王艷，王雋巍

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

病案編碼（疾病和手術(shù)操作編碼）是對(duì)病案信息進(jìn)行加工處理的過(guò)程，病案首頁(yè)則是病案信息的核心體現(xiàn)，病案編碼質(zhì)量直接關(guān)乎到病案信息檢索利用和相關(guān)疾病分組的醫(yī)療費(fèi)用支付的依據(jù)，監(jiān)測(cè)和分析病案質(zhì)量便能快速提高編碼準(zhǔn)確率和利用率。通過(guò)診斷相關(guān)分組（DRGs），反向檢索病案新的質(zhì)量監(jiān)測(cè)手段，影響疾病分組的正確性相關(guān)因素，可提高編碼人員專業(yè)性及編碼水平，積極促進(jìn)病案質(zhì)量提升[1-3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取4385 份時(shí)間在2019 年7～12 月的出院患者病案中的1020 例病案作為研究樣本，進(jìn)行研究調(diào)查，按（疾?。┰\斷相關(guān)分組進(jìn)行導(dǎo)入處理，對(duì)病案編碼質(zhì)量展開(kāi)分析。

1.2 方法

病案室核查的1020 例病案均實(shí)行全面質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并將1020 例病案送至醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)，通過(guò)兩個(gè)部門(mén)（醫(yī)院質(zhì)管部門(mén)、病案管理部門(mén)）的聯(lián)合核查。核查人員要求安排副主任醫(yī)師級(jí)別及以上人員搭配抽樣篩查。電子病案和紙質(zhì)病案分開(kāi)篩查，對(duì)電子病案進(jìn)行嚴(yán)格核查，之后統(tǒng)一篩查結(jié)果[4-5]。期間，嚴(yán)格按照國(guó)際疾病統(tǒng)一分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)臨床修訂本參考核查標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)整理分析編碼正確性及錯(cuò)誤原因，將其列入表格中統(tǒng)計(jì)分類(lèi)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

核查的1020 例病案中，按照核查結(jié)果整理核查標(biāo)準(zhǔn)。①編碼錯(cuò)誤類(lèi)型分類(lèi)：醫(yī)師填寫(xiě)問(wèn)題（選錯(cuò)、漏填）、編碼問(wèn)題（錯(cuò)編、漏編）、系統(tǒng)問(wèn)題；②編碼缺陷構(gòu)成：通過(guò)對(duì)1020 例病案統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，共計(jì)69 條編碼缺陷，手術(shù)及操作（錯(cuò)編、漏編）、疾病診斷（漏編、主要診斷錯(cuò)編、其他診斷錯(cuò)編）、主要診斷選擇錯(cuò)誤；③6 名編碼人員的編碼錯(cuò)誤率。

2 結(jié)果

2.1 編碼錯(cuò)誤類(lèi)型分類(lèi)

依據(jù)編碼錯(cuò)誤類(lèi)型顯示，編碼錯(cuò)誤原因主要包括醫(yī)師填寫(xiě)問(wèn)題（選錯(cuò)、漏填）、編碼問(wèn)題（錯(cuò)編、漏編）、系統(tǒng)問(wèn)題，按照參照標(biāo)準(zhǔn)可得以下錯(cuò)誤率，如下表1。

2.2 編碼缺陷構(gòu)成

69 條編碼缺陷顯示，其構(gòu)成因素包括手術(shù)及操作（錯(cuò)編、漏編）、疾病診斷（漏編、主要診斷錯(cuò)編、其他診斷錯(cuò)編）、主要診斷選擇錯(cuò)誤，其編碼錯(cuò)誤率如下表2 所示。

2.3 編碼人員錯(cuò)誤率

通過(guò)對(duì)1020 例標(biāo)本數(shù)進(jìn)行整理分析可得，每名人員編碼錯(cuò)誤率（人工編碼錯(cuò)誤率）雖少，但合計(jì)后的錯(cuò)誤率嚴(yán)重影響編碼質(zhì)量，具體錯(cuò)誤率分析如下表3。

3 討論

（疾?。┰\斷相關(guān)分組是根據(jù)病患年齡、性別、臨床診斷信息、手術(shù)操作數(shù)據(jù)、住院時(shí)間及流程、病情變化程度、并發(fā)癥、不良反應(yīng)等因素進(jìn)行分組的，基礎(chǔ)分組來(lái)源于手術(shù)編碼和疾病診斷編碼，分組結(jié)果依靠編碼決定，其中低風(fēng)險(xiǎn)死亡是（疾?。┰\斷相關(guān)分組的重要指標(biāo)，而針對(duì)病案編碼的質(zhì)量監(jiān)測(cè)是解決錯(cuò)誤最有效的手段之一[6-8]。依據(jù)本次監(jiān)測(cè)和分析結(jié)果可知，編碼錯(cuò)誤原因可歸結(jié)于知識(shí)儲(chǔ)備不足，使得產(chǎn)科編碼錯(cuò)誤率偏高；臨床知識(shí)不足，隨意套碼給碼；臨床專業(yè)醫(yī)師不重視病案首頁(yè)填寫(xiě)；醫(yī)院系統(tǒng)升級(jí)或更新導(dǎo)致修正數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏差等。根據(jù)整理總結(jié)的錯(cuò)誤原因提出以下改進(jìn)對(duì)策，包括加大對(duì)病案首頁(yè)編碼質(zhì)控檢查，并建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，依據(jù)個(gè)人績(jī)效實(shí)施獎(jiǎng)懲，以確保病案編碼質(zhì)量；增強(qiáng)臨床專業(yè)編碼人員之間的相互培訓(xùn)和交流，提高編碼技巧和綜合素質(zhì)；隨時(shí)保持和臨床醫(yī)師的溝通，及時(shí)反饋和交流，不斷提升編碼人員的業(yè)務(wù)水平；完善電子病案系統(tǒng)，提高電子病歷系統(tǒng)實(shí)用性和穩(wěn)定性，促使編碼人員熟練掌握編碼原則和疾病及手術(shù)操作分類(lèi)理論知識(shí)，提升醫(yī)院綜合水平。本次研究結(jié)果顯示，核查的1020 例病案中，依照整理統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，病案編碼錯(cuò)誤類(lèi)型可分為醫(yī)師填寫(xiě)問(wèn)題錯(cuò)誤率2.35%（選錯(cuò)、漏填）、編碼問(wèn)題錯(cuò)誤率1.96%（錯(cuò)編、漏編）、系統(tǒng)問(wèn)題錯(cuò)誤率0.39%；69 條編碼缺陷構(gòu)成包括手術(shù)及操作（錯(cuò)編17.39%、漏編13.04%）、疾病診斷（漏編15.94%、主要診斷錯(cuò)編14.49%、其他診斷錯(cuò)編20.29%）、主要診斷選擇錯(cuò)誤率18.84%；編碼人員錯(cuò)誤份數(shù)合計(jì)為48 份，錯(cuò)誤率合計(jì)為4.71%。

表1 編碼錯(cuò)誤類(lèi)型分類(lèi)（n, %）

表2 編碼缺陷構(gòu)成（n）

表3 編碼人員錯(cuò)誤率（n, %）

綜上所述，實(shí)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)針對(duì)病案編碼后，編碼人員的專業(yè)性和積極性顯著優(yōu)于質(zhì)量監(jiān)測(cè)前，編碼質(zhì)量和編碼人員水平均有所提升，病案編碼正確率和也有明顯提高，而專業(yè)醫(yī)師在監(jiān)測(cè)后書(shū)寫(xiě)錯(cuò)填率和漏填率也明顯降低，具有推廣價(jià)值。