劉歡，白燕妮

（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

急性髓系白血病是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖性疾病，是一個(gè)具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細(xì)胞分化發(fā)育過程中不同階段的造血祖細(xì)胞惡性變轉(zhuǎn)化，而引起感染、出血、貧血和浸潤的一種疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)全球死亡率數(shù)據(jù)提出，患癌癥、血液等疾病的患者，當(dāng)患者疾病惡化或進(jìn)入終末期，則需要以控制癥狀為主、提高生活質(zhì)量為輔的安寧照護(hù)模式[1-2]。本文通過運(yùn)用安寧療護(hù)的知識(shí)、技能對(duì)一例急性髓系白血病患者進(jìn)行安寧療護(hù)的護(hù)理實(shí)踐，在提升了患者臨終生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上，做出進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡介

患者，女，32 歲，確診急性髓系白血病9 月余，以“胸悶氣短，全身酸困腫脹伴疼痛、咳嗽及發(fā)熱一月余”于2019 年7月21 日用急診平車推入我科。查體：面部彌漫性水腫、口唇破潰結(jié)痂伴腫脹，雙下肢散在皮膚出血點(diǎn)。CT 示：肺部感染，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示：急性髓系白血病復(fù)發(fā)?；颊呔袷秤?，入院后給予吸氧、平喘、抗炎、營養(yǎng)補(bǔ)液、止痛等對(duì)癥支持治療。

2 護(hù)理

2.1 積極控制軀體狀況

2.1.1 呼吸困難的護(hù)理

患者因肺部感染，痰液粘稠，不易咳出，導(dǎo)致呼吸困難。給予調(diào)整抗生素，霧化吸入，低流量吸氧等對(duì)癥治療后癥狀稍緩解。在護(hù)理上，護(hù)士協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)患者正確呼吸、咳嗽，必要時(shí)協(xié)助患者拍背，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，教會(huì)家屬測(cè)量患者呼吸次數(shù)，并記錄有無伴咳嗽、面色青紫、神志改變等癥狀，每日觀察痰液的性質(zhì)、量、顏色，及時(shí)反饋于醫(yī)生，告知患者及家屬每日紫外線消毒病房30 min，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病房空氣流通。

2.1.2 疼痛的護(hù)理

根據(jù)數(shù)字疼痛評(píng)估量表對(duì)患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、頻率等進(jìn)行了全面的評(píng)估。數(shù)字分級(jí)法用0～10 代表不同程度疼痛，0 為無痛，10 為劇痛，總分0～10 分，得分越高疼痛越明顯。患者疼痛表現(xiàn)為口腔及全身酸脹，疼痛＜3 分，指導(dǎo)患者使用冰塊冷敷面部，三餐后漱口。做緩慢深呼吸，放松全身肌肉，聽音樂或與患者討論感興趣的問題，幫助患者回憶愉快的事情來分散其注意力，以去除患者的煩躁和憂慮。如疼痛劇烈，則按疼痛由弱到強(qiáng)的程度根據(jù)WHO 癌痛三階梯止痛指導(dǎo)原則[3]選擇止痛藥，疼痛＞4 分，遵醫(yī)囑給予稀釋2%利多卡因含漱，鹽酸羥考酮或芬太尼貼劑對(duì)癥治療，按序提高個(gè)體化給藥并按時(shí)按量給藥，以更好地發(fā)揮療效。睡眠時(shí)使用鎮(zhèn)定劑可以保證患者充足的睡眠，按摩疼痛的部位，緩解肌肉張力。

2.1.3 發(fā)熱的護(hù)理

指導(dǎo)患者使用體溫計(jì)，根據(jù)循證指南，患者體溫波動(dòng)37.5～38.5 ℃，囑患者多飲水，溫水擦浴，禁止酒精擦浴，出汗多時(shí)為患者更換寬松棉質(zhì)衣物，保持皮膚干燥清潔。體溫＞38.5 ℃，告知醫(yī)生，給予頭置冰袋物理降溫、激素及抗生素對(duì)癥處理，半小時(shí)之后復(fù)測(cè)體溫。出汗多時(shí)補(bǔ)充糖鹽水和橘子汁，保證患者足夠休息。在護(hù)理組與家屬的有效管理下，患者出現(xiàn)高熱癥狀時(shí)對(duì)癥處理后體溫都能緩慢降至正常范圍。

