白玲，陸晨

（1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

特發(fā)性膜性腎?。↖diopathic Membranous Nephropathy,IMN）是成人常見的腎病綜合癥類型之一，占成人腎病綜合癥的20%～30%[1-2]。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，預后差別較大，有資料顯示，如果不接受規(guī)范化的治療，約有50%～60%的患者在10～20 年后進展為終末期腎病[3]。本病也是腎小球疾病中導致終末期腎病的第二大原因[4-5]。它的病病理上主要表現(xiàn)為腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜增厚[6]，而兒童相對少見，比例不足5%[7]。近年來兒童特發(fā)性膜性腎病也越來越受到重視，全球范圍內(nèi)，兒童特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病率為0.1/100000/年。據(jù)我國最新的數(shù)據(jù)顯示兒童膜性腎病的發(fā)病比例約為7.5%，有升高趨勢。對于兒科腎臟病醫(yī)生來說特發(fā)性膜性腎病的治療同樣也是十分棘手的，大部分的病人用傳統(tǒng)的藥物治療效果欠佳，恢復時間長，停藥后容易復發(fā)，屬于難治性腎病。

單克隆抗體是一類被批準用于治療多種疾病的快速發(fā)展的高分子量藥物[8]，近年來這類藥物治療的方法越來越多地被用于腎小球疾病的治療[9]。利妥昔單抗（Rituximab, RTX）是一種嵌合鼠/人的單克隆抗體，含有1328 個氨基酸，是由鼠抗CD20單克隆抗體的可變區(qū)Fab 和人IgG1 抗體恒定區(qū)Fc 片段構成。直接抑制CD20表達B 細胞，被用于治療增殖的疾病[10]。該抗體與縱貫細胞膜的CD20抗原特異性結合。此抗原位于前B 和成熟B 淋巴細胞，在造血干細胞、后B 細胞、正常血漿細胞或其他正常組織中不存在。該抗原表達于95%以上的B 淋巴細胞型的非何杰氏淋巴瘤。在與抗體結合后，CD20不被內(nèi)在化或從細胞膜上脫落。CD20不以游離抗原形式在血漿中循環(huán)，因此，也就不會與抗體競爭性結合。RTX 與B 淋巴細胞上的CD20結合，引發(fā)B 細胞溶解的免疫反應。細胞溶解的可能機制包括補體依賴性細胞毒性（CDC）和抗體依賴性細胞的細胞毒性（ADCC）。因此首先被用于B細胞淋巴瘤，取得了很好的療效，提高了B 細胞淋巴瘤的緩解率和生存時間。1997 年RTX 被美國FDA 批準用于治療非霍奇金淋巴瘤。接著，RTX 被FDA 批準用于血管炎，包括抗中性粒細胞性血管炎、慢性淋巴細胞白血病、多發(fā)性硬化，也就是說，隨著對B 淋巴細胞的作用機制認識的深入，RTX的治療范圍已經(jīng)從B 細胞惡性腫瘤擴展至類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等B 細胞紊亂相關性疾病，且發(fā)現(xiàn)RTX 能緩解腎臟病變，減少尿蛋白量，提高腎小球濾過率。因此RTX也已經(jīng)被用于FSGS、MN、SLE 以及微小病變。鑒于RTX 近年來越來越多的應用于腎小球疾病的治療。本研究將RTX運用于特發(fā)性膜性腎病的兒童，了解RTX 對于傳統(tǒng)治療效果欠佳的特發(fā)性膜性腎病治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2012 年1 月至2016 年6 月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院診治的腎病綜合征患兒12 名，這些患兒均為口服激素4～6 周后，尿蛋白持續(xù)未緩解，行腎活檢術，結果提示為：特發(fā)性膜性腎?、蛐汀ζ渲委煹倪^程進行分析，該組患兒發(fā)病初發(fā)病初期均經(jīng)過口服足量激素4～6 周，腎活檢后明確為特發(fā)性膜性腎?、蛐停o予了環(huán)磷酰胺沖擊治療6～8 療程，后給予口服他克莫司膠囊治療維持，部分治療效果欠佳，部分藥物減量病情反復。經(jīng)家長同意后該組患兒給予口服激素+他克莫司膠囊+RTX 治療，將該組患兒用RTX 治療前作為對照組，將患兒進行RTX 治療后作為觀察組，采用自身對照的方法，觀察RTX 治療膜性腎病的治療效果，比較患兒用激素+他克莫司膠囊治療時尿蛋白轉陰的時間、尿蛋白陰性持續(xù)及口服激素的最小劑量和患兒加用RTX 治療后尿蛋白轉陰的時間、尿蛋白陰性持續(xù)及口服激素達到的最小劑量。

