支具。大多數(shù)全時(shí)剛性支具規(guī)定每天使用20～24小時(shí)，包括胸腰骶硬支具(TLSO)和頸椎TLSO(CTLSO)，Boston支具是最常用的TLSO。CTLSO支具(如Milwaukee支具)最常應(yīng)用于高于T8的胸廓側(cè)彎曲線或者雙側(cè)彎曲線。夜間固定支具通常在睡覺(jué)時(shí)佩戴。軟支具是一種可調(diào)節(jié)的靈活無(wú)創(chuàng)支具[4]，盡管SpineCor具有創(chuàng)新性的支具治療概念，其有效性目前已得到肯定[5]。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[6]得出，應(yīng)用SpineCor動(dòng)態(tài)柔性支具治療的患兒的進(jìn)展程度高于剛性支具佩戴患兒，對(duì)于大多數(shù)使用SpineCor支具失敗的患兒，更換為為剛性支具治療可以控制進(jìn)一步的曲線發(fā)展。目前臨床上主要應(yīng)用剛性支具，就目前的研究來(lái)看，可能與已證實(shí)的剛性支具對(duì)增長(zhǎng)曲線的矯正效果優(yōu)于柔性支具相關(guān)，也可能因目前對(duì)柔性支具的研究不足導(dǎo)致。

根據(jù)SRS和SOSORT標(biāo)準(zhǔn)，還沒(méi)有高質(zhì)量的關(guān)于比較不同矯形器在胸脊柱側(cè)凸曲線上的治療效果的相關(guān)研究[7]。期待有更多關(guān)于不同矯形器應(yīng)用的治療效果研究，能夠進(jìn)一步明確不同原理支具對(duì)應(yīng)的最適AIS患兒類型，其最適患兒類型評(píng)價(jià)可能包括：骨齡、側(cè)凸椎體定位、Cobb角進(jìn)展曲線、椎體旋轉(zhuǎn)、Risser評(píng)分等，以便于臨床上患兒治療支具的選擇。

1.1.1夜間剛性支具 以往臨床上為確保支具治療的有效性，大多數(shù)支具治療多使用全天佩戴方案，而夜間剛性支具的應(yīng)用及其研究較少，其研究大多數(shù)在進(jìn)行中。一項(xiàng)關(guān)于AIS保守治療方式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8]正在進(jìn)行，它的目的在于驗(yàn)證兩個(gè)假設(shè)：①使用夜間支具和足夠水平的自我調(diào)節(jié)的身體活動(dòng)比單獨(dú)足夠的自我調(diào)節(jié)身體活動(dòng)更有效地預(yù)防曲線進(jìn)展；②規(guī)定脊柱側(cè)彎的特定運(yùn)動(dòng)和足夠的自我調(diào)節(jié)比足夠的自我調(diào)節(jié)更有效的預(yù)防曲線進(jìn)展。如果這兩個(gè)假說(shuō)可以得到驗(yàn)證，可能會(huì)有更多的研究者關(guān)注于夜間剛性支具治療，夜間剛性治療或許可成為Cobb角在25°以下輕中度患者治療和預(yù)防的一個(gè)有效治療手段。

1.1.2全時(shí)剛性支具 全時(shí)剛性支具的方案有很多，主要有Lyon支具、 Boston支具、Wlimington支具、色努支具等，Lyon支具最為常見(jiàn)。Lyon支具是由Stagnara于1947年發(fā)明的，它是許多歐洲國(guó)家應(yīng)用最為廣泛的一種支具。采用的是三點(diǎn)式壓力系統(tǒng)[9]。Lyon支具主要適用于Cobb角≥20°的快速增長(zhǎng)患兒、11～13歲的患兒、在青春發(fā)育階段緩慢增長(zhǎng)超30°或大于40°時(shí)拒絕手術(shù)的患兒，Lyon支具特別適用于青春期早期快速生長(zhǎng)的患兒[10]。

