董坤，朱豐霞通信作者)

(中國人民解放軍第960 醫(yī)院泰安院區(qū)，山東 泰安 271000)

0 引言

靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)是指醫(yī)療機構中有依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境，按照靜脈用藥調(diào)配的要求，在藥學部門的統(tǒng)一管理下，由受過培訓的藥學和(或)護理技術人員，嚴格按照操作規(guī)程，進行包括腸外營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質的成品輸液和藥學服務的功能部門[1]。我院靜脈藥物配制中心(PIVAS)于2015年1 月試運行，有藥師和護士組成，服務于14 個臨床科室，在運行過程中，我們不斷探索改進工作方式，積極與臨床科室協(xié)調(diào)，了解臨床用藥特點，并結合自身條件，逐步建立了適合我院的PIVAS 工作運行模式。經(jīng)過6 年多的運行，目前配置工作逐步開展。本研究對我院靜脈配置中心2019 年1 月～12月發(fā)生的差錯事故的相關資料進行回顧性分析，總結了產(chǎn)錯事故的原因并制定了相應的防范措施，報告如下。

1 資料與方法

我院靜脈配置中心工作流程：臨床醫(yī)師開具靜脈輸液治療處方或用藥醫(yī)囑→用藥醫(yī)囑信息傳遞→藥師審核→打印標簽→貼簽擺藥→核對→混合調(diào)配→輸液成品核對→輸液成品包裝→分病區(qū)放置于密閉容器中、加鎖或封條→由工人送至病區(qū)→病區(qū)藥療護士開鎖(或開封)核對簽收→給患者用藥前護士應當再次與病歷用藥醫(yī)囑核對→給患者靜脈輸注用藥。資料來源于我院2019 年1 月至2019 年12 月住院患者長期靜脈用藥醫(yī)囑，依據(jù)《中國藥典》、《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等有關資料，對靜脈藥物配置的長期醫(yī)囑進行審核、統(tǒng)計和分析。

2 統(tǒng)計結果

我院靜脈配制中心自2019 年1 月至2019 年12 月共調(diào)配251291 組，其中配置靜脈用藥153313 組，打包49537 組，成品36083 組，退藥12358 組，共調(diào)配8 個批次。經(jīng)統(tǒng)計，在此期間共出現(xiàn)差錯19 組，其中未調(diào)配的差錯(內(nèi)差)15 組，已調(diào)配未發(fā)出(內(nèi)差)的2 組，由病區(qū)發(fā)現(xiàn)(外差)的2 組；審方共36661 組，發(fā)現(xiàn)其中不合理醫(yī)囑1033 組，占總審方數(shù)的2.8%。

3 討論分析

與靜脈調(diào)配中心工作有關的、因錯誤調(diào)配藥品而造成的藥物使用差錯可分為外差和內(nèi)差。內(nèi)差是指將調(diào)配錯誤攔截在靜脈調(diào)配中心內(nèi)的差錯，反之為外差。從統(tǒng)計結果來看，發(fā)現(xiàn)常見的差錯種類有審方失誤、排藥貼標簽失誤、配置失誤、查找退藥失誤、打包失誤。

3.1 審方失誤

審方失誤的主要原因是我院靜脈配置中心成立時間短，多為剛參加工作的年輕藥師，專業(yè)知識缺乏、藥物知識更新不及時，責任心不強等未能及時審核出不合理醫(yī)囑，出現(xiàn)的常見錯誤：溶媒選擇使用不當、給藥途徑選錯、存在藥物配伍禁忌[2]、藥物用量容易混淆等，如0.9%氯化鈉注射液100mL 溶媒錯誤選用50mL 0.9%氯化鈉注射液2 袋；馬來酸桂哌齊特4mg，單位應該為4mL。審方不嚴格，打印出不合理處方標簽，排藥時往往能發(fā)現(xiàn)類似問題，及時聯(lián)系臨床科室停醫(yī)囑。

3.2 排藥貼標簽失誤

排藥貼標簽失誤主要是藥品規(guī)格及包裝相似的貼錯。相同毫升數(shù)的貼錯，如10% 葡萄糖注射液500mL 貼成5% 葡萄糖注射液500mL；包裝相似的貼錯，如0.9%氯化鈉注射液100mL 貼成0.9%氯化鈉注射液250mL 等，大多數(shù)在排藥或配置過程中，工作人員發(fā)現(xiàn)錯誤及時改正，個別送至臨床科室護士發(fā)現(xiàn)，未引發(fā)1 例患者用藥差錯。

3.3 配置失誤

工作人員要在規(guī)定的時間內(nèi)完成一定數(shù)量的靜脈用藥配置，需要注意力高度集中，而往往有時在操作過程中查對制度遵循不嚴，工作重復性大，追求速度等原因，沒有嚴格“四查十對”[3]，出現(xiàn)特殊劑量時未注意查看，如葡糖糖氯化鈉注射液500mL 加10% 氯化鉀注射液15mL，將20mL10% 氯化鉀注射液加入葡萄糖氯化鈉注射液中。同類藥品不同規(guī)格或不同藥品相同規(guī)格排錯后，配置時未認真查對導致配錯，不同的藥品規(guī)格相同配置錯誤，藥物錯加、漏加、重復加藥[3]等都會給臨床用藥造成重大安全隱患。