2.1.4 皮膚的護(hù)理

準(zhǔn)確評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Norton評(píng)估量表[4]，該患者常常處于被迫體位，無法下床，Norton 壓瘡評(píng)分12 分，屬于壓瘡發(fā)生中高危狀態(tài)，護(hù)士為患者進(jìn)行了皮膚、口腔、肛周、惡心嘔吐、出入量及環(huán)境等干預(yù)措施，見表1，指導(dǎo)家屬經(jīng)常撫摸患者，多與患者溝通，增進(jìn)親人的情感交流，增強(qiáng)患者舒適度。住院期間患者無皮膚損傷問題。

2.1.5 飲食的護(hù)理

患者化療期間并發(fā)口腔潰瘍，應(yīng)多喝水，忌辛辣、粗糙、不易消化的食物，鼓勵(lì)以高蛋白、高維生素、高熱量流質(zhì)及半流質(zhì)飲食為主。少食多餐，進(jìn)食速度適中。如現(xiàn)榨蘋果汁、胡蘿卜汁、青瓜汁。

2.2 為患者及家屬提供心理、精神指導(dǎo)與支持

2.2.1 完成患者可及心愿

在為患者實(shí)施安寧療護(hù)過程中，與家屬溝通了解到，患者目前已知情自己白血病復(fù)發(fā)，預(yù)后不良，疾病進(jìn)入終末階段。唯一放心不下是寶貝兒子。讓孩子繪畫日常生活中的點(diǎn)滴趣事，樹立積極向上的健康形象，告知患者放心。在父母、丈夫、孩子的陪伴下，患者渡過了最后的美好時(shí)光。

2.2.2 為家屬提供支持

該家屬表面看起很堅(jiān)強(qiáng)，實(shí)際內(nèi)心已遍體鱗傷。每日看患者被病痛折磨的痛不欲生，自己又不能替她受苦，內(nèi)心百感交集。我科護(hù)士得知情況，告訴患者家屬生老病死乃是自然規(guī)律，患者自生病以來已做到盡心照顧和全程陪伴，沒有遺憾。生命是一個(gè)過程，死亡并不是終點(diǎn)，只是換種方式與我們相見。逝者已矣，生者責(zé)任重大，更需堅(jiān)強(qiáng)。

表1 皮膚管理

3 結(jié)果

我科護(hù)士向家屬介紹以控制癥狀為主、提高生活質(zhì)量為輔的安寧照護(hù)模式，指導(dǎo)家屬要以“善終”為倫理價(jià)值取向，樹立正確的“優(yōu)死觀”理念[5]。經(jīng)有效溝通后，該患者在醫(yī)護(hù)人員及家屬癥狀管理下，未采取心肺復(fù)蘇等積極的救護(hù)措施，平靜離世。家屬表示，安寧照護(hù)模式不僅讓患者更有尊嚴(yán)，而且?guī)椭覍俑淖兞藢?duì)死亡的態(tài)度、對(duì)患者離世的接受程度。

4 小結(jié)

在本例護(hù)理中，護(hù)士運(yùn)用安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)及技能，本著“以人為本，尊重生命”的宗旨，從精神及軀體，全方位地護(hù)理和安慰患者，提高了患者的生存質(zhì)量，讓其舒適、有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程。但我們深知安寧療護(hù)及終末期患者的護(hù)理，還有許多研究探討之處，發(fā)展安寧療護(hù)是勢(shì)在必行，相信經(jīng)過不斷的探索研究，安寧療護(hù)會(huì)取得更好的成果。