傳統(tǒng)的Lyon支具，一般初期是用石膏背心矯形固定3個(gè)月后，再更換為L(zhǎng)yon支具，該支具外形貼合身體，沒(méi)有明顯的壓力區(qū)，主要目的是維持之前石膏矯形?，F(xiàn)有ART新Lyon支具：減少了金屬連接件，使用CAD技術(shù)設(shè)計(jì)，把矯形體操中的矯形動(dòng)作引入到支具掃描測(cè)量過(guò)程中，引導(dǎo)患者自己的主動(dòng)矯正控制。

臨床上將Lyon支具配合里昂療法一起使用，Lyon療法包括：呼吸訓(xùn)練、脊柱三維矯正、髂骨-腰椎角度松動(dòng)(腰椎脊柱側(cè)凸)、患者教育(飲食控制、避免石膏綜合征、皮膚護(hù)理等)、坐姿控制。

一項(xiàng)基于SRS和SOSORT標(biāo)準(zhǔn)的前瞻性研究[11]評(píng)價(jià)了Lyon支具的治療效果。其受試對(duì)象選擇條件：開(kāi)始支具治療年齡為10歲及以上、Risser得分0～2分、Cobb角在25°～40°之間的患兒，女性選擇在月經(jīng)前期，要么是月經(jīng)后1年內(nèi)。受試者每天佩戴支具至少22小時(shí)，最少不小于18小時(shí)，每隔6個(gè)月行一次X光片檢查并進(jìn)行曲線進(jìn)展評(píng)估，治療結(jié)束后至少隨訪24個(gè)月。結(jié)果是約85%的患兒得到有效治療，而13%的患兒出現(xiàn)病情進(jìn)展，最好的治療效果出現(xiàn)在低齡開(kāi)始支具治療的患兒群體。此外最近一篇新的長(zhǎng)期隨訪高質(zhì)量的研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)[12]。有研究報(bào)道[10,13]，當(dāng)Cobb值小于40°時(shí)開(kāi)始使用Lyon支具治療，進(jìn)展到需要手術(shù)治療的概率僅2%；當(dāng)Cobb值大于40°時(shí)開(kāi)始治療，進(jìn)展到需要手術(shù)治療的概率高達(dá)20%。

這些研究表明，Lyon支具是一種非常有效的AIS保守治療方法，可以減少AIS曲線的進(jìn)一步增長(zhǎng)，減少進(jìn)展到需要手術(shù)治療的程度。

1.1.3SpineCor支具 SpinceCor 支具的主要結(jié)構(gòu)由4條矯形的彈力帶連接的一個(gè)繞過(guò)大腿及胯部的硬熱塑骨盆腰帶基座和一件棉質(zhì)的短上衣構(gòu)成，其設(shè)計(jì)和佩戴均需要結(jié)合 CAD/CAM 系統(tǒng)完成，是一種軟支具[14]。

SpineCor 支具根據(jù)側(cè)凸類型，采用特定的矯正運(yùn)動(dòng)，利用SpineCor輔助軟件，牽拉側(cè)凸對(duì)側(cè)，以糾正脊柱側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)，并保持脊柱穩(wěn)定。為了保證其療效，并獲得神經(jīng)肌肉整合功能，支具必須在一段時(shí)間內(nèi)維持和加強(qiáng)矯正運(yùn)動(dòng)。SpineCor 支具因其采用了可根據(jù)肌肉張力調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)的綁帶，使用便捷，其療效經(jīng)早期研究發(fā)現(xiàn)與其他硬支具類似，剛開(kāi)始得到很多的關(guān)注，但隨著使用增加以及研究的深入，患者佩戴SpineCor支具治療后的進(jìn)展率高，且未改善患者的依從性，隨后SpineCor的使用逐漸下降[14]。

目前一項(xiàng)較大樣本[15](n=90)的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用SpineCor支具治療的78%的兒童脊柱側(cè)凸治療成功(基于SRS標(biāo)準(zhǔn))，對(duì)照組53%的患者病情無(wú)明顯改善、47%的患者病情進(jìn)展。同時(shí)也有研究[16]證實(shí)使用SpineCor支具不僅可以治療脊柱側(cè)凸，其在減少肋骨駝峰、腰椎突出和肌肉攣縮方面有相當(dāng)價(jià)值[15]。