1.2 診斷標準

腎病綜合征：采用兒科學（第八版）腎病綜合征的診斷標準。

耐藥型腎病綜合征：根據(jù)中華醫(yī)學會兒科分會腎臟學組《激素耐藥型腎病綜合征診治循證指南（2016）》作為難治性腎病的診斷標準。

膜性腎病Ⅱ型：根據(jù)腎活檢病理學（第二版）作為膜性腎病的診斷標準。

1.3 治療方法

患兒確診腎病綜合征后，均口服醋酸潑尼松片2 mg/kg/d（最大量不超過60 mg/d），口服4～6 周后，尿蛋白持續(xù)未轉陰，經(jīng)患兒家長同意，完善腎活檢，病理報告提示：特發(fā)性膜性腎?、蛐?，均給予口服激素+環(huán)磷酰胺沖擊治療（環(huán)磷酰胺針劑按8～10 mg/kg/ 次，2 次/ 療程，劑量小于400 mg/ 次，前4個療程采用2 周/療程，后2～4 個療程4 周/療程）共6～8 療程，環(huán)磷酰胺治療效果欠佳或累計劑量足夠（150 mg/kg）后，再給予他克莫司膠囊口服治療（按0.05 mg/kg/d，藥物濃度維持在4～8 ng/mL）。復查入院時，完善相關檢查，24 h 尿蛋白定量在3.0～6.0 g/24 h，完善CD19的檢查，經(jīng)家長同意12 名患兒均給予RTX 治療（按375 mg/m2，靜脈滴注，1 次/周，1～4 次）。

1.4 療效評價標準

顯效：浮腫緩解，尿蛋白在1 個月內(nèi)轉陰且6 個月內(nèi)無復發(fā)；有效：浮腫緩解，尿蛋白定量下降50%；無效：6 個月內(nèi)尿蛋白定量下降不足50%，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示組間比較采用t檢驗，兩組以上比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患兒加藥前后臨床療效比較

患兒加用RTX 后，療效明顯優(yōu)于用藥前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者加藥前后臨床療效的比較[n(%)]

2.2 患兒用藥前后藥物起效時間及病情緩解時間比較

患兒用藥后臨床癥狀緩解時間明顯較用藥前縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），用藥后患兒激素持續(xù)減量口服情況下，臨床癥狀緩解時間明顯較用藥前延長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者用藥前后起效時間及同等量激素口服情況下緩解時間（±s, h）

表2 患者用藥前后起效時間及同等量激素口服情況下緩解時間（±s, h）

時間 顯效時間 緩解持續(xù)時間用藥前 10.50±7.26 7.33±4.64用藥后 1.67±1.05 16.42±8.22 t 4.71 -4.23 P＜0.05 ＜0.05

2.3 患兒用藥后激素可以減到的最小劑量進行比較

患兒經(jīng)過RTX 治療后保持病情緩解，口服激素劑量可以達到的最小值，與用藥前進行比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者用藥前后尿蛋白陰性時口服激素達到的最小劑量（±s）

表3 患者用藥前后尿蛋白陰性時口服激素達到的最小劑量（±s）

時間 最小口服激素量（mg）用藥前 15.63±5.63用藥后 7.5±5.97 t 8.88 P＜0.05

2.4 患者用藥次數(shù)不同對患兒緩解時間的影響

根據(jù)患兒靜點RTX 次數(shù)的不同將患兒分為三組，對3 組患兒病情的持續(xù)緩解的時間進行對比。發(fā)現(xiàn)單位時間內(nèi)用藥次數(shù)多的患兒緩解時間明顯長于用藥次數(shù)少的患兒，采用方差分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者用藥次數(shù)不同對患兒緩解時間的影響（n）

單位時間內(nèi)用藥次數(shù)多的患兒病情緩解時間明顯長于用藥次數(shù)少的患兒。2 例患兒1 月內(nèi)治療4 次（即每周1 次治療），持續(xù)緩解48 個月，已停用激素+他克莫司膠囊36 個月。2 例1 個月內(nèi)治療2 次的患兒平均緩解時間在2 年左右，其余1 月內(nèi)用藥1 次的患兒平均患兒時間13 個月左右。

