劉偉豪，張培影通信作者)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院，江蘇 南京 221000)

0 引言

張培影教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)近40 年，擅長用中西醫(yī)結(jié)合手段治療心力衰竭、冠心病、心肌炎等心血管病，現(xiàn)將臨床中張師所遇1 例心包積液患者病例診治及用藥經(jīng)驗(yàn)做一報(bào)道，以供臨床醫(yī)師參考。

1 典型醫(yī)案

張某，女，38 歲，2018 年11 月19 日因胸痛1 月來院就診，訴一月來無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等，伴心慌時(shí)作，情緒。易緊張，頭暈頭痛，干咳無痰，無雙下肢水腫，無其他明顯不適。舌紫暗，苔少，脈數(shù)。飲食睡眠尚可，二便調(diào)。血壓：152/89mmHg,HR：86 次/ 分，ECG示：1.竇性心律不齊2.st 段改變。胸部CT 示：1.細(xì)支氣管炎2.肝右葉小囊腫，心臟超聲示：心包積液?；颊呒韧兄夤苎撞∈?，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)史，輸血史。中醫(yī)診斷：支飲(水飲內(nèi)停)，西醫(yī)診斷：1.心包積液2.支氣管炎3.高血壓病。處方：炙麻黃10g，杏仁10g，射干10g，葶藶子30g(包煎)，細(xì)辛5g，金蕎麥30g，生石膏30g，蒲公英20g，桑白皮30g，丹參30g，九香蟲10g，炙甘草6g，葛根30g，焦山楂15g，生黃芪20g，陳皮15g。囑暢情志，避風(fēng)寒，低鹽飲食，避免勞累過度。西藥予麝香通心滴丸及琥珀酸美托洛爾治療。

2018 年11 月28 日二診，訴頭暈，干嘔，食欲不振，噯氣。處方：葶藶子30g(包煎)，桑白皮30g，大棗10g，椒目10g，生黃芪20g，茯苓30g，桂枝10g，法半夏12g，陳皮15g，冬瓜皮30g，澤漆15g，杏仁10g，射干10g，砂仁6g(后下)，木香6g，焦山楂15g，共14 付，水煎服，每日分兩次溫服。西藥治療同前。2018 年12 月12 日三診，患者規(guī)律服藥后仍有胸悶憋喘，偶有頭暈心慌，干咳時(shí)作，飲食少，夜間腹脹，睡眠差二便正常。血壓：137/81mmHg,HR：65 次/分。處方：原方加蜂房15g，共14 付，水煎服，每日分兩次溫服。西藥加予強(qiáng)力定眩片。2018 年12 月26 日四診，患者活動(dòng)后氣喘心慌，稍頭暈，飲食尚可，睡眠欠佳。二便調(diào)。處方：原方加白茅根30g，共14 付，水煎服，每日分兩次溫服。西藥治療同前。2019 年1月9 日五診，患者仍有活動(dòng)后氣喘，心慌，胸痛，飲食睡眠可，小便調(diào)，大便干結(jié)。血壓：125/91mmHg，兩肺無明顯干濕啰音。心臟彩超示：心包積液。處方：原方加仙鶴草30g，共14 付，水煎服，每日分兩次溫服，西藥同前。2019 年1 月23 日六診，患者服藥后癥狀較前減輕，仍有咳嗽，胸痛減輕，飲食睡眠可，二便調(diào)。處方：原方，21 付，水煎服，每日分兩次溫服。2019年2 月18 日七診，患者癥狀改善，但偶有憋喘不適，伴胸痛，飲食可，睡眠欠佳，大便干燥。處方：原方21 付。水煎服，每日分兩次溫服。

