李莉，武麗華，張麗偉，宋荔，李佳

（山西白求恩醫(yī)院/同濟山西醫(yī)院腫瘤中心 淋巴腫瘤科，山西 太原）

0 引言

淋巴瘤是一種起源于淋巴造血組織的實體瘤。由于對化療藥物敏感，臨床治療效果較理想。我們在借鑒、繼承人們對癌癥病人生活質(zhì)量研究的基礎(chǔ)上[1-2]，對153 例淋巴瘤病人的抑郁情況進行了調(diào)查，并分析了影響病人抑郁情緒的可能因素，針對性地提出了護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2019 年12 月在我科接受化療、放療的153 例淋巴瘤病人為研究對象，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為淋巴瘤。其中男102 例，女51 例，年齡27～75 歲，平均45.8 歲；同時選取我院非腫瘤病人84 例，其中男56 例，女28 例，年齡30～74 歲，平均48.9 歲。所有入選病人意識清楚，既往無精神障礙史，能夠讀寫， 對量表及問卷能夠理解，并且知情同意。

1.2 方法

1.2.1 采用Hamilton 抑郁量表（HAMD）

采用HAMD 測量淋巴瘤病人的抑郁情緒。HAMD 的評定標準：＜7 分為無抑郁；7～16 分為輕度抑郁；17～23 分為中度抑郁；≥24 分為嚴重抑郁。

1.2.2 采用自編的淋巴瘤抑郁情緒相關(guān)問卷調(diào)查

了解淋巴瘤伴有抑郁病人的一般情況。調(diào)查表包括：年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況，對死亡的恐懼、疑病，無價值感，依賴感，缺乏社會支持，經(jīng)濟問題，工作生活方式的改變，客觀病情嚴重程度（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期），主觀病情嚴重程度感，疼痛、治療帶來的副反應(yīng)14 個項目。除客觀病情嚴重程度外，其余各項均按五等級記分。自編問卷的前13個項目由病人填寫，最后一項客觀病情嚴重程度（由主治醫(yī)師填寫）。

1.3 統(tǒng)計學方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0 進行分析處理。統(tǒng)計方法包括t檢驗、方差分析、卡方檢驗、相關(guān)分析、多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的均衡性檢驗

用方差分析、卡方檢驗對一般資料進行均衡性檢驗，結(jié)果兩組在年齡、性別、受教育年限、婚姻等方面的比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），淋巴瘤組調(diào)查前3 個月內(nèi)生活事件數(shù)目、生活事件緊張總值及負性事件總值均與非腫瘤組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明兩組之間具有可比性。

2.2 兩組病人抑郁情緒測量結(jié)果

具體見表1。

表1 兩組病人抑郁情緒評分（±s）

表1 兩組病人抑郁情緒評分（±s）

注：t=15.737，P＜0.001。

組別 n HAMD 得分淋巴瘤組 153 12.77±5.74非腫瘤組 84 4.87±1.70

淋 巴 瘤 組153 例 病 人 中，HAMD ≥7 分 為108 例（70.59%）；輕 度 抑 郁65 例（42.48%）；中 度 抑 郁33 例（21.57%）；重度抑郁10 例（6.54%）。非腫瘤組84 例病人中，HAMD ≥7 分有8 例（9.52%），均為輕度抑郁。

2.3 淋巴瘤病人抑郁情緒相關(guān)因素分析

為了進一步探索影響淋巴瘤病人抑郁的因素，我們以HAMD 得分為因變量，以淋巴瘤抑郁相關(guān)因素問卷的14 個項目得分為自變量，采用逐步回歸法作多元回歸分析，選入變量的顯著水平P＜0.01 或P＜0.05。結(jié)果表明，選入回歸方程的因素依次是：對死亡的恐懼、主觀感受病情嚴重程度、無價值感、缺乏社會支持、疼痛與治療帶來的副反應(yīng)、經(jīng)濟問題。此外，病人的依賴感、工作生活方式的改變、婚姻狀況、客觀病情嚴重程度、疑病等因素，分別通過影響病人無價值感、經(jīng)濟問題、缺乏社會支持、主觀感受病情嚴重程度、對死亡的恐懼而間接地影響淋巴瘤病人的情緒。年齡、性別、受教育程度等因素與淋巴瘤抑郁沒有明顯關(guān)系，具體情況詳見表2。

