孫向輝，高明慧

（吉林省白山市中心醫(yī)院 臨床藥學(xué)室，吉林 白山）

0 引言

糖尿病腎病患者伴有高血壓、白蛋白尿應(yīng)首選ACEI 和ARB 類藥物，但可能出現(xiàn)高鉀血癥的不良發(fā)應(yīng)，尤其是聯(lián)合保鉀利尿藥以及存在感染等情況下，更容易出現(xiàn)。因此在慢性腎臟病患者應(yīng)用ACEI 和ARB 類藥物聯(lián)合其他藥物治療時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀。本文就1 例伴糖尿病腎病高血壓患者聯(lián)合用藥引起高血鉀癥的病例進(jìn)行分析。

1 病情介紹

患者李某，男，41 歲，主因“陣發(fā)性胸悶、氣短1 年，加重15 d 入院”。該患與入院前1 年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解，未系統(tǒng)診斷及治療，上述癥狀經(jīng)常發(fā)作，逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，于入院前15 d 無(wú)明顯誘因上述癥狀加重，伴雙下肢中度浮腫，日常體力活動(dòng)輕度受限。既往病史：高血壓病史3 年，最高血壓達(dá)210/140 mmHg，口服降壓藥物，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓；2 型糖尿病10 余年，平素皮下注射“胰島素”，血糖控制尚可；腎功能不全病史。否認(rèn)其他病史。

既往用藥史：門(mén)冬胰島素早22 U，晚24 U；甘精胰島素24 U 皮下注射；尼群地平片：10 mg，2 次/d，口服；海昆腎喜膠囊：0.44 g，2 次/d，口服。

診斷：（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)，左心大；（2）高血壓3 級(jí)（很高危組）；（3）2 型糖尿?。惶悄虿∧I??；腎性貧血；糖尿病足合并感染；（4）低蛋白血癥，低血糖血癥，高尿酸血癥。

體格檢查：體溫36.3 ℃，脈搏94 次/min，呼吸19 次/min，血壓160/90 mmHg，神志清楚，查體合作。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，電軸左偏，I、AVLT 低平倒置。

實(shí)驗(yàn)室檢查詳見(jiàn)表1。

主要治療藥物詳見(jiàn)表2。

診療經(jīng)過(guò)：入院第1 天（8.7）該患血鉀4.65 mmol/L，肌酐142.48 μmol/L，水腫、低蛋白、感染，給予擴(kuò)冠、降壓、利尿排水、補(bǔ)充蛋白及抗感染等對(duì)癥治療，用藥4 d 后（8.11），血壓控制在140/90 mmHg 左右，血鉀升至5.36 mmol/L，蛋白恢復(fù)正常，停用人血白蛋白，仍有水腫及感染，繼續(xù)利尿排水及抗感染治療。入院第10 d（8.16）行冠狀動(dòng)脈造影，患者術(shù)后飲水少，肌酐、尿素氮明顯升高，血鉀達(dá)5.9 mmol/L，于8.18日，呋塞米注射液加量至60 mg，1 次/d 靜脈推注，8.19 日復(fù)查血鉀恢復(fù)到5.25 mmol/L。血壓130/75 mmHg，水腫消退停用螺內(nèi)酯與呋塞米，患者于8.20 日要求出院。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 主要治療藥物

2 討論

該患入院后血鉀持續(xù)升高，最高達(dá)5.9 mmol/L，已達(dá)高鉀血癥。血鉀升高與藥源性及患者病理狀況有關(guān)，藥源性高鉀血癥包括鉀攝入過(guò)多、鉀排泄減少。該患入院后飲食如常，并無(wú)額外補(bǔ)鉀，因此可排除鉀攝入過(guò)多因素，考慮該患高鉀血癥與鉀排泄減少及病理狀況有關(guān)，具體分析如下。

2.1 鉀的生理及代謝特點(diǎn)

鉀是人體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子，在維持細(xì)胞的新陳代謝、保持細(xì)胞靜息膜電位、調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓及酸堿平衡等方面具有重要的生理功能，過(guò)高或者過(guò)低均將導(dǎo)致機(jī)體各種生理功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)刻危及患者生命。正常人體內(nèi)血鉀濃度在3.5～5.5 mmol/L，血鉀高于5.5 mmol/L 稱為高鉀血癥。其中90%血鉀由尿液排出，腎臟是維持鉀動(dòng)態(tài)平衡的不可或缺的重要器官[1]。