綜上所述，SpineCor支具對(duì)于AIS患兒是有效的，其在合并有肋骨駝峰、腰椎突出和肌肉攣縮等復(fù)雜型脊柱側(cè)凸患兒的治療方面有相當(dāng)價(jià)值，還需要更多的研究和應(yīng)用進(jìn)一步完善SpineCor支具方案，使其能夠達(dá)到治療目的的同時(shí)，增加軟性支具的舒適度，進(jìn)一步增加患兒的依從性。

1.2支具的制作

傳統(tǒng)的矯形器支具的制作材料主要是石膏，先根據(jù)患者的體型初步制作石膏模型，然后再通過(guò)添加/去除石膏的方式進(jìn)行修改，但有方法繁雜、無(wú)用面積過(guò)大、患者佩戴舒適度低的缺點(diǎn)，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。隨科技發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)科同醫(yī)學(xué)相聯(lián)合，促進(jìn)了支具治療的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)(如CAD/CAM)、有限元模型模擬技術(shù)(如FEM)等技術(shù)在支具的制作上得到廣泛的應(yīng)用。

有一項(xiàng)高水平RCT實(shí)驗(yàn)[17]評(píng)價(jià)了基于CAD/CAM和FAM技術(shù)設(shè)計(jì)的生物力學(xué)支具，這種支具在有效地校正胸段曲線的同時(shí)，其重量輕于標(biāo)準(zhǔn)的CAD/CAM 設(shè)計(jì)的TLSO，且其身體表面覆蓋面積更少。另外這項(xiàng)研究進(jìn)一步提示了，在AIS的支具治療中，基于此種方法設(shè)計(jì)的支具會(huì)有效提高支具治療的效果，證明在更大隊(duì)列中進(jìn)行長(zhǎng)期效果的研究是有必要的。

2 AIS支具治療的效果

目前，支具治療的有效性已經(jīng)達(dá)到共識(shí)，大量的研究[1,18-22]已經(jīng)證明支具是AIS有效的治療手段。支具治療的有效性評(píng)價(jià)主要依據(jù)于2005年脊柱側(cè)彎學(xué)會(huì)(SRS)提出的AIS支具研究的通用標(biāo)準(zhǔn)化參考標(biāo)準(zhǔn)[21]，包括：①在骨骼成熟時(shí)cobb角進(jìn)展超過(guò)5°的比例；②在骨骼成熟前達(dá)到需手術(shù)治療程度的比例；③Cobb角進(jìn)展超過(guò)45°患者的比例；④骨骼成熟后至少2年的隨訪，以確定后續(xù)進(jìn)展或需要手術(shù)患者的百分比。

2013年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院(NIH)進(jìn)行了一向關(guān)于支具治療脊柱側(cè)凸的多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)[20](同時(shí)應(yīng)用SRS、SOSORT標(biāo)準(zhǔn))，治療對(duì)象為骨骼發(fā)育尚未成熟的中度脊柱側(cè)彎(20°～40°)患兒，其研究結(jié)果包括：治療失敗(cobb角進(jìn)展到50°及以上或需要手術(shù)治療)、治療有效(在骨骼成熟前cobb角未進(jìn)展到50°)。結(jié)果顯示：75%的支具治療患兒和42%的未行特殊治療的患兒治療有效，脊柱側(cè)凸發(fā)展到需要手術(shù)治療的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了56%。這項(xiàng)高質(zhì)量的研究充分證實(shí)了支具對(duì)AIS治療的有效性，支具治療對(duì)其適應(yīng)征患兒的有良好的治療效果。

一些研究發(fā)現(xiàn)診斷后立即支具治療與支具治療的長(zhǎng)期有效性之間存在關(guān)聯(lián)，支具治療的有效性還取決于青少年生長(zhǎng)加速的時(shí)機(jī)、脊柱的靈活性和患者對(duì)治療的依從性[17]。

綜合以上研究，支具治療是Cobb角在25°～40°AIS患者的有效方法，其治療效果不僅同支具的個(gè)性化應(yīng)用與選擇相關(guān)，還同支具治療開(kāi)始時(shí)間、青少年生長(zhǎng)階段、脊柱靈活性及患者的依從性等相關(guān)。