2.5 患兒用RTX 后不良反應發(fā)生情況

12 例患兒用RTX 出現(xiàn)2 例不良反應（17%），1 例主要表現(xiàn)為全身皮疹1 例，另1 例表現(xiàn)為腹部不適，對癥治療后緩解。

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是成人臨床常見的腎小球疾病，兒童的發(fā)病較少。近年研究發(fā)現(xiàn)兒童特發(fā)性膜性腎病有升高趨勢。臨床上多表現(xiàn)為腎炎性腎病的表現(xiàn)，除蛋白尿、高血脂、低蛋白血癥及輕重程度不一的浮腫外，患者還有血尿或高血壓的表現(xiàn)，經(jīng)腎活檢檢查后可以明確診斷。特發(fā)性膜性腎病屬于難治性腎病，單純口服激素治療，效果欠佳。腎活檢明確診斷后，可以給予免疫抑制藥物環(huán)磷酰胺靜點或口服他克莫司膠囊治療。往往部分病人治療效果欠佳。如不規(guī)律治療，患者多在20～30 年出現(xiàn)腎功能衰竭的表現(xiàn)。積極有效的治療對于減少蛋白尿，保護患者的腎臟功能十分重要。

近年來隨著對原發(fā)性膜性腎病的深入研究，了解原發(fā)性膜性腎病為自身免疫相關的疾病，與遺傳有很大的關系，越來越多的研究表明將RTX 運用到原發(fā)性腎病的治療效果顯著。

本研究通過對1 組確診膜性腎?、蛐突純?2 例，自身加用利妥單抗治療前后進行對比，發(fā)現(xiàn)加用RTX 治療后，患兒尿蛋白轉陰時間明顯縮短，患兒尿蛋白陰性持續(xù)時間也明顯延長，部分患兒激素及免疫抑制藥物可以停藥，或達到用藥前不能達到的小劑量。一年之內(nèi)復發(fā)的次數(shù)也明顯減少。且用藥后一年后出現(xiàn)病情復發(fā)的患兒，其臨床床癥狀尤其是浮腫程度明顯較用RTX 之前的浮腫程度輕，患兒血漿白蛋白下降程度也明顯較用藥之前復發(fā)時高，下降的時間也明顯較用藥前減慢，在用藥的12 例患兒中，沒有發(fā)生1 例嚴重副作用的病例，其中2 例發(fā)生皮疹的患兒對癥治療后，很快緩解。

RTX 是一種新型的抗腫瘤藥物，主要針對B 淋巴細胞CD19，特發(fā)性膜性腎病患兒經(jīng)治療后CD19往往下降至0～4 個/μL，而患兒的尿蛋白也明顯減少，轉陰。經(jīng)過6～48個月，復查發(fā)現(xiàn)，患兒CD19水平恢復至正?；蛏愿?，往往多數(shù)患兒出現(xiàn)病情的反復，再次經(jīng)RTX 治療后，患兒的尿蛋白仍可很快保持陰性水平。本研究發(fā)現(xiàn)，利妥單抗治療不同次數(shù)對于患兒的預后也有不同的影響，在本研究12 例患兒中，其中2 例患兒，1 次/周RTX 治療，連續(xù)用藥4 周，2 例患兒，1 次/ 周RTX 治療，連續(xù)用藥2 周，其他患兒均為靜點一次RTX 治療，3 組患兒的尿蛋白持續(xù)陰性的時間明顯不同，經(jīng)過4 次治療的患兒在隨訪期間未再出現(xiàn)復發(fā)，經(jīng)過2 次治療的患兒在隨訪期間，一般在2 年左右再次出現(xiàn)尿蛋白陽性，而經(jīng)過一次治療的患兒多在用藥6～18 個月再次出現(xiàn)尿蛋白。有國外研究結果顯示，采用單次治療可以緩解膜性腎病患者的蛋白尿，但也有文獻報道，低劑量的RXT 治療特發(fā)性膜性腎病效果欠佳。重復給藥可以降低RTX 的清除率，與本研究的結果相符合。

綜上所述，RTX 治療原發(fā)性膜性腎病，療效顯著，不良反應少，是治療原發(fā)性膜性腎病的有效藥物。在傳統(tǒng)藥物治療效果欠佳，或者腎活檢提示膜性腎病后，都可以采用RTX 來進行治療。