表2 淋巴瘤抑郁影響因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究調(diào)查結(jié)果顯示患淋巴瘤后70.59%的病人有不同程度的抑郁，而非腫瘤住院病人（對照組），其中也包括嚴重糖尿病、心臟病、中風、高血壓等疾病病人，僅9.52% 有輕度抑郁。

淋巴瘤的發(fā)病率與死亡率排在所有惡性腫瘤的第11～13位，本病若治療得法，Ⅰ～Ⅲ期病人中有80%存活期可達到5a 及5a 以上。治愈后的淋巴瘤病人生活能力比嚴重糖尿病、心臟病等病人要強許多，可以有正常的工作能力。但本調(diào)查卻顯示淋巴瘤病人的心理健康狀況遠不及非腫瘤病人。面對重大應(yīng)激事件，人們在情感震蕩期和退縮期的主要情緒反應(yīng)是焦慮、恐懼，而到了平靜期主要的情緒反應(yīng)便轉(zhuǎn)換為抑郁[3]。淋巴瘤抑郁情緒障礙可使淋巴細胞的激活反應(yīng)受到抑制，血中類固醇濃度增高，后者可抑制巨噬細胞，使其吞噬異物的能力下降，總之抑郁使人體的免疫力下降，促進了腫瘤的生長繁殖。另外，長期、嚴重的抑郁還會引起內(nèi)臟器官活動失常。淋巴瘤繼發(fā)抑郁，抑郁又促進了淋巴瘤的生長繁殖，最終使病人陷入一個不可遏制的惡性循環(huán)中[4]。

對淋巴瘤抑郁情緒影響因素的分析結(jié)果表明：病人對死亡的恐懼、主觀感受病情嚴重程度、無價值感、缺乏社會支持、疼痛與治療帶來的副反應(yīng)、經(jīng)濟問題等是影響淋巴瘤抑郁情緒的直接因素，而其他因素則是間接影響因素。這主要是因為患淋巴瘤后，病人內(nèi)心世界存在著以下幾種矛盾：①想死又怕死；②恐懼腫瘤在體內(nèi)繼續(xù)生長，恐懼機體舊病復(fù)發(fā)或再患新的疾病與總在懷疑上述事情已經(jīng)發(fā)生之間的矛盾（疑?。?；③渴望自己的社會價值繼續(xù)存在，與希望社會給予他們特殊的關(guān)懷與照顧之間的矛盾；④希望獨立與要求家庭成員給予更多的照顧之間的矛盾；⑤想得到更多的社會支持與由于性格改變（吝嗇、自私、以自我為中心、怨天尤人、挑剔任性、易激惹、要求多、意見多）而使他們變成不受歡迎的人之間的矛盾；⑥治療費用昂貴與經(jīng)濟承受能力低之間的矛盾；⑦希望享受正常人的生活樂趣與由于疾病不得不改變原有工作生活方式之間的矛盾（社會地位的降低、社會關(guān)系的喪失、正常家庭生活的破壞）[5]。這七種矛盾在患淋巴瘤后情感震蕩期、退縮期處于激烈對抗中，引起病人強烈的焦慮，隨著疾病進入平靜期，對抗著的矛盾逐漸趨于統(tǒng)一，統(tǒng)一的結(jié)果有兩種：積極的與消極的。而70%～80% 的淋巴瘤病人趨向于消極的統(tǒng)一，表現(xiàn)為恐懼死亡、出現(xiàn)疑病心理、感到無社會價值、依賴感強、缺乏社會支持、經(jīng)濟問題嚴重、失去正常人的生活樂趣、這些必然導致病人繼發(fā)抑郁情緒障礙。我們研究所選取的對象都是平靜期的病人，研究結(jié)果與理論一致[6]。