3 AIS支具治療對(duì)患兒心理健康和體位穩(wěn)定性的影響

SOSORT專家提出，美學(xué)是脊柱側(cè)彎治療的首要形態(tài)目標(biāo)，因?yàn)槠渑c脊柱側(cè)彎患者的生活質(zhì)量、殘疾情況和AIS導(dǎo)致社會(huì)心理健康問(wèn)題密切相關(guān)[23]。

NIH支持的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)[20]表明，支具治療和未行支具治療的患兒在生活質(zhì)量或其他方面不良影響的發(fā)生率上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有一項(xiàng)高質(zhì)量前瞻性對(duì)照研究證實(shí)[24]，對(duì)于患有AIS的女性患兒來(lái)說(shuō)，身體形象和生活質(zhì)量對(duì)支具架佩戴的依從性沒(méi)有顯著影響，且接受支具治療的女性的身體形象和生活質(zhì)量并沒(méi)有下降。但對(duì)于身體形象及生活質(zhì)量已經(jīng)較差的女性青少年來(lái)說(shuō)，佩戴支具超過(guò)12個(gè)小時(shí)可能會(huì)給心理健康增加另一層痛苦。另一項(xiàng)研究[23]證明，女性患兒在發(fā)育期間接受保守治療，并不會(huì)對(duì)她們的自尊和性功能造成影響。還有一項(xiàng)多中心對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也證明了上述觀點(diǎn)，此外該研究還建議醫(yī)護(hù)人員在向女性患兒推薦支具治療時(shí)，無(wú)需擔(dān)心支具治療對(duì)身體形象和生活質(zhì)量的負(fù)面影響[25]。

但有部分研究顯示[6]，采用剛性支具治療可能會(huì)對(duì)AIS患者的生理和心理產(chǎn)生顯著影響。由于有些支具是由堅(jiān)硬的塑料材料制成，用于包裹患者的整個(gè)軀干，因此可能出現(xiàn)的問(wèn)題包括功能上的不適、天氣炎熱時(shí)的刺激、運(yùn)動(dòng)受限和通氣不暢?；诔C正運(yùn)動(dòng)原理的SpineCor支具可能會(huì)對(duì)剛性支具所帶來(lái)的應(yīng)力制動(dòng)作用有解決作用，但現(xiàn)有的臨床證據(jù)及研究不能充分證明其治療效果，其有效性存在較大爭(zhēng)議。而一些采用了新材料及新的制造手段的新型剛性支具，有望解決這一問(wèn)題。

AIS患者腰椎區(qū)域定位異常導(dǎo)致脊柱力學(xué)異常，影響保持脊柱穩(wěn)定性需要的肌肉力量產(chǎn)生。有研究[9]表明，佩戴支具不僅會(huì)到達(dá)治療目標(biāo)，使AIS患者Cobb角減小，還可增加本體感覺(jué)，改善體位穩(wěn)定性。可能與使用支具可以減少脊柱側(cè)凸角度，進(jìn)一步優(yōu)化腰椎區(qū)域瞬時(shí)旋轉(zhuǎn)中心的運(yùn)動(dòng)有關(guān)，而脊柱的機(jī)械穩(wěn)定性對(duì)于體位穩(wěn)定性非常重要。

4 總 結(jié)

支具治療是Cobb角為26°～45°AIS患兒首選的治療方法，其本質(zhì)上是一種通過(guò)外力達(dá)到盡可能恢復(fù)脊柱正常形態(tài)的方法。支具治療的有效性已達(dá)到廣泛的認(rèn)可，其對(duì)患者心理健康并未產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，其對(duì)患者平衡及運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性不僅沒(méi)有降低還有一定的提高。支具治療的方式有多種，無(wú)論是軟支具還是剛性支具都各有利弊，隨著多學(xué)科之間的共同合作，支具的個(gè)體化、人體最適化制作也日趨完善，可能隨著AIS及其支具治療相關(guān)研究的增加，每種支具的最適應(yīng)用指征將會(huì)被進(jìn)一步明確，新型支具也會(huì)隨之產(chǎn)生，這將為每個(gè)AIS患者提供最優(yōu)化最適合個(gè)體化的治療方案，讓每個(gè)AIS患者得到的最佳治療效果。