李改蘭，張勤穎，陳芳

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第985醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

飲食治療是糖尿病綜合治療基本措施之一，飲食治療結(jié)合糖尿病教育已成為糖尿病治療中重要的組成部分。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療目前被認(rèn)為是飲食治療+教育的一種效果較好的方法[1]，但目前尚無(wú)公認(rèn)的具體實(shí)施方法。2018 年1 月至2019 年12 月，本科對(duì)實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的糖尿病患者120 例進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療采用個(gè)體化治療的方法療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組120 例，男88 例，女32 例；平均年齡62 歲；符合1999 年世界衛(wèi)生組織2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，除外伴有嚴(yán)重感染、腫瘤及嚴(yán)重心、肝、腎衰竭等疾病。按照中國(guó)人體質(zhì)指數(shù)（BMI）標(biāo)準(zhǔn)[3]，消瘦13 例，體重正常41 例，超重及肥胖66例；平均糖尿病病程5 年；單純糖尿病13 例，合并高脂血癥59 例，合并腎病22 例，合并高血壓51 例，合并高尿酸血癥25 例，合并其他疾病20 例。

1.2 營(yíng)養(yǎng)治療方法

1.2.1 編排個(gè)體化食譜

根據(jù)患者BMI、基礎(chǔ)代謝率、活動(dòng)強(qiáng)度、血糖值、并發(fā)癥及合并癥的情況，結(jié)合其飲食習(xí)慣，確定每日總熱能及三大營(yíng)養(yǎng)素比例[4]。

1.2.2 對(duì)患者及其家屬進(jìn)行面對(duì)面?zhèn)€體化指導(dǎo)

根據(jù)患者病情指出禁忌的食物，結(jié)合飲食史指出原有飲食結(jié)構(gòu)不合理之處；教會(huì)患者及家屬應(yīng)用食譜的方法，應(yīng)用本科制定的簡(jiǎn)化食物交換份表進(jìn)行互換；要求每餐均為混合膳食，以保證每餐食物總的血糖指數(shù)（GI）均較低[5]；指導(dǎo)患者食物烹調(diào)方法，要求患者在自我營(yíng)養(yǎng)治療初期進(jìn)行食物稱(chēng)重，以達(dá)到看體積、識(shí)重量的目的，對(duì)于老年患者，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師通常采用“盤(pán)子計(jì)劃”方法指導(dǎo)[6]，明確告知其飲食量在相當(dāng)容器中的體積份額；要求患者自我監(jiān)測(cè)體重、空腹及餐后血糖等指標(biāo)，觀察變化。

1.2.3 實(shí)施個(gè)體化飲食教育的方法

患者接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我監(jiān)測(cè)等知識(shí)講座60 min。除接受的常規(guī)糖尿病知識(shí)教育外，對(duì)其實(shí)施個(gè)體化飲食教育干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行飲食治療理論知識(shí)的全面講解，重點(diǎn)糾正飲食誤區(qū)，強(qiáng)化飲食治療知識(shí)；運(yùn)用食物模型讓患者觀摩實(shí)物形態(tài)，并指導(dǎo)估算食物重量的方法，指導(dǎo)患者利用食品交換表在同類(lèi)食品中互換食物品種；制定個(gè)體化飲食處方，根據(jù)患者身高、體重計(jì)算理想體重、BMI，指導(dǎo)患者每日的主食、魚(yú)、肉、蛋、奶、蔬菜、水果、油、鹽、水等合理攝入量；鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者閱讀免費(fèi)發(fā)放的DM飲食指南手冊(cè)，讓患者進(jìn)一步掌握飲食方面的知識(shí)，復(fù)習(xí)、鞏固所學(xué)內(nèi)容。每3 個(gè)月來(lái)醫(yī)院隨訪1 次，每次約30～60 min，來(lái)訪時(shí)攜帶隨訪前1 周的飲食記錄表，研究者對(duì)其進(jìn)行糖尿病飲食自我管理狀況的評(píng)估、接受飲食知識(shí)、行為的強(qiáng)化教育指導(dǎo)。