4 護理

4.1 糾正病人對淋巴瘤的不良認知

淋巴瘤對人們造成的心理壓力遠遠超過心肌梗死、中風、高血壓等疾病，這主要是人們一直對淋巴瘤抱有偏差認知，即認為淋巴瘤是絕癥。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，淋巴瘤目前已不再是絕癥，早期病人完全可以治愈，即使是晚期，仍然可以減輕痛苦，并延長存活期。醫(yī)務(wù)人員有責任及早對他們進行有關(guān)疾病性質(zhì)、防治知識、研究動態(tài)、最新診療技術(shù)以及發(fā)展趨勢等方面的教育，以糾正不良認知，降低病人對死亡的恐懼感。

4.2 幫助病人提高生活質(zhì)量，樹立戰(zhàn)勝疾病的堅定信念

護士應(yīng)及早向病人講解生活質(zhì)量與疾病轉(zhuǎn)歸的辯證關(guān)系，使病人明白在科學技術(shù)飛速發(fā)展的今天，新的抗癌藥物或治療技術(shù)不斷被發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床，在淋巴瘤的治療上，隨時都可能有重大突破，生命每延續(xù)一天，都可能獲得新的機遇和希望。使病人自覺地調(diào)整自己的生活方式，不斷提高生活質(zhì)量。

4.3 鼓勵病人盡早回歸社會

接受化療、放療痊愈后的病人，隨著時間的推移，治療帶來的后遺癥會逐漸消失，身體逐漸康復(fù)，但是恢復(fù)期的病人普遍存在著兩種偏差認知：①認為患了惡性腫瘤就永遠地失去了工作能力，永遠需要休養(yǎng)；②為消除與社會的隔離，他們渴望回歸社會，回歸社會后希望社會給予他們特殊的照顧，即享受正常人的待遇，又盡可能地避免體力與腦力的消耗。結(jié)果是要么回避社會；要么回到社會后，遭致人們的排斥，冷眼或被列入“另冊”。這樣使他們在心理上產(chǎn)生強烈的孤獨感，無價值感。醫(yī)生及主管護士應(yīng)及時幫助病人糾正這兩種偏差認知，適時對病人的身體、心理狀況進行評估，根據(jù)他們的身體、心理健康狀況，建議他們及早重返工作崗位，做一些力所能及的工作。

4.4 幫助病人進行自我人格修養(yǎng)

患淋巴瘤后病人對人際關(guān)系的需求格外強烈，渴望得到更多的社會支持，但由于病后病人人格上的改變，人際關(guān)系惡化，社會支持漸漸減少。社會支持的缺乏使病人的抑郁情緒日趨加重。因此護士應(yīng)及時向病人介紹這方面的知識，有計劃、有目的地教會病人采用更為積極的情緒宣泄途徑；教會病人自我心理調(diào)節(jié)的方法與技術(shù)。

4.5 個別心理治療

護士對那些患淋巴瘤后工作生活方式較病前有較大變化的病人，在建立良好的治療關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予現(xiàn)實心理治療[7]，幫助病人正視現(xiàn)實，重新估計自己存在的價值，幫助他們盡快地投入新的工作生活中。

4.6 行為訓練

對定期接受化療、放療并對治療帶來的副反應(yīng)極其恐懼的病人進行行為訓練。訓練方法包括：漸進式肌肉放松、催眠、深呼吸、生物反饋、主動放松和指導性想像等，這些方法不僅能降低病人的焦慮、恐懼情緒，還對病人的血糖、血壓、心率等的控制有明顯作用。有資料顯示以上訓練是降低化療、放療不良反應(yīng)的有效手段[8]。

4.7 藥物治療

對伴有嚴重抑郁、焦慮，不宜進行心理治療或心理治療效果差的病人，主要選用抗抑郁、抗焦慮藥物治療；對那些暫時還沒有出現(xiàn)抑郁癥狀、已有輕度抑郁癥狀或重度抑郁已經(jīng)得到緩解的病人，采取輔助少量抗抑郁藥物配合心理治療，達到標本兼治的目的[9]。