2.2 高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制

2.2.1 藥源性誘發(fā)高鉀血癥：包括鉀攝入過(guò)多及鉀排泄減少

鉀攝入過(guò)多：若飲食攝入鉀過(guò)多、或者輸入庫(kù)血等，可導(dǎo)致鉀的凈入量增加，超出腎臟的代償能力，導(dǎo)致高鉀血癥[2]。該患并無(wú)飲食高鉀食物亦無(wú)輸入庫(kù)血，可排除此項(xiàng)。

鉀排泄減少：常見(jiàn)高血鉀的藥物包括：（1）保鉀利尿劑，包括安體舒通和氨苯蝶啶，能拮抗醛固酮刺激遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞排鉀的作用，導(dǎo)致腎臟排鉀減少；（2）ACEI、ARB 等降壓藥，可以通過(guò)抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，而導(dǎo)致腎臟排鉀減少；（3）β 受體阻斷劑和洋地黃類強(qiáng)心劑，β 受體阻斷劑通過(guò)抑制兒茶酚胺刺激的血管緊張肽原酶釋放，從而降低醛固酮合成，非選擇性阻滯藥還可降低細(xì)胞攝入鉀；洋地黃類強(qiáng)心藥能通過(guò)抑制腎小管上皮細(xì)胞基底側(cè)膜上的Na+-K+-ATP 酶活性，而間接抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞排鉀[1]。該患入院后服用坎地沙坦酯、螺內(nèi)酯及美托洛爾片，入院前并無(wú)服用該類藥物而血鉀正常，因此高鉀血癥此類原因可能性大。

2.2.2 病理性高鉀血癥

常見(jiàn)原因包括：（1）慢性腎功能衰竭；慢性腎病患者由于腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的減退，腎臟排泄鉀能力下降，導(dǎo)致血鉀升高[1]。該患存在慢性腎衰竭，尤其是冠脈造影后肌酐值升高后血鉀明顯升高，考慮此原因可能性大；（2）酸中毒：慢性腎衰竭患者都有不同程度的酸中毒，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀升高[2]，該患雖然患有慢性腎衰竭，但實(shí)驗(yàn)室檢查不支持存在酸中毒，因此可排除此項(xiàng)；（3）細(xì)胞破壞：感染、創(chuàng)傷、化療、溶血等，能大量破壞組織細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)鉀外移，導(dǎo)致高鉀血癥[2]。該患存在感染，不除外此類原因；（4）貧血導(dǎo)致組織缺氧，ATP 生成不足，使需耗能的Na+-K+-ATP 酶活性下降，細(xì)胞外K+不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致高鉀血癥[2]。該患入院前即存在貧血且血鉀正常，可除外此項(xiàng)。

如上所述，該患入院10 d 后血鉀5.9 mmol/L，符合高鉀血癥。引起高鉀血癥原因考慮與慢性腎功能衰竭、感染以及聯(lián)合使用血鉀增高類藥物有關(guān)，該患雖患有慢性腎功能不全，但在入院前未使用ARB、螺內(nèi)酯及美托洛爾，入院時(shí)血鉀正常，而在使用4 d 后，即使在聯(lián)合排鉀利尿劑情況下，復(fù)查血鉀持續(xù)升高，有許多資料顯示ARB 聯(lián)合螺內(nèi)酯易導(dǎo)致血鉀升高[3-4]。在造影劑加重?fù)p害腎功能后，該患出現(xiàn)高鉀血癥，因此腎功能損害是引起該患者高鉀血癥另一重要原因。

3 小結(jié)

慢性腎病患者由于腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的減退，易發(fā)生電解質(zhì)平衡紊亂，尤其是當(dāng)伴有糖尿病蛋白尿、高血壓及水腫，需首選ACEI 或ARB 類以及聯(lián)合保鉀利尿劑時(shí)[5]，即使在使用排鉀利尿劑的同時(shí)也極易出現(xiàn)高鉀血癥[6-8]。因此藥師在遇見(jiàn)這類患者應(yīng)密切關(guān)注血鉀情況，出現(xiàn)高鉀血癥應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，并使用或加量使用排鉀利尿劑等對(duì)癥處置，以便使血鉀降至正常范圍，避免出現(xiàn)嚴(yán)重事件，確保患者用藥安全。