2019 年3 月13 日八診，患者現(xiàn)感夜間膽怯，畏聲，偶感心前區(qū)不適，飲食睡眠可，二便調(diào)。血壓：131/83mmHg。兩肺無明顯濕羅音。處方：椒目15g，全瓜蔞20g，葶藶子30g(包煎)，桑白皮30g，大棗10g，冬瓜皮30g，白茅根30g，茯苓30g，桂枝10g，炒白術(shù)15g，黃精20g，澤漆15g，射干10g，炙麻黃3g，杏仁10g，陳皮15g，五爪龍30g，地龍10g，仙鶴草30g，焦山楂15g。共21 付，水煎服，每日分兩次溫服。

2019 年4 月3 日九診，患者規(guī)律服藥，現(xiàn)偶干咳，夜間易驚，余無特殊不適，飲食睡眠可。復(fù)查心臟彩超示：未見明顯異常。處方：原方加龍骨30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)。共14付，水煎服，每日分兩次溫服。半月后電話隨訪，諸癥皆除，未訴明顯不適。

按語：患者為中年女性，肺氣宣發(fā)肅降失常，致水液輸布和排泄障礙，水液停聚心胸而形成心包積液，水液郁而化熱成瘀，阻塞血運(yùn)，故患者發(fā)作為胸痛。故初診方選麻杏石甘湯辛涼宣肺，清熱平喘，加用射干、蒲公英、金蕎麥、生石膏增強(qiáng)瀉熱之效，桑白皮、葶藶子泄肺利水，加用黃芪陳皮共奏補(bǔ)氣行氣利水之功。丹參、九香蟲、葛根、細(xì)辛共行活血化瘀，通經(jīng)止痛之能。二診熱象已除，主證在于水飲停聚。方選葶藶大棗瀉肺湯合用椒目瓜蔞湯加減，加用溫陽行氣利水之品，共行溫陽化飲，行氣利水之功。后續(xù)緩行溫陽行氣利水之法，最終水飲退散，諸癥皆除。

2 討論

張師辨病思維與鄧鐵濤教授“五診十綱”的診治思路相同，鄧?yán)咸岢觯褐嗅t(yī)不應(yīng)排斥西醫(yī)，要利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，從而豐富中醫(yī)的臨床辨病辨證內(nèi)容。在中醫(yī)四診基礎(chǔ)上，加入查，即體格檢查和理化檢查。在八綱辨證的基礎(chǔ)上加入已病和未病，即區(qū)分是器質(zhì)性還是功能性病變，以便進(jìn)行中醫(yī)的個(gè)體化治療[1]。心包積液是指由于感染( 如結(jié)核性，化膿性) 和非感染( 如風(fēng)濕性、尿毒癥性) 引起的心包腔內(nèi)液體積聚，具有心悸、胸悶、呼吸困難、腹水等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重可發(fā)展成心包填塞甚至猝死的結(jié)局。結(jié)合五診，可通過X線或心臟超聲對(duì)其快速診斷?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其命名有不同的見解，有“心水”、“支飲”、“伏飲”、“鼓脹”“胸痹”“心痛”“心悸”等?！靶乃陛^為符合改變的病理本質(zhì)。病名首見于《金匱要略》，曰“水停心下，甚者則悸，微者短氣，惡水不欲飲。心水者，其身重而少氣，不得臥”[2]。對(duì)于其辯證論治，張師認(rèn)為其是正氣不足，水飲內(nèi)停的本虛標(biāo)實(shí)之證?！凹眲t治其標(biāo)”，急性期以清熱解毒，活血化瘀等法治其邪，兼以行氣利水?！熬弰t治其本”，慢性期本病多有氣虛、陰虛、陽虛等情況。對(duì)于氣虛伴有陽虛的患者，治以溫陽化飲、行氣利水，加用補(bǔ)氣之藥如黃芪、爪龍等。陽損及陰的患者，仍以溫陽利水為基本治則，加用養(yǎng)陰之品白芍等以防陰陽失衡。張老師教導(dǎo)我們?cè)谂R床上要靈活辯證，不可拘泥于單一思路，可靈活辯證，根據(jù)病人的具體情況辯證施治，才能夠更好的治療患者。