3.4 查找退藥失誤

少數(shù)藥品因病區(qū)要求自行調(diào)配，調(diào)配中心會將藥品和液體打包進行配送，如果病區(qū)過后因特殊原因沒有調(diào)配，就可能會出現(xiàn)藥房退藥的情況，查找退藥失誤主要原因是查對不仔細，查找藥品時藥物批次錯誤，02 批的藥品退藥時拿成01 批的藥品，往往給配藥的工作人員造成不必要的麻煩。

3.5 打包失誤

一些藥品為成品藥不需要配置，一些藥品科室原因要求自行配置，這些都需要打包配送，由于科室多，打包數(shù)量多，打包出現(xiàn)錯誤主要原因是復核時查對不仔細、配送科室混淆，導致送達臨床科室的數(shù)量不一致，科室不符，例如：心血管內(nèi)科一區(qū)打包藥品錯送至心血管內(nèi)科二區(qū)，臨床科室護士往往能核對出，但給臨床護士工作帶來不必要的麻煩。

4 防范措施

4.1 審方

審方藥師要加強業(yè)務學習，提升義務素養(yǎng)，每日交班后學習一例臨床常用藥品說明書，熟悉藥品的溶媒選擇、用量、配置方法、藥物相互作用等，注意收集藥品及臨床使用資料，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時與臨床科室聯(lián)系，建議完善與臨床科室的溝通，最好直接聯(lián)系臨床醫(yī)師。

4.2 排藥貼簽核對

貼簽時應注意處方的合理性，如發(fā)現(xiàn)處方錯誤、配伍禁忌、不合理用藥、用藥劑量與數(shù)量不一致等差錯應立即與處方審核藥師聯(lián)系，正確無誤后方可貼簽。對每位患者的醫(yī)囑按標簽所對藥品名稱、劑型、規(guī)格和數(shù)量逐一進行擺藥，配液時非整包裝用量的藥品應當予以標注，擺好的藥品按批次、病區(qū)的不同分別放置，擺藥完畢后，由另一人按流程進行核對。

4.3 配置

禁止配藥過程中聊天、開小差[4]。采用一輔一配、一藥一護的配置模式，護士配藥，藥師核對，配制人員在進行混合調(diào)配前及調(diào)配中均應對批次、液體名稱、藥名、規(guī)格、劑量、效期等內(nèi)容進行核對，核對無誤將配好的藥品及時簽字，與未配置的藥品區(qū)分，以免重復配置。

4.4 退藥

病區(qū)退藥由調(diào)配中心當班負責審方人員受理，通知臨床各個科室超過規(guī)定時間不能停藥，藥師在規(guī)定的時間早上配置藥品前、下午提取住院醫(yī)囑前、下午下班前集中退藥，退藥時要嚴格核對姓名、科室、批次、藥品，采取一人退藥一人核對，雙人復核原則。

4.5 打包

未配置液體打包時，兩人一組，一人根據(jù)打包匯總單念藥品名稱，一人拿藥，雙人核對待液體數(shù)量和藥品數(shù)量與匯總單相符后方可出科；已配置液體打包時，工作人員要認真核對有無未配置液體，出倉人員應對成品輸液液體名稱、溶液顏色等進行核對，經(jīng)核對合格的成品輸液，按照標簽醫(yī)囑信息，根據(jù)科室分類，用適宜的塑料袋包裝，按病區(qū)分別整齊放置于有病區(qū)標記的密閉容器內(nèi)，送藥時間及數(shù)量記錄于送藥登記本。在危害藥品的外包裝上要有醒目的標記。

另外發(fā)生差錯應“主動上報，自我糾正”，不能因為任何個人原因將錯誤配置的藥品送到病房。通過點賬或病房護士發(fā)現(xiàn)外差應積極主動與病房聯(lián)系，病人未用則將輸液拿回，責任到人；如果病人已使用，則密切關注病人情況，與醫(yī)生商討治療措施和下一步治療計劃，事后查找原因。發(fā)生差錯重要的不是去追究“誰”出的差錯，而是為什么會出差錯，分析引起差錯的主要原因，整理記錄，定期總結經(jīng)驗教訓并培訓[5]。

5 結語

PIVAS 集中調(diào)配住院病人的靜脈用藥，是在藥、護人員密切配合下完成的。這項工作保證了臨床用藥的安全、有效、合理和經(jīng)濟；也有效地防護職業(yè)暴露，保護了操作人員的身體健康。全體工作者應樹立以患者為中心，以質量為核心的服務意識，加強責任心，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，不斷改進工作流程，培養(yǎng)認真仔細的工作態(tài)度，減少差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為臨床提供優(yōu)質的靜脈用藥。