1.2.4 患者有就診檔案

患者住院期間由責(zé)任護(hù)士監(jiān)督患者按食譜進(jìn)食，出院后由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師按就診檔案每月進(jìn)行電話隨訪；患者出院后6 個(gè)月內(nèi)參加2 次內(nèi)分泌科舉辦的糖尿病沙龍講座，強(qiáng)化糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)；監(jiān)測(cè)患者BMI 值、血糖、血脂、糖化血紅蛋白，對(duì)有異常變化者分析原因并調(diào)整食譜，督促患者按糖尿病食譜進(jìn)食，使改良后的飲食逐漸成為患者自覺(jué)認(rèn)可并能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的新的飲食模式，最后由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師對(duì)患者各指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

1.3 主要觀察指標(biāo)

個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后各指標(biāo)變化，包括BMI、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后BMI、血糖、血脂等指標(biāo)變化采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

糖尿病患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后各指標(biāo)比較。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療6 個(gè)月后，患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白均較治療前顯著下降（P＜0.05），體質(zhì)指數(shù)、甘油三酯、膽固醇等指標(biāo)均有下降趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 120 例患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后各指標(biāo)比較（±s）

表1 120 例患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后各指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 治療前 治療6 個(gè)月體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 23.9±2.5 23.3±2.3空腹血糖（mmol/L） 9.5±2.7 6.2±1.4餐后2 h 血糖（mmol/L） 14.6±3.7 8.3±2.5糖化血紅蛋白（%） 9.6±1.9 6.4±1.7甘油三酯（mmol/L） 2.2±1.8 1.5±0.3總膽固醇（mmol/L） 5.4±1.1 5.0±0.7

3 討論

本文所探討的個(gè)體化食譜、個(gè)體化指導(dǎo)加隨訪制度的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方法符合現(xiàn)代綜合治療要求，是一種科學(xué)、便捷、經(jīng)濟(jì)、高效具有可操作性的方法，但對(duì)實(shí)施者要求較高，需要既熟悉臨床疾病又深諳營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)。

3.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的必要性

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出糖尿病綜合治療的5 項(xiàng)基本措施為營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測(cè)[7]，其中營(yíng)養(yǎng)治療要求根據(jù)患者病情、飲食習(xí)慣、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。傳統(tǒng)的講座教育形式已滿(mǎn)足不了這樣的要求[8]，《中國(guó)糖尿病防治指南》也提出要為患者提供個(gè)體化的飲食方案。

3.2 個(gè)體化治療的科學(xué)性

3.2.1 根據(jù)并發(fā)癥、合并癥制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案

臨床上單純糖尿病患者很少,大多數(shù)患者伴有各種糖尿病并發(fā)癥、合并癥，而每種疾病在營(yíng)養(yǎng)治療上又有所差別；臨床治療方法包括是否注射胰島素及胰島素的類(lèi)型，而治療期間患者血糖控制情況、是否有低血糖反應(yīng)等影響飲食餐次分配及每餐熱能及營(yíng)養(yǎng)素的比例，這就要求營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)患者制定病情營(yíng)養(yǎng)方案。

3.2.2 根據(jù)個(gè)體化食譜進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)

使患者明確禁忌的食物、可以攝取的食物、每日食物量是多少、如何分配餐次、按血糖指數(shù)選擇食物；使患者熟練掌握按“份”食物交換，靈活搭配，很好地執(zhí)行食譜，既科學(xué)又簡(jiǎn)便易掌握，對(duì)于老年患者提供的“盤(pán)子計(jì)劃”更簡(jiǎn)化了他們的計(jì)算過(guò)程。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療強(qiáng)調(diào)尊重患者個(gè)人飲食習(xí)慣，是在其原有飲食結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整，患者對(duì)食譜的依從性、堅(jiān)持性較高。

