高毅 舒勁 盧雨蓓 劉順慶 馬國珍

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

門脈高壓性胃病（portal hypertension gastropathy，PHG）為肝硬化中晚期最重要的胃粘膜病變之一，同時(shí)也是肝硬化伴發(fā)急性上消化道出血的重要病因［1-2］。Curvelo 等［3］通過電子胃鏡及組織活檢發(fā)現(xiàn)，中末期肝硬化患者中PHG 的發(fā)病率可達(dá)93.4%。同時(shí)有研究表明，中草藥對PHG 的防治效果顯著［4-6］，但PHG 中醫(yī)證型與胃鏡檢查相關(guān)研究較少，因此，進(jìn)一步研究PHG中醫(yī)證候特點(diǎn)及胃粘膜病變特點(diǎn)對PHG 的防治有一定積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年1 月至2019 年12月住院及門診就診的PHG 患者180 例。平均年齡（51.6±11.5）歲，其中男性116 例，女性64 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（2）符合PHG 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，并已經(jīng)行胃鏡檢查確診者。（3）胃底及食管靜脈曲張程度判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2019 版《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識》［9］。（4）PHG 中醫(yī)分型判定標(biāo)準(zhǔn)參照2017 版《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［10］。（5）納入患者年齡18～75 歲。（6）均簽署知情同意書并能獨(dú)立回答并完成病例資料調(diào)查表填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合研究設(shè)計(jì)年齡段的患者。（2）既往有胸部或腹部手術(shù)病史者。（3）心肺功能不全、胸腔畸形或精神異常等屬于胃鏡禁忌證患者。（4）存在心、腦等嚴(yán)重疾病患者。（5）婦女哺乳期或孕婦及過敏體質(zhì)患者。（6）存在嚴(yán)重咽喉或呼吸道感染患者。（7）不能完全配合研究實(shí)施者。（8）3 月內(nèi)同時(shí)參與其他研究的受試者。

1.3 方法 （1）針對研究設(shè)計(jì)完善臨床病例資料調(diào)查表（包括患者一般信息、中醫(yī)四診資料、肝硬化病程、胃鏡下黏膜病變情況及胃與食管靜脈表現(xiàn)等）。（2）中醫(yī)四診資料采集（舌象觀察：早晨8∶00～9∶00 令患者在自然光線下放松伸舌，由兩位副高職稱及以上中醫(yī)師裁定，舌象判別中若意見存在不一致，則請第三名副高職稱以上中醫(yī)師裁定。脈象采集：早晨8∶00～9∶00，消除患者運(yùn)動、緊張心理等因素后囑患者徹底放松，由課題組安排的兩位及以上副高職稱醫(yī)師采集，存在爭議時(shí)由第三位中醫(yī)師裁定，并認(rèn)真記錄相關(guān)資料）。（3）病歷資料由研究醫(yī)師填寫，嚴(yán)格按照《病例資料調(diào)查表》將符合相關(guān)研究標(biāo)準(zhǔn)的PHG 患者資料采集填寫，同時(shí)，根據(jù)研究“中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)”判定患者的中醫(yī)分型。

1.4 質(zhì)量控制 對所有參與研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對病例納入、胃鏡下檢查、病例資料調(diào)查表填寫、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等均進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)對患者的知情權(quán)及患者研究過程中存在的問題、解答等均需嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，使患者理解并積極配合本次研究，以達(dá)到相關(guān)患者病情數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，應(yīng)設(shè)特有監(jiān)察員及質(zhì)控人員，定期對研究的進(jìn)展及相關(guān)數(shù)據(jù)、研究存在的問題進(jìn)行反饋及修正，以保證研究的進(jìn)度和質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型特點(diǎn)分析 本研究所納病例分濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、水濕內(nèi)阻及脾腎陽虛6 種證型；按所占比例依次為：濕熱蘊(yùn)結(jié)＞瘀血阻絡(luò)＞肝氣郁結(jié)＞脾腎陽虛＞水濕內(nèi)阻＞肝腎陰虛型。各證型所占比與性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同性別中醫(yī)證型分布（例）

2.2 中醫(yī)證型與胃黏膜改變特點(diǎn)分析 胃黏膜糜爛、出血、水腫及充血等均多見于濕熱蘊(yùn)結(jié)及瘀血阻絡(luò)，充血亦可見于水濕內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)。濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)PHG 發(fā)病率明顯高于其他證型，其中，PHG 輕度多見于濕熱蘊(yùn)結(jié)，與其他證型間有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 中醫(yī)證型與胃黏膜表現(xiàn)特點(diǎn)分析（例）

2.3 中醫(yī)證型與胃黏膜萎縮、潰瘍、EV 分布特點(diǎn) 胃黏膜萎縮及潰瘍多見于濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)，PHG 伴有EV 以輕、中度較多；濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁結(jié)及瘀血阻絡(luò)與其他證候相比，EV 發(fā)病率有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 中醫(yī)證型與胃黏膜萎縮、潰瘍、EV 分布