3.2.3 隨訪制度保證了營(yíng)養(yǎng)治療的連續(xù)性

本研究中糖尿病患者在接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療后BMI、血糖、糖化血紅蛋白、血脂均有顯著下降，驗(yàn)證了個(gè)體化治療的科學(xué)性。

3.2.4 個(gè)體化飲食強(qiáng)化教育明顯提高患者的飲食治療依從性

糖尿病飲食療法通常需要計(jì)算和稱(chēng)量飲食的重量，熱量計(jì)算復(fù)雜、抽象，具體操作時(shí)比較麻煩。本研究在實(shí)施中我們首先根據(jù)患者的身高、體重、年齡、活動(dòng)情況等指標(biāo)給出飲食處方，指導(dǎo)患者各種食物，如主食、肉、蛋、奶、油、鹽、水、水果、蔬菜等的每日具體攝入量，并讓患者做飲食記錄以觀察每日攝入的食物量是否合理，進(jìn)而評(píng)價(jià)飲食總熱量及飲食結(jié)構(gòu)是否合理。

3.2.5 利用食物模型、估算食物重量簡(jiǎn)易方法有利于增強(qiáng)教育效果

本研究中我們除了給出每位患者各類(lèi)食品的具體攝入量外，還通過(guò)讓患者觀看食物模型，將抽象的食物重量數(shù)字形象化、具體化，使患者看得見(jiàn)、摸得到，能真實(shí)感受各種常用食物的重量、容積、體積，把握飲食熱量計(jì)算中的熱量、克、毫升等抽象概念，使患者更容易學(xué)習(xí)。同時(shí)教給患者估算食物重量的一些簡(jiǎn)單方法，如建議患者用固定容器量取米、面并計(jì)量，利用面包、餅干的外包裝計(jì)量估算每片食品的量，家中的5 kg 油、500 g 鹽能夠吃多少天等。當(dāng)患者對(duì)食物的具體量有了直觀的了解后，指導(dǎo)其利用食品交換表在同類(lèi)食品中互換食物品種。從而較為準(zhǔn)確地?cái)z入建議的食物量。通過(guò)飲食記錄和食品交換表，指導(dǎo)患者關(guān)注各類(lèi)食品對(duì)自身代謝的影響，逐漸調(diào)整飲食量和飲食結(jié)構(gòu)，注重飲食種類(lèi)的搭配、食物品種的多樣性，通過(guò)在日常生活中實(shí)踐、體驗(yàn)、記錄，隨訪中與研究者討論，從而將掌握的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)應(yīng)用到自身，逐漸改變不良生活習(xí)慣，建立正確合理的飲食模式。

3.3 飲食治療作為綜合治療的重要部分，對(duì)代謝指標(biāo)也產(chǎn)生著積極影響

本研究通過(guò)實(shí)施飲食教育干預(yù)后，患者食物總熱量及飲食結(jié)構(gòu)的合理率明顯高于干預(yù)前，顯示實(shí)施個(gè)體化教育干預(yù)有效地提高了患者飲食調(diào)控的能力。同時(shí)，通過(guò)教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等綜合治療，患者的血壓空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白等代謝指標(biāo)均較實(shí)驗(yàn)前明顯降低，顯示了個(gè)體化飲食教育干預(yù)作為綜合治療的重要部分，對(duì)代謝指標(biāo)也產(chǎn)生著積極的影響，起到了輔助治療作用。

本研究結(jié)果顯示個(gè)體化飲食強(qiáng)化教育可明顯提高患者的飲食治療依從性，利用食物模型、估算食物重量簡(jiǎn)易方法有利于增強(qiáng)教育效果。飲食治療作為糖尿病綜合治療的重要部分，對(duì)患者的代謝指標(biāo)也產(chǎn)生著積極的影響。本研究結(jié)果的觀察時(shí)間有限，有待于今后進(jìn)一步隨訪、觀察飲食教育的遠(yuǎn)期效果。