2.4 中醫(yī)證型與GV 分布特點(diǎn) 各證型與胃底靜脈曲張（GV）發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GV 多見于GOV1（1 型靜脈曲張）型、GOV2（2 型靜脈曲張）型，GOV1 型以瘀血阻絡(luò)多見（10.0%），IGV1 型少見于PHG 患者。見表4。

表4 中醫(yī)證型與GV 分布［例（%）］

3 討論

PHG 多見于肝硬化中末期，為一種較為特殊的胃黏膜病變，其病因及病機(jī)有待于進(jìn)一步醫(yī)學(xué)研究及探索，目前研究證實(shí)［11-13］，隨著肝硬化病程進(jìn)一步發(fā)展，門靜脈壓力會伴隨其增高，胃腸道微小靜脈回流壓力逐漸增高，造成胃腸粘膜及微毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致血管滲透性增高，出現(xiàn)胃粘膜水腫及出血等表現(xiàn)。同時(shí)門靜脈壓力增高會導(dǎo)致胃腸動脈血管短路，造成組織缺血缺氧，對外環(huán)境防御能力降低，進(jìn)而造成胃粘膜損失成進(jìn)行性加重。目前PHG 鏡下表現(xiàn)主要分輕度與重度。輕度包括胃黏膜的紅色點(diǎn)狀小病灶或出現(xiàn)“猩紅熱”疹、條狀褶皺表面的淺紅色斑點(diǎn)以及“蛇皮”或鑲嵌樣表現(xiàn)，重度則表現(xiàn)為櫻桃紅斑點(diǎn)或彌漫性胃粘膜出血表現(xiàn)。

《素問》曾曰：“邪之所湊，其氣必虛”。后世陳無擇對《黃帝內(nèi)經(jīng)》深入研究后提出“醫(yī)事之要，無出三因；辨因之初，無逾脈息”，并將病因分為內(nèi)因、外因及不內(nèi)外因三種，PHG 發(fā)病亦不例外?；诖?，中醫(yī)認(rèn)為其最為常見的病因?yàn)椋呵橹静粫常螝庥艚Y(jié)，橫逆犯胃；飲食不節(jié)，中焦受損，氣血津液輸布失調(diào)；外傷于毒蟲及疫毒，臟腑受損，脾開竅于口，故首先損傷中焦；素體本虛，臟腑精氣不充，故易成痰成濕成瘀，脾化物生血受阻，肝藏血亦受損，以致肝脾皆損，而最終形成PHG。正如《圣濟(jì)總錄》所言：“凡使血?dú)獬翜鵀椴≌?，治須漸磨潰削，使血?dú)饬魍?，則病可愈矣”。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PHG 的認(rèn)識可將其病機(jī)特點(diǎn)，對PHG 的防治始終以《金匱要略》所言為重，即：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。”目前PHG 中醫(yī)證候劃分不明確，目前所涉醫(yī)學(xué)研究均沿用肝硬化證候，即：瘀血阻絡(luò)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾腎陽虛、肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、肝腎陰虛。此外，PHG 具體中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查方面研究較為稀缺，至于本研究所涉舌、脈等相關(guān)內(nèi)容研究則更為少有。研究發(fā)現(xiàn)，PHG 證型以濕熱蘊(yùn)結(jié)多見，伴有瘀血阻絡(luò)及肝氣郁結(jié)次之，此可作為診療PHG 的主要方向，即：清熱利濕、活血化瘀、兼以疏肝理氣，肝、脾、腎同調(diào)。此外，在研究胃粘膜病變與PHG證候分布特點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)，胃粘膜糜爛、充血、水腫及出血點(diǎn)多分布與濕熱蘊(yùn)結(jié)及瘀血阻絡(luò)患者中，瘀血、痰濕是胃粘膜病變的主要病因，同時(shí)也是PHG 發(fā)展過程中的主要病理產(chǎn)物。研究證實(shí)，肝氣郁結(jié)是PHG 發(fā)病的重要因素，故治療中需始終皆以疏肝氣，正如李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》言：學(xué)者，肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留于脅下，蓋肝主血故也……既敗血凝泣，逆其屬入于肝也。由此可見，所有“瘀毒”皆與肝有關(guān)，肝臟受損則血絡(luò)不調(diào)，PHG 也不無例外。

本研究同時(shí)證實(shí)，濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻絡(luò)是PHG 伴發(fā)GV、EV 及黏膜萎縮、潰瘍的主要病機(jī)，同時(shí)證實(shí)PHG 中EV 輕度多見，GOV1 型及GOV2 型較為多見，故臨床診療中需注意出血的防治［14-15］。

綜上所述，雖本研究取得部分成果，但因其目前眾多研究均不足，可結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)一步探討及分析其中機(jī)理，其中，關(guān)于肝臟硬度具體變化層次與門靜脈壓力升高、PHG 形成的動態(tài)機(jī)制有待進(jìn)一步研究，可作為傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于PHG 進(jìn)一步整